(13.6.2017) Die gesetzliche Kranklenversicherung übernimmt in folgender Ausnahmesituation die Kosten einer Schlauchmagen-Operation: der Patient leidet unter Fettleibigkeit (Adipositas) mit einem Body-Mass-Index (BMI) von 60,8 kg/m2, er hat konservative Mittel zur Gewichtsabnahme erfolglos ausgeschöpft, sein Gesundheitszustand erlaubt keinen Aufschub einer Operation; das mit einer Schlauchmagen-Operation einhergehende Risiko für seine Gesundheit ist hinnehmbar; er leidet überdies nicht an einer psychischen Erkrankung, er ist ausreichend motiviert und es ist schließlich auch noch die Möglichkeit einer lebenslangen medizinischen Nachbetreuung gegeben (Sozialgericht München, Urteil vom 30. März 2017 – S 44 KR 2/16).
Tenor
I. Der Bescheid vom 16.04.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25.11.2015 (Anmerkung: der die Kostenübernahme ablehnte) wird aufgehoben.
II. Die Beklage wird verurteilt, die Klägerin mit einer minimalinvasiven adipositaschirurgischen Maßnahme (laparoskopische Anlage eines Schlauchmagens) als Sachleistung zu versorgen.
III. Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über einen Anspruch auf eine adipositas-chirurgische Behandlung (bariatrische Operation) zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).
Die am XX.XX.1978 geborene Klägerin, die bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert ist, leidet bereits seit ihrer Kindheit zunehmend unter Übergewicht. Seit Jahren besteht Adipositas Grad III bei einem Body Mass Index (BMI) von deutlich über 50 kg/m2 Körperoberfläche. Bei einer Körpergröße von 158 cm wiegt die Klägerin derzeit 155 kg. Der BMI liegt damit bei 62,1 kg/m2 Körperoberfläche. Das starke Übergewicht der Klägerin hat bereits zu zahlreichen Folgeerkrankungen wie arterielle Hypertonie, Schlafapnoe-Syndrom, chronischem LWS-Syndrom und Gonarthrose bds. geführt. Die Klägerin ist in Teilzeit 4 Stunden täglich als Altenpflegerin beschäftigt.
Im März 2015 beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Durchführung einer laparoskopischen Anlage eines Schlauchmagens. Vorausgegangen waren zahlreiche Diäten, die trotz der nach eigenen Angaben im Rahmen der infolge der Kniegelenksbeschwerden bestehenden körperlichen Einschränkungen weitgehend durchgängigen sportlichen Aktivität von täglich ca. 0,5 bis 1 Stunde nicht dauerhaft zum Erfolg geführt hatten. Es konnte vielmehr nur vorübergehend ein unzureichender Gewichtsverlust mit anschließendem Jo-Jo-Effekt erreicht werden. Im Jahr 2009 erfolgte eine professionelle Ernährungsberatung bei der Diplom-Ökotrophologin M. S.. Im Zeitraum vom März bis September 2014 hat die Klägerin an einer individuellen Ernährungsberatung bei extremer Adipositas nach § 43 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) bei Frau Dr. U.M. teilgenommen. Danach kam es zu keiner dauerhaften Gewichtsreduktion. Die Psychiaterin und Psychotherapeutin Dr. med. E. C.-H. bescheinigte unter dem 07.01.2015, die Klägerin habe bereits große therapeutische Erfolge bezüglich ihres Übergewichtes und ihrer depressiven Störung gemacht. Die beantragte Verkleinerung des Magens sei zum Erhalt der sehr gut entwickelten psychische Befundbesserung notwendig. Die behandelnde Fachärztin für Innere Medizin Dr. G. befürwortete unter dem 03.05.2015 die von der Klägerin begehrte Operation. Die wiederholt durchgeführten Versuche einer konservativen Behandlung hätten keinen Erfolg erzielt. Als Ultima Ratio erscheine daher nur ein adipositas-chirurgischer Eingriff sinnvoll, um weitere Folgen (KHK, Hypertonus, Stoffwechselstörung, D. mellitus, Niereninsuffizienz, Polyarthrose usw.) zu vermeiden. Der die Klägerin seit dem Jahr 2002 betreuende Facharzt für Orthopädie Dr. V. rät mit ärztlichem Attest vom 05.11.2014 orthopädischerseits „dringlich zur drastischen Gewichtsreduktion (minus 80 kg)“. Dies sei nur durch eine plastische Operation im Magenbereich möglich.
