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Glaubt ein Arzt, der bereits wegen Richtgrößenüberschreitung (§ 106 SGB V) beraten wurde nun irrig, er werde bei erneuter Überschreitung erneut beraten (und nicht regressiert), so schützt ihn dieser Irrtum nicht vor dem Regress. Denn es handelt sich bei diesem Irrtum nur um einen unbeachtlichen Irrtum (SG Marburg, Urteil vom 22.03.2016 - S 16 KA 292/14).

IMG 20160429 090646 editDer Fall:

Die KV führte eine Wirtschaftlichkeitsprüfung bei einem Allgemeinarzt für das Jahr 2008 durch. Wegen Überschreitung der Richtgrößen setzte die KV einen Regress von ca. 10.000 EUR fest. Dagegen legte der Arzt Widerspruch ein.

Auch für das Jahr 2009 führte die KV eine Wirtschaftlichkeitsprüfung durch, die zu einem Regressbescheid von ca. 7.000 EUR führte. Auf dagegen legte der Arzt Widerspruch ein.

Mit Schreiben von 2013 bot die KV eine einvernehmliche Regelung an: Unter Hinweis auf den neuen Grundsatz „Beratung vor Regress“, der auch für Altfälle Anwendung finde, bot die KV eine Aufhebung der beiden Regressbescheide gegen Beratung an. 

Der Arzt stimmte zu.

Später liess er diese Zustimmung anwaltlich anfechten. Er sei getäuscht worden durch die KV, unter anderem dadurch, dass die KV den Eindruck einer gütlichen Regelung erweckt habe, während sie tatsächlich nur das angeboten habe, was das Gesetz ohnehin vorschreibt - nämlich eine Beratung vor Regress. Durch diesen Vergleich erhöhe sich aber gerade das künftige Risiko des Klägers, in einen Verordnungsregress zu geraten, was der Kläger nicht bedacht habe. Er habe sich damit über die Tragweite seiner Erklärung geirrt.

Die Entscheidung:

Das Gericht verneinte einen beachtlichen Irrtum.

Die Unkenntnis darüber, dass bei künftiger, erneuter Überschreitung einer Richtgröße keine (weitere) individuelle Beratung festgesetzt werden wird, sondern das Risiko eines finanziellen Regresses im Falle der Richtgrößenüberschreitung droht, stellt keinen Inhaltsirrtum im Sinne des § 119 Abs 1 Alt 1 BGB, sondern - weil lediglich mittelbare Rechtsfolge - einen unbeachtlichen Motivirrtum dar. Der Kläger kann seine Anfechtung also nicht auf seine mögliche Unkenntnis stützen, dass künftig keine weiteren individuellen Beratungen festgesetzt werden, sondern das Risiko eines finanziellen Regresses im Falle der Richtgrößenüberschreitung direkt droht.

Die Erkenntnis, dass er aus verfahrenstaktischen Gründen mit der Nichtabgabe der Willenserklärung möglicherweise besser beraten gewesen wäre, weil keine nachteiligere Rechtsfolge bei Fortführung des Verfahrens hätte entstehen können, gleichwohl eine günstigere Rechtsfolge hypothetisch denkbar gewesen wäre, stellt ein Motiv zur Fortführung des Verfahrens dar und berechtigt nach den oben stehenden Erläuterungen nicht zur wirksamen Anfechtung. Das vom Kläger beschriebene künftige Risiko, in einen Verordnungsregress zu geraten, stellt ebenfalls einen unbeachtlichen Irrtum dar, weil es sich um eine mittelbare und im Übrigen ungewisse Rechtsfolge handelt.

Anmerkung:

Das Gesetz sieht in § 106 Abs. 3 SGB V Beratungen vor Regress vor: „Dabei sollen gezielte Beratungen weiteren Maßnahmen in der Regel vorangehen“ und „Abweichend von Absatz 5a Satz 3 erfolgt bei einer erstmaligen Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 Prozent eine individuelle Beratung nach Absatz 5a Satz 1“.

Nach der Beratung ist der Arzt hinreichend gewarnt und kann sein Abrechnungsverhalten anpassen. Bei erneuter Überschreitung kann er dann sogleich regressiert werden.

Im vorliegenden Fall zeigt sich, dass sich der Arzt gut überlegen muss, welche Erklärungen er gegenüber der KV im Zusammenhang mit einer Wirtschaftlichkeitsprüfung abgibt. Der Arzt sollte sich rechtlichen Rat holen, bevor er rechtsverbindliche Erklärungen abgibt, die er später nicht mehr ohne weiteres revidieren kann.  

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