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Der Klägerin, einer in Hamburg im Bezirk P. zugelassenen Hausärztin und Fachärztin für Allgemeinmedizin, wurde wegen diverser Fehlverhalten die Zulassung entzogen, was das LSG Hamburg bestätigte (Landessozialgericht Hamburg, Urteil vom 07.10.2015 - L 5 KA 20/13).

Der Fall:

Ihr wurde zur Begründung vorgeworfen, dass sie in fünf Fällen rechtskräftig wegen Betruges verurteilt wurde. Sie habe einen weiteren Betrug begangen, indem sie in Darlehen aufgenommen habe in dem Wissen, dass sie dieses Darlehen nicht fristgemäß zurückzahlen kann. 

Ihr wurde weiter vorgeworfen, dass ihre Praxis seit dem 17. Juli 2008 nicht mehr existiere und die Klägerin somit ab diesem Zeitpunkt keine vertragsärztliche Tätigkeit mehr ausübe. Die von der Klägerin geschilderte Zusammenarbeit mit Heilpraktikern und Physiotherapeuten sei aus berufsrechtlichen Gründen untersagt. Weiterhin habe es bis zu einem Hinweis seitens der Beigeladenen zu 7 kein ordnungsgemäßes Praxisschild gegeben, so dass die Vertragsarztpraxis nach außen hin nicht als solche erkennbar gewesen sei.

Hintergrund dessen war folgende Situation:

Am 14. März 2008 schlossen die Klägerin und Frau N. einen Mietvertrag über die Räumlichkeiten im Obergeschoss des Anwesens (im Bezirk) M. zum Zweck des Betriebes einer Arztpraxis. Als Mietbeginn wurde der 1. April 2008 vereinbart. Am 7. Mai 2008 schlossen die Klägerin, firmierend unter der Praxisanschrift M., und Frau W. einen Arbeitsvertrag mit Wirkung zum 1. Mai 2008. Am 26. Juni 2008 schlossen die Klägerin, firmierend unter der Praxisanschrift M., und Frau P. einen Ausbildungsvertrag mit Wirkung zum 1. Juli 2008.

Mit Fax vom 8. Juli 2008 teilte die Klägerin der Beigeladenen zu 7 (KV) mit, sie sei am 1. Juli 2008 von P. in den M., 22399 Hamburg "umgezogen" und bat darum, den Eingang des Schreibens zu bestätigen. Die Beigeladene zu 7 leitete dieses Schreiben an den Zulassungsausschuss weiter, der seinerseits am 16. Juli 2008 beschloss, dem Antrag der Klägerin auf Verlegung des Vertragsarztsitzes mit Wirkung ab dem 17. Juli 2008 stattzugeben. Mit Schreiben vom 9. September 2008 äußerte der damalige Verfahrensbevollmächtigte der Klägerin gegenüber der Beigeladenen zu 7, die Praxisverlegung habe jedenfalls noch nicht im Quartal I/2008 stattgefunden.

Am 6. August 2008 nahm die Beigeladenen zu 7 eine Ortsbegehung vor und stellte fest, dass an der Außenseite des Gebäudes kein Hinweis auf die Praxis der Klägerin angebracht war. Am 31. Oktober 2008 wurde am Gebäudeeingang folgende Beschilderung vorgefunden: Unter der Überschrift "T." fand sich in Fettdruck die Angabe: "E. & Partner". Darunter waren aufgelistet: "Fußreflexzonenassage", "Ganzheitliche Schmerztherapie", "Akupunktur" und "Gewichtsregulierung". Es folgte eine Art Einschub auf einem weniger breiten Schild, der "Dr. med. V., Ärztin für Allgemeinmedizin" lautete. Anschließend teilte das Schild in üblicher Breite wiederum die Sprechzeiten und die Telefonnummer mit. Im Treppenhaus befand sich ein Schild, dass den Weg zum "T., E. & Partner" wies. Dieselbe Aufschrift wie im Treppenhaus befand sich auch auf einem Schild am Praxiseingang.

Weiter wurde ihr vorgeworfen, gar nicht hinreichend hausärztlich tätig gewesen zu sein. Sie habe die hausärztliche Zulassung überwiegend dazu genutzt, Privatpatienten zu behandlen.