Begründet worden war der Antrag der Klägerin auf Kostenübernahme vom 10.03.2015 über das Adipositas-Zentrum in M-Stadt. Dem Antrag beigefügt war eine von der Klägerin unterzeichnete Vollmacht, mit welchem der Oberarzt der Fachklinik Dr. S. zur Antragstellung ermächtigt wurde. In dessen Antragschreiben werden die oben genannten Komorbiditäten beschrieben und ausgeführt, das aktuelle Körpergewicht der Klägerin betrage nunmehr 152 kg, was bei einer Körpergröße von 158 cm einem BMI von 60,8 kg/m2 Körperoberfläche. Gleichzeitig handele es sich um das Höchstgewicht der Klägerin. Endokrinologische Ursachen für die Adipositas hätten durch entsprechende laborchemische Untersuchungen ausgeschlossen werden können. Die bisher durchgeführte konservative Adipositastherapie sei einschließlich zahlreicher Diäten, einer 9-monatigen professionellen Ernährungsberatung sowie einer Tabletten-Diät mit Xenical äußerst vielgestaltig gewesen. Zwischenzeitlich dadurch erreichte Gewichtsreduktionen habe die Klägerin nie dauerhaft halten können. Zusammenfassend habe die Klägerin gemäß S3-Leitlinie die geforderte multimodale Adipositastherapie mehrfach in ausreichender Dauer erfüllt. Weiterhin bestehe bei der Patientin ein BMI von 60,8 kg/m2, so dass hier auch die primäre Operationsindikation nach den aktuellen Leitlinien bestehe. Bei der kürzlich durchgeführten Ösophagus-Gastro-Duodenoskopie habe sich lediglich einer Antrumgastritis gezeigt. Hinweise auf eine Refluxösophagitis hätten sich nicht gefunden. Damit biete sich bei der Klägerin die laparoskopische Anlage eines Schlauchmagens an.
Zur Vorlage kam auch ein Arztbrief des Adipositas-Zentrums M-Stadt vom 22.10.2014, ein Gastroskopie-Bericht der Chirurgischen Klinik M.-B. vom 19.11.2014, ein endokrinologischer Bericht der Diabetologischen Gemeinschaftspraxis Dres. K./S. mit den erhobenen Laborwerten vom 01.03.2015, eine Bestätigung der Ernährungsberaterin Dr. U.M. vom 26.09.2014, ein antragsbefürwortends ärztliches Attest der gynäkologischen Gemeinschaftspraxis Dres. D. vom 18.11.2014, ein Arztbrief der Radiologie-Nuklearmedizin D.-K. vom 13.01.2015 sowie ein ärztlicher Bericht der Internistischen Gemeinschaftspraxis K. vom 27.01.2015.
Die Beklagte reichte den Vorgang zur medizinischen Bewertung der Notwendigkeit einer Operation an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) Bayern weiter. Der Gutachter kam nach Auswertung der übersandten Unterlagen nach Aktenlage zu dem Ergebnis, dass die medizinische Notwendigkeit einer bariatrischen Operation nicht ausreichend plausibel begründet sei. Eine mindestens 6 bis 12-monatige zeitnahe ärztlich kontrollierte zusammenhängende und konsequent durchgeführte konservative Therapie im Sinne eines multimodalen Behandlungskonzeptes (Ernährung -, Bewegungs-, Verhaltenstherapie) sei bisher nicht durchgeführt worden. Eine zeitnahe Lebensstiländerung mit Bewegungszunahme und Ernährungsumstellung sei nicht erkennbar, Ernährungsprotokolle inklusive Angaben zum Gewichtsverlauf der letzten Monate lägen nicht vor. Bei orthopädischen Begleiterkrankungen werde Physiotherapie und Rehasport/Funktionstraining empfohlen, bei psychiatrischer Morbidität sei eine Richtlinienpsychotherapie indiziert.
Mit Bescheid vom 16.04.2015 lehnte die Beklagte die Versorgung mit der Operation unter Bezugnahme auf die Stellungnahme des MDK ab.
