Wer einmal in der gesetzlichen Krankenkasse versichert war und keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall hat, wird nach § 5 Absatz 1 Nr. 13 SGB V vollständig und lückenlos dem gesetzlichen Versicherungssystem zugeordnet, dem er vor der fehlenden Absicherung im Krankheitsfall zuletzt angehört hat. Also muss die Krankenkasse, bei der der Patient zuletzt versichert war, die entstandenen Kosten der Krankenhausbehandlung erstatten (SG Aachen, Urteil vom 09.12.2009 - S 20 SO 95/08 -).
Der Fall:
Der zwischenzeitlich verstorbene Patient war mehrfach stationär im Krankenhaus behandelt worden. Um die Pflicht zur Übernahme dieser Kosten stritten Krankenhaus, Krankenkasse und Sozialhilfeträger.
Der Patient war im Jahr 1958 für ca. drei Monate gesetzlich krankenpflichtversichert gewesen. Ob er darüber hinaus zu einem späteren Zeitpunkt gesetzlich oder privat krankenversichert war, ließ sich mehr klären. Von Ende 2005 bis Mitte 2007 war er inhaftiert. Kurz nach Haftentlassung erhielt er laufende Sozialhilfeleistungen. Rund anderthalb Monate später wurde er mehrfach als Notfall im Krankenhaus behandelt, wodurch die streitgegenständlichen Behandlungskosten entstanden waren. Diese Behandlungskosten verlangte das Universitätsklinikum nun vom Sozialhilfeträger. Dieser lehnte die Zahlung mit dem Argument ab, der Patient sei in der Bürgerversicherung krankenpflichtversichert gewesen, weswegen die zuständige Krankenkasse zu zahlen habe.
Die Entscheidung:
Die Krankenkasse wurde vom Gericht zur Erstattung der Behandlungskosten an das Krankenhaus verurteilt.
Aus Sicht des SG Aachen war entscheidend, dass der Kläger zuletzt im Jahr 1958 gesetzlich krankenversichert war. Damit fiel er in die Bürgerversicherung nach § 5 Absatz 1 Nr. 13 SGB V. Die Tatsache, dass sich nicht mehr aufklären ließ, ob für den Patienten danach eine andere - gesetzliche oder private - Krankenversicherung bestanden hat, geht nach Ansicht des Sozialgerichts zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung.
Zwar kann der Bezug von laufenden Sozialhilfeleistungen eine Mitgliedschaft in der Bürgerversicherung ausschließen. Dies ist aber dann nicht der Fall, wenn die Pflichtmitgliedschaft in der GKV bereits anderthalb Monate zuvor begonnen hat, wie im Fall des später verstorbenen Patienten. Dessen Mitgliedschaft habe unmittelbar im Anschluss an die Haftentlassung begonnen, da er zu dieser Zeit keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall hatte. Das Gericht weist darauf hin, dass die allgemeine Versicherungspflicht nicht etwa beantragt werden müsse, denn sie beginne unmittelbar kraft Gesetzes mit Vorliegen der gesetzlichen Voraussetzungen. Für die Durchführung der Krankenversicherung des Patienten war die zum Verfahren beigeladene Krankenkasse zuständig, bei der er zuletzt 1958 für kurze Zeit gesetzlich krankenversichert war.