Die Entscheidung:

Das LSG Hamburg bestätigte die Entziehung der Zulassung. Dazu führt das Gericht aus:

Im Fall der Klägerin waren jedenfalls die Entziehungsgründe des Wegfalls einer Zulassungsvoraussetzung sowie einer gröblichen Verletzung vertragsärztlicher Pflichten erfüllt.

a) Die Zulassungsvoraussetzung der Eignung (§ 21 Ärzte-ZV) war angesichts der Begehung von Straftaten entfallen und ist auch bis zum Erlass des angefochtenen Beschlusses nicht wieder eingetreten.

Die Klägerin hat nicht nur jene fünf Betrugstaten begangen, die das Amtsgericht Wuppertal mit Strafbefehl vom 15. Januar 2010 geahndet hat (Datum der letzten Tatbegehung: 9. Mai 2008), sondern sie hat die Geschädigte J., eine Heilpraktikerin, die im Sommer 2007 einen Behandlungsraum in den damaligen Praxisräumen der Klägerin gemietet hatte, im August 2007 um einen Betrag von 11.000 Euro betrogen und ist hierfür durch Urteil des Amtsgerichts Hamburg-Barmbek vom 23. Juli 2010 zu einer Geldstrafe verurteilt worden. Sämtliche Taten lagen vor dem Erlass des angefochtenen Beschlusses. Dass die Verurteilung durch das Amtsgericht Hamburg-Barmbek erst später erfolgte, ist insoweit ohne Belang.

Das Vorliegen eines Entziehungsgrundes kann aus rechts- beziehungsweise bestandskräftigen Entscheidungen anderer Gerichte oder Behörden abgeleitet werden (BSG, Beschluss vom 5. Mai 2010 – B 6 KA 32/09 B, juris). Ob der Grundsatz, wonach jemand, der wegen eines Verbrechens rechtskräftig verurteilt wurde, die dieser Verurteilung zugrunde liegenden Feststellungen im Zulassungsentziehungsverfahren gegen sich gelten lassen muss (BSG, a.a.O.), auch auf Verurteilungen wegen Vergehen übertragbar ist, kann dahinstehen, denn die Klägerin hat die Feststellungen des Amtsgerichts Hamburg-Barmbek nicht angegriffen, sondern lediglich ergänzend zu ihrer Motivationslage vorgetragen.

Mangelnde Eignung kann sich auch in der Begehung von Vermögensdelikten manifestieren (Pawlita in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 2. Aufl. 2012, § 95 Rn. 376). Ein Arzt, der den gebotenen Respekt vor fremdem Vermögen und Eigentum vermissen lässt und dies sogar in der Begehung von Eigentums- und Vermögensstraftaten zum Ausdruck gebracht hat, rechtfertigt nicht das Vertrauen, dass er die Vermögensinteressen der am System der vertragszahnärztlichen Versorgung Beteiligten achten und nicht schädigen wird (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 8. Oktober 2003 – L 11 KA 165/02, juris, Rn. 33). Die Funktionsfähigkeit des Systems der vertragsärztlichen Versorgung setzt voraus, dass die beteiligten Ärzte, Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen auf der Grundlage gegenseitigen Vertrauens trotz gegenläufiger Interessen zusammenwirken. Damit bieten alle Umstände, die dieses Vertrauen zerstören, Anlass, die Eignung zur Ausübung der Kassenpraxis ausschließen, unter ihnen der mangelnde Respekt vor fremden Vermögensinteressen (LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 08. Oktober 2003 – L 11 KA 165/02, juris, Rn. 35). Auf einen engeren Bezug zur vertragsärztlichen Tätigkeit als solcher kommt es – wie auch bei der Frage nach einer gröblichen Pflichtverletzung (dazu BSG, Beschluss vom 31. März 2006 – B 6 KA 69/05 B, juris, Rn. 8 m.w.N.) – nicht an, zumal die Klägerin jedenfalls den Betrug zum Nachteil der Geschädigten J. im Zusammenhang mit der Anmietung eines Behandlungsraums und somit in einem zumindest weiteren Zusammenhang zu ihrer Berufsausübung begangen hat. Da weiterhin auf den Respekt vor fremden Vermögen als charakterlichem Kriterium und nicht auf die Schwere der Tat, deren Folgen etc. abzustellen ist, spricht es nicht zugunsten der Klägerin, dass die Beträge, um die sie andere geschädigt hat, möglicherweise geringer waren als in anderen Fällen des Betrugs durch Ärzte (vgl. etwa LSG Nordrhein-Westfalen, a.a.O.). Im Übrigen handelt es sich bei der Summe von 11.000 Euro, um die die Klägerin die Geschädigte J. betrogen hatte, auch nicht um einen Bagatellbetrag.