Hiergegen erhob die Klägerin am 30.04.2015 Widerspruch, welchen sie mit einer weiteren Stellungnahme des Dr. S. vom 11.05.2015 begründete. Zu den Ausführungen des MDK sei anzumerken, dass nach den gültigen S3-Leitlinien ab einem BMI von >50 kg/m2 das multimodale Therapiekonzept keinen ausreichenden Erfolg gewährleiste und die multimodalen Therapiekonzepte insgesamt auf einen BMI von unter 50 kg/m2 ausgelegt seien, weshalb der primäre operative Eingriff empfohlen werde. Nichtsdestotrotz habe die Klägerin jedoch dreimal in den Jahren 2009, 2012 und auch 2014 eine professionelle Ernährungsberatung durchgeführt. Während dieser Zeit sei die Klägerin, sofern es ihr Gewicht zugelassen habe, 2 bis 3 Mal pro Woche über einen Zeitraum von einer halben bis 1 Stunde sportlich aktiv gewesen. Des Weiteren befinde sich die Klägerin seit 2013 in einer psychologisch/psychiatrischen Behandlung. Diese Ärztin unterstütze den bariatrischen Eingriff und sehe keinerlei Kontraindikationen. Weiterhin erfolgt sei eine Herz-und Lungenabklärung, welche ebenfalls keine Kontraindikation für einen bariatrischen Eingriff nachgewiesen habe. Vorgelegt wurde zudem eine ärztliche Stellungnahme der Fachärztin für Allgemeinmedizin/Schwerpunktpraxis Dr. P. H. vom 06.05.2015. Darin wird ausgeführt, die Klägerin habe nach unzähligen ergebnislosen Eigendiäten in den Jahren 2009, 2013 und zuletzt 2014 eine professionelle Ernährungsberatung nach § 43 SGB V durch zertifizierte Ökotrophologinnen über jeweils mehr als 6 Monate erhalten, außerdem im Rahmen einer Reha-Maßnahme. Auch ein medikamentöser Therapieversuch mit Orlistat (Reductil) sei unternommen worden. Von bewegungstherapeutischer Seite absolviere die Klägerin zweimal pro Woche Spaziergänge über 30-45 Minuten und einmal pro Woche Fahrradfahrten über ca. 1 Stunde. Ein umfangreiches Bewegungsprogramm sei aufgrund ihrer erheblichen Rücken - und Knieschmerzen nicht möglich. In das multimodale Adipositastherapieprogramm DOC WEIGHT habe die Klägerin nicht aufgenommen werden können, da sie im Altenheim im Schichtdienst tätig sei und so nicht regelmäßig an den Gruppensitzungen teilnehmen könne. Es könne daher erneut lediglich eine Ernährungsberatung nach § 43 SGB V angeboten werden, welche jedoch bereits dreimal ohne nachhaltigen Erfolg durchlaufen worden sei. Aus ernährungsmedizinischer Sicht sei somit die konservative Adipositastherapie als erschöpft zu betrachten.
Die Beklagte gab den Vorgang zur nochmaligen Begutachtung zum MDK. Der Gutachter kam nach Aktenlage zu der gleichen Einschätzung wie der Vorgutachter. Den Unterlagen seien zwar stattgehabte Ernährungsberatungen zu entnehmen, eine zeitlich zusammenhängende, konservative multimodale Therapie bestehend aus Ernährungsberatung, Bewegungstherapie und Verhaltenstherapie habe jedoch nicht stattgefunden. Eine Operation im Sinne einer Ultima-Ratio-Maßnahme sei demzufolge nicht geboten. Auch die im Widerspruch geltend gemachte primäre Operationsindikation bei einem BMI von mehr als 60 kg/m2 bestehe nicht. Auch in der 04/2014 von der Deutschen Adipositas Gesellschaft und weiteren Fachgesellschaften aktualisierten S3-Leitlinie „Prävention und Therapie der Adipositas“ werde festgestellt, dass: „Grundlage jedes Gewichtsmanagements sollte eine Kombination aus Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie sein. Der Begriff Gewichtsmanagement umfasst sowohl die Phase der Gewichtsreduktion als auch die langfristige Stabilisierung des Gewichtsverlustes…. […] (Empfehlungsgrad A, LoE [Level auf Evidenz] 1+ + bis 1 - bzw. 1+ bis 2+)“. Bezüglich der im Widerspruch angeführten “primären Operationsindikation bei BMI ≥ 50 kg/m2“ seien in der derzeit gültigen S3-Leitlinie Unterpunkt (5.42) (5.45) Sondervoten der DGAM und der DGEM diesbezüglich zu finden. Damit sei mitnichten von einem Konsens der Fachgesellschaften bezüglich dieser Empfehlung auszugehen. Eine grundsätzliche „primäre Operationsindikation bei Patienten mit extremer Adipositas“ sei in der derzeit gültigen S3- Leitlinie nicht unumstritten empfohlen. Nur durch eine adäquate konservative Therapie sei festzustellen, ob ein Patient hinreichend auch von einer nichtoperativen Behandlung profitieren könne und damit eine potentielle risikoträchtige Operation doch vermieden werden könne.
