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Eine Protonenbestrahlung wegen Brustkrebs darf nicht auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung durchgeführt werden. Eine derartige Therapie von Mammakarzinomen mit Protonen an Stelle der bislang üblichen Bestrahlung mit Photonen (Röntgenstrahlen) ist nur im Rahmen klinischer Studien möglich, in denen Wirksamkeit und Nebenwirkungen genauer erforscht werden (BSG – Urt. vom 06.05.09 - B 6 A 1/08 R -).

Das Bundessozialgericht gab damit einer Klage des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) gegen eine Beanstandung durch das Bundesministerium für Gesundheit in letzter Instanz recht.

Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschussist es, Behandlungsmethoden daraufhin zu überprüfen, ob sie für eine wirtschaftliche Versorgung der gesetzlich Krankenversicherten nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse erforderlich sind. Kommt der GBA zu einem ablehnenden Urtei, so erlässt er eine entsprechende Richtlinie, nach deren Wirksamwerden die Methode nicht mehr zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden darf. Der GBA hat seine Entscheidung allerdings zunächst dem Bundesministerium für Gesundheit (BMG) als Aufsichtsbehörde vorzulegen.

Der GBA hatte die Behandlung von Brustkrebs mit Protonenbestrahlung als nicht wirksam angesehen. Dies hatte das BMG beanstandet.

Das Bundessozialgericht entschied, dass die Beanstandung der Ablehnung der Protonenbestrahlung zu Unrecht erfolgte. Die Richtlinie des GBA kann daher jetzt in Kraft treten kann; entsprechende Therapien sind dann nicht mehr von den Krankenkassen zu bezahlen, sondern nur noch im Rahmen klinischer Studien möglich. Andere Protonentherapien bei anderen Krebsarten bleiben von der Entscheidung des BSG unberührt und sind weiterhin Kassenleistung.

Das BSG konnte Rechtsfehler des GBA bei dessen Entscheidung zum Ausschluss der Protonentherapie bei Brustkrebs nicht feststellen. Die Einschätzung, dass die Wirksamkeit dieser Therapieform im Falle von Mammakarzinomen noch nicht ausreichend gesichert sei, hält sich im Rahmen der dem GBA zukommenden Gestaltungsfreiheit beim Erlass von Richtlinien. Dieser durfte seine Entscheidung über die Eignung und die Wirtschaftlichkeit von Behandlungsmethoden in der stationären Versorgung (Krankenhaus) versorgungsbereichsübergreifend nach denselben Kriterien treffen, wie sie auch für die ambulante vertragsärztliche Versorgung maßgeblich sind.

Den Vorwurf, der GBA habe vor seiner Entscheidung den relevanten Sachverhalt nicht ausreichend ermittelt und insbesondere die geringere Strahlenbelastung der Protonentherapie nicht berücksichtigt, hat das Gericht nicht für durchgreifend erachtet. Auch eine Aussetzung der Beschlussfassung über die Protonentherapie bei Brustkrebs angesichts noch unsicherer Datenlage kam nach den hier maßgeblichen Verfahrensvorschriften nicht in Frage.

Zu der ebenfalls bedeutsamen Frage, ob das BMG bei Überprüfung der Richtlinienbeschlüsse des GBA auf eine Rechtsaufsicht beschränkt ist oder weitergehende Befugnisse hat (Fachaufsicht), entschied das BSG, dass dem BMG nur eine Rechtskontrolle dieser Beschlüsse zusteht. Dies lässt sich zwar dem Wortlaut des § 94 SGB V nicht eindeutig entnehmen, ergibt sich aber deutlich aus dem traditionellen System des Aufsichtsrechts in der Sozialversicherung und vor allem aus der Rolle und Funktion des GBA bei der Bestimmung des Leistungsumfangs der gesetzlichen Krankenversicherung in rechtsverbindlichen Richtlinien. Der Vorsitzende des 6. Senats, Prof. Dr. Ulrich Wenner, führte dazu aus: "Könnte das BMG mit Hilfe seiner Aufsichtsbefugnisse den Inhalt der Richtlinien des GBA selbst in allen Einzelheiten festlegen und damit die Gestaltungsfreiheit des GBA aushöhlen, würde dies zwangsläufig die Frage nach der verfassungsrechtlichen Zulässigkeit des Erlasses untergesetzlicher Vorschriften durch ein Ministerium abweichend von den Vorgaben in Artikel 80 Grundgesetz erneut aufwerfen."

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