Soweit die Klägerin im Berufungsverfahren ausgeführt hat, sie habe sich bei Begehung der Taten in einer finanziellen Notlage befunden, die durch Verluste aus dem Kauf so genannter Schrottimmobilien und dem Fehlen einer entsprechenden Altersversorgung herbeigeführt worden sei, macht sie deutlich, dass ihr bis heute die gebotene Einsicht in ihr Verhalten fehlt. Es versteht sich von selbst, dass der Vertragsarzt den Respekt vor fremdem Vermögen auch in einer möglicherweise prekären Lage nicht verlieren darf. Das Vorbringen der Klägerin ist daher auch nicht geeignet, ihr Verhalten in einem günstigeren Licht erscheinen zu lassen.

Soweit die Klägerin überdies darauf abhebt, sie sei unter anderem durch unberechtigte Zahlungsverweigerungen seitens der Beigeladenen zu 7 so weit gebracht worden, dass sie zu illegalen Mitteln gegriffen habe, ist bereits kein solcher ursächlicher Zusammenhang zu den Straftaten erkennbar. Den Betrug zulasten der Geschädigten J. beging die Klägerin im August 2007, die letzte der Straftaten, die Grundlage der Entscheidung des Amtsgerichts Wuppertal waren, im Mai 2008. In diesem Zeitraum leistete die Beigeladene zu 7 – wie sich ihren Angaben im Strafverfahren entnehmen lässt – noch Vergütung in Form von monatsbezogenen Abschlagszahlungen sowie quartalsbezogenen Restzahlungen. Wenn die Klägerin nunmehr versucht, der Beigeladenen zu 7 eine – rechtlich wie auch immer zu qualifizierende – Mitverantwortung für die von ihr begangenen Straftaten anzulasten, spricht dies erst recht dafür, dass der Beigeladenen zu 7 wie auch den übrigen Beteiligten an der vertragsärztlichen Versorgung eine weitere Zusammenarbeit mit der Klägerin nicht mehr zumutbar ist.

b) Es lag weiterhin eine gröbliche Verletzung vertragsärztlicher Pflichten vor.

aa) Die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit außerhalb des Vertragsarztsitzes ohne beziehungsweise vor der Genehmigung der Sitzverlegung (§ 24 Abs. 7 Ärzte-ZV) stellt eine Pflichtverletzung von erheblichem Gewicht dar, die zur Zulassungsentziehung gemäß § 95 Abs 6 Satz 1 SGB V führt, wenn sie nicht glaubhaft abgestellt wird und deshalb der Schluss gerechtfertigt ist, dass die betroffenen Ärzte nicht bereit sind, sich auch dann an die rechtlichen Vorgaben für die vertragsärztliche Versorgung zu halten, wenn sie diese als lästig empfinden (BSG, Urteil vom 2. September 2009 – B 6 KA 35/08 R, SozR 4-2500 § 95 Nr. 15). Im vorliegenden Fall lag ein gravierender Verstoß gegen die sich aus § 24 Abs. 7 Ärzte-ZV ergebende Pflicht vor, der – obwohl später abgestellt – den Schluss zulässt, dass die Klägerin nicht gewillt ist, sich dauerhaft an die rechtlichen Vorgaben für die vertragsärztliche Versorgung zu halten.

bb) Die Klägerin hat gegen die sich aus § 24 Absätze 1, 2, 3 und 7 Ärzte-ZV ergebende Pflicht, am Vertragsarztsitz Sprechstunde zu halten, vertragsärztliche Tätigkeiten nicht außerhalb des Vertragsarztsitzes zu erbringen und den Vertragsarztsitz nur mit vorheriger Genehmigung des Zulassungsausschusses zu verlegen, verstoßen, indem sie die Praxis an dem Ort der Niederlassung, für den sie gemäß § 24 Abs. 1 Ärzte-ZV zugelassen war – die Anschrift P. – zum 1. April 2008 aufgegeben und erst im Juli 2008 (sinngemäß) die Genehmigung einer solchen Verlegung des Vertragsarztsitzes beantragt hat.