Mit Schreiben vom 05.10.2015 weist der von der Klägerin bevollmächtigte Oberarzt Dr. S. der Adipositas-Fachklinik M-Stadt darauf hin, dass die Ausführungen in dem Zweitgutachten des MDK im Widerspruch zu seinem eigenen Begutachtungsleitfaden stünden. Zur Vorlage bringt er einen Auszug (S. 26) aus dem Begutachtungsleitfaden des MDK zur Sicherung einer einheitlichen Begutachtung (vom 25.11.2009), in welchem als Ausnahmesituation folgendes angeführt wird: „Bei Vorliegen eines BMI ≥ 60 kg/m2 ist nach der aktuell verfügbaren Literatur eine relevante Gewichtsbeeinflussung auch unter multimodaler Therapie nicht zu erwarten. Es ist in dieser Konstellation nur sicherzustellen, dass keine Kontraindikation oder keine vorrangig zu behandelnden Grunderkrankungen vorliegen und dass eine ernährungsmedizinische Betreuung als Vorbereitung auf die postoperative Phase stattgefunden hat.“
Mit Widerspruchsbescheid vom 25.11.2015 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin aus den Gründen des Ausgangsbescheides sowie unter Bezugnahme auf die Stellungnahmen des MDK zurück.
Am 04.01.2016 hat die Klägerin Klage zum Sozialgericht München erhoben. Sie wiederholt und vertieft ihr Vorbringen aus dem Verwaltungsverfahren und verweist auf den Inhalt der S 3-Leitlinien der Deutschen Adipositasgesellschaft (DAG) „Chirurgie der Adipositas“ vom 10.04.2010, Punkt 3. 2. Leitlinie, Seite 16, der S3-Leitlinie „Prävention und Therapie der Adipositas“ (2014), Punkt 5.45, Seite 67 sowie des Begutachtungsleitfadens des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (MDS) vom 25.11.2009, Seite 26.
Die Klägerin beantragt mit Schriftsatz ihres Bevollmächtigten,
den Bescheid der Beklagten vom 16.04.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25.11.2015 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Klägerin mit einer minimalinvasiven adipositas-chirurgischen Maßnahme (laparoskopische Anlage eines Schlauchmagens) als Sachleistung zu versorgen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie verweist auf die angefochtenen Bescheide sowie die MDK-Gutachten. Eine primäre Indikation für eine Operation sei nach der aktuellsten S3-Leitlinie „ Prävention und Therapie der Adipositas“ vom April 2014 bei einem BMI ≥ 50 kg/m2 erst dann gegeben, wenn besonders schwere Begleit- und Folgeerkrankungen vorlägen. In diesem Punkt seien sich allerdings die Vertreter der 4 an der Erstellung der Leitlinie beteiligten Verbände nicht einig gewesen. Die Deutsche Gesellschaft für habe ein Sondervotum formuliert, wonach ausschlaggebend für die Primärindikation nicht der BMI oder die Schwere der Begleit- und Folgeerkrankungen sein sollen, sondern nur die Immobilität und besondere andere Umstände, wie z.B. ein besonders hoher Insulin-Bedarf. Da derartige Umstände bei der Klägerin nicht bestünden, liege eine ultima-ratio-Situation bei ihr nicht vor.
Das Gericht hat Beweis erhoben durch die Einholung von Befundberichten des Facharztes für Allgemeinmedizin Dr. G.G., des Facharztes für Orthopädie Dr. U.V., des Facharztes für Diabetologie Dr. G.S., der Ernährungsmedizinerin Dr. P.H., des Facharztes für Chirurgie Dr. B. und des Facharzt für Innere Medizin Dr. D.
