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Ein Vertragsarzt verliert seinen Honoraranspruch gegen die Krankenkasse, wenn er den Patienten nicht darüber aufklärt, auf welcher Grundlage er Leistungen abrechnet, d.h. ob es sich um eine direkte Kassenleistung oder um eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V handelt (LSG Saarland, Urteil v. 22.06.2011 - L 2 KR 1/11 -).

Der Fall:

Eine Patienten ließ sich ambulant von einem Vertragsarzt behandeln. Gegenüber der Patientin wurde seitens des Vertragsarztes behauptet, sie müsse für die ambulante Behandlung in Vorleistung treten, könne jedoch später ohne weiteres Kostenerstattung gegenüber ihrer Krankenkasse verlangen. Nach der Behandlung lehnte die Krankenkasse aber die Kostenübernahme ab unter Hinweis darauf, dass die Anforderungen des § 13 Abs. 3 SGB V (Kostenerstattung) nicht erfüllt seien. Die Patientin klagte gegen die Krankenkasse auf Zahlung der Behandlungskosten.

Die Entscheidung:

Das LSG lehnte die Kostenerstattungspflicht der Krankenkasse ab. Die Voraussetzungen nach § 13 Abs. 3 SGB V sind nach Ansicht des Gerichts bereits dann nicht erfüllt, wenn der Honoraranspruch des Vertragsarztes nicht wirksam begründet wurde. Dies sei hier der Fall gewesen. Denn der Vertragsarzt verletzte seine wirtschaftliche Aufklärungspflicht, wenn er gegenüber dem Patienten vor Beginn der Behandlung nicht klar stelle, auf welcher Grundlage die Behandlung erfolgt. Das Gericht stellt dazu klar, dass der Vertragsarzt nur auf zwei Wegen zu einem Entgeltanspruch kommen kann: Entweder kann er den Kassenpatienten im Rahmen der Sach- und Dienstleistungserbringung nach § 2 Abs. 2 SGB V behandeln - mit der Folge des Vergütungsanspruch nach §§ 85 ff SGB V - oder er kann eine zusätzliche private Entgeltabrede mit dem Patienten treffen bei Leistungen, die nicht zum Spektrum der gesetzlichen Krankenversicherung gehören. Diese Entgeltabrede muss dem Patienten aber unmissverständlich deutlich machen, dass eine Kostenerstattung durch die Krankenkasse grundsätzlich nicht in Betracht kommt. Wenn - wie im vorliegenden Fall - der Arzt dies nicht tut, er auch keinen Honoraranspruch gegen die Krankenversicherung.

Anmerkung:

Das Urteil verschärft die ohnehin hohen Aufklärungspflichten des Arztes in Fragen der Kosten der ärztlichen Behandlung. Der Arzt muss nun fürchten, dass die Kassenpatientin, die die Kosten selbst bezahlen muss, ihn auf Schadensersatz in Anspruch nimmt, so dass der Arzt im Ergebnis auf seinen Behandlungskosten sitzen bleibt. Dem Arzt ist anzuraten, die Patienten mittels vorgefertigten Formularen vor Beginn der Behandlung über die Kosten aufzuklären.

Gerne erstellt die Kanzlei Ihnen die entsprechenden Formulare und berät Sie bei der Anwendung.
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