Dass die Klägerin in der Zeit vom 1. April 2008 bis zum 16. Juli 2008 nicht an dem Ort der Niederlassung, für den sie – überdies erst zum 1. April 2007 – die erforderliche Genehmigung erhalten hatte, Sprechstunde gehalten hat, ergibt sich zunächst aus ihrem eigenen Vorbringen in früheren Stadien des vorliegenden Verfahrens, aus ihren letzten Angaben in der mündlichen Verhandlung vor dem erkennenden Senat sowie aus denjenigen der anderen Verfahren, in denen dieser Umstand ebenfalls von Bedeutung war. Das eigene Vorbringen der Klägerin stellt sich chronologisch betrachtet wie folgt dar: - Am 8. Juli 2008 teilte sie der Beigeladenen zu 7 durch ein undatiertes Schreiben mit, sie sei am 1. Juli 2008 von P. in den M., 22399 Hamburg "umgezogen" und bat darum, den Eingang des Schreibens zu bestätigen (nur der von der Beigeladenen zu 7 veranlassten Weiterleitung an den Zulassungsausschuss hat die Klägerin es zu verdanken, dass es überhaupt zu einer Genehmigung mit Wirkung zu 17. Juli 2008 kam). - Mit Schriftsatz vom 9. September 2008 äußerte der damalige Verfahrensbevollmächtigte der Klägerin gegenüber der Beigeladenen zu 7, die Praxisverlegung habe jedenfalls noch nicht im Quartal I/2008 stattgefunden. - Zur Begründung ihres am 11. September 2008 beim Sozialgericht gestellten Antrags auf Erlass einer einstweiligen Anordnung (Az. S 27 KA 135/08 ER) auf Zahlung des restlichen Honorars für das Quartal I/2008 sowie der Vorauszahlungen für die Monate Juli und August 2008 führte die Klägerin aus, sie habe die Praxis in P. noch "mindestens bis 31. März 2008" fortgeführt. - In der Begründung der gegen diesen Beschluss eingelegten Beschwerde führte die Klägerin aus, soweit das Sozialgericht darauf abhebe, dass sie, die Klägerin, ihre Tätigkeit seit dem 1. April 2008 nicht mehr in ihrer alten Praxis ausgeübt habe, sei dies unerheblich, denn sie habe dies auch gegenüber der Beklagten nicht bestritten. Es sei klarzustellen, dass Zahlungen für das Quartal II/2008 erst ab dem 17. Juli 2008 verlangt würden. Die angebliche Falschabrechnung resultiere nur daraus, dass sie im April 2008 ihre Praxis in eine Nachbarstraße verlegt habe. - In der Sitzung des Zulassungsausschusses am 28. Januar 2009, erklärte die Klägerin, sie habe ihre Praxis "im März 2007" von P. in den M. verlegt, da die Miete in den alten Räumlichkeiten zu hoch gewesen sei. - Im Berufungsverfahren mit dem Aktenzeichen L 5 KA 21/13 (betreffend die Vergütung im Zeitraum vom 1. April 2008 bis zum 16. Juli 2008) hat die Klägerin (mit Schriftsatz vom 12. August 2015) ausgeführt, sie habe ihre Praxis in der P. bis zum 30. Juni 2008 weitergeführt. "Etwaige gegenteilige Einlassungen" seien "unzutreffend oder zumindest missverständlich". - Schließlich hat sie im vorliegenden Verfahren in der mündlichen Verhandlung eingeräumt, dass sich ihre Praxis ab April 2008 im M. befunden habe.

Auch der Vortrag der Klägerin, sie sei unter der Anschrift P. in das Ärzteregister eingetragen gewesen, liegt neben der Sache. Abgesehen von der ohnehin nur eingeschränkten Bindungswirkung des Arztregisters (dazu BSG, Urteil vom 2. September 2009 – B 6 KA 35/08 R, SozR 4-2500 § 95 Nr. 15: Nachweis der Approbation und des Abschlusses der für die Eintragung erforderlichen Weiterbildung), bedarf es keiner näheren Darlegungen, dass die Eintragung dort als solche nicht zum Beweis des Vertragsarztsitzes genügt. Dies gilt umso mehr, als die Klägerin ihren "Umzug" überhaupt erst im Juli 2008 mitgeteilt hatte.

cc) Diese Pflichtverletzung ist als gröblich im Sinne von § 95 Abs. 6 Satz 1 SGB V anzusehen. Eine gröbliche Pflichtverletzung liegt vor, wenn die Verletzung ein Ausmaß erreicht, dass das Vertrauen der vertragsärztlichen Institutionen in die ordnungsgemäße Behandlung des Versicherten und/oder in die Richtigkeit der Leistungsabrechnung so stark zerstört ist, dass ihnen eine weitere Zusammenarbeit nicht mehr zugemutet werden kann (BSG, Urteil vom 21. März 2012 – B 6 KA 22/11 R, BSGE 110, 269; BSG, Urteil vom 24. November 1993 – 6 RKa 70/91, BSGE 73, 234, zur Vereinbarkeit dieser Auslegung mit Verfassungsrecht BVerfG, Beschluss vom 28. März 1985 – 1 BvR 1245/84, 1 BvR 1254/84, BVerfGE 69, 233). Ein Verschulden des Leistungserbringers hinsichtlich der Vertrauenszerstörung ist nicht Voraussetzung der Zulassungsentziehung (BSG, Urteil vom 21. März 2012 – B 6 KA 22/11 R, BSGE 110, 269 m.w.N.).

Die nach § 24 Abs. 7 Ärzte-ZV erforderliche Genehmigung hat – schon um der Präsenzpflicht aus § 24 Abs. 2 Satz 1 Ärzte-ZV zu wirksamer Durchsetzung zu verhelfen – der tatsächlichen Ortsveränderung vorauszugehen (Schallen, Ärzte-ZV, 8. Aufl., 2012, § 24 Rn. 50; vgl. auch BSG, Urteil vom 31. Mai 2006 – B 6 KA 7/05 R, SozR 4-5520 § 24 Nr. 2). Eine Frist hierfür gibt es naturgemäß (angesichts einer fehlenden Fiktionsmöglichkeit) nicht. Jedenfalls verstößt ein Vertragsarzt, der ohne Genehmigung des Zulassungsausschusses seine Praxis verlegt und nachträglich lediglich Mitteilung an die nicht für die Genehmigung zuständige Kassenärztliche Vereinigung macht, in hohem Maße gegen § 24 Ärzte-ZV. Dies würde im vorliegenden Fall selbst dann gelten, wenn die Klägerin ihre Praxis tatsächlich erst zum 1. Juli 2008 verlegt haben sollte. Hierbei fällt auch ins Gewicht, dass die Klägerin zum damaligen Zeitpunkt seit mehr als 15 Jahren zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen war und ihre letzte Praxisverlegung auch erst ungefähr ein Jahr zurücklag. Dass die Klägerin ihr Verhalten zuletzt – in der Berufungsbegründung im Verfahren L 5 KA 21/13 – ausdrücklich als Bagatelle bezeichnet hat, lässt auf eine grundlegende Missachtung gegenüber zentralen rechtlichen Anforderungen an ihre Tätigkeit schließen. Es rechtfertigt den Rückschluss auf die fehlende Bereitschaft, sich auch an die als lästig empfundenen rechtlichen Vorgaben für die vertragsärztliche Versorgung zu halten, und vermag somit eine Entziehung der Zulassung zu begründen, obwohl auch dieses Verhalten naturgemäß nicht bis in die Gegenwart andauert.

Praxishinweis:

In einen Fall derart gravierender Fehlverhalten wäre eine defensivere Taktik ratsam gewesen. So hat die Ärztin insgesamt einen sehr unensichtigen und ungeeigneten Eindruck gemacht. Anstatt "Asche auf ihr Haupt zu streuen" hat sie auch eindeutig bewiesene Punkte bestritten, die KV für ihr Verhalten (mit-) verantwortlich gemacht und das eigene Verhalten beim Sitzwechsel als "Bagatelle" abgetan. Dieses Verhalten - dass im Verlauf des Verfahrens auch mehr als einen Anwalt zur Niederlegung des Mandats bewegte - hat ihre Chancen auf Erhalt der Zulassung deutlich verschlechtert. In einer derartigen Situation wäre es angeraten gewesen, sich zu entschuldigen, die Zulassung ruhend zu stellen und alle Auflagen des Zulassungsausschusses sofort zu erfüllen. 

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