Das Gericht hat den Chirurg, Viszeralchirurg, Proktologen und Ernährungsmediziner Dr. T.H. mit der Erstellung eines Sachverständigengutachtens nach § 106 Sozialgerichtsgesetz (SGG) beauftragt. Vor Erstellung seines Gutachtens teilte der Sachverständige dem Gericht mit Schreiben vom 17.05.2016 mit, dass er die Klägerin im November 2014 einmal endoskopiert habe. Einer der behandelnden Ärzte der Klinik, Herr Dr. S., betreue die Klägerin ambulant über seine kassenärztliche Zulassung. Im Falle einer stationären Therapie wäre der Sachverständige selbst als Chefarzt des Adipositas Zentrums M-Stadt zumindest der Disziplinarvorgesetzte des Dr. S., weil dieser in seiner Abteilung als Leitender Oberarzt fungiere. Nach kritischer Prüfung fühle er sich in der Angelegenheit nicht befangen. Das Gericht hat diese Mitteilung an die Beklagte weitergeleitet. Auf Nachfrage des Gerichts teilte die Beklagte mit Schreiben vom 31.05.2016 mit, gegen die Beauftragung des Sachverständigen bestünden im Hinblick auf dessen Schreiben vom 17.05.2016 keine Bedenken.
In seinem Gutachten vom 22.12.2016 gelangte der ärztliche Sachverständige nach ambulanter Untersuchung der Klägerin zu dem Ergebnis, dass die konservativen Behandlungsmöglichkeiten zur Gänze ausgeschöpft bzw. ohne relevante Erfolgsaussicht sind. Zudem liege eine primäre Indikation vor. Kontraindikationen für eine bariatrische Operation bestünden nicht. Das Operationsrisiko sei tolerabel und die Klägerin ausreichend motiviert.
Die Beklagte hat mit Schriftsatz vom 02.02.2017 ausgeführt, dass mit Blick auf das Gutachten leider festgestellt werden müsse, dass der Sachverständige entgegen seiner Aussage im Schreiben vom 17.05.2016 insofern wohl doch nicht ganz unbefangen sei, als er ein wirtschaftliches Interesse daran habe, dass der chirurgische Eingriff der Klägerin erfolge. Die „lapidare“ Aussage in dem Sachverständigengutachten, es spiele keine Rolle, dass ein Sondervotum einer Einzelperson eine in der S3-Leitlinie abgedruckte Sondermeinung vertrete, zeige, dass sich der Gutachter mit der Meinung der DGEM, dass nämlich die Empfehlung der Kommission für eine primäre Indikation (ohne präoperative konservative Therapie) nicht durch die zitierte Literatur gestützt werde, nicht auseinandersetzen wolle. Wie zuletzt das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen in seinem Beschluss vom 27.01.2014 (Az. L 16 KR 771/13 B ER) festgestellt habe, komme eine bariatrische Operation nur als Ultima Ratio in Frage, das heiße eine primäre Indikation für eine bariatrische Operation könne so gut wie nie vorliegen; in jedem Fall müssten – unabhängig vom BMI – konservative Behandlungsmaßnahmen ausgeschöpft sein. Dies sei bei der Klägerin nicht der Fall, da sie zwar Ernährungsberatungen, aber niemals eine 6-12-monatige multimodale Therapie durchlaufen habe. Zudem würden laut der S3-Leitlinie „Chirurgie der Adipositas“ speziell zur Methode der Schlauchmagen-Operation noch keine Langzeitstudien vorliegen so dass auf zwei internationalen Konsensuskonferenzen bisher keine endgültige Bewertung habe erzielt werden können.
Mit ergänzender Stellungnahme vom 13.02.2017 stellte der gerichtlich bestellte Sachverständige fest, der Vorwurf der Befangenheit entspreche nicht den Tatsachen. Auf den Umstand, dass er in der Chirurgischen Klinik M.-B. Chefarzt sei, habe er mit Schreiben vom 17.05.2016 sehr deutlich hingewiesen. Es sei für ihn als Gutachter völlig unerheblich, wo sich die Klägerin einem eventuellen Eingriff unterziehe. Er sei jederzeit bereit, ihr andere Kollegen mit guter Expertise zu nennen oder einen Kollegen aus seinem Team freizustellen und ihm zu gestatten, anderorts den Eingriff den dortigen Kollegen als eine Art Lehreingriff zu assistieren. Zu der von der Beklagten als „lapidar“ monierten Aussage führte er in Ergänzung zu seiner Begründung im Hauptgutachten aus, dass speziell in Bayern seitens der Kostenträger und des MDK versucht werde, die bezeichnete „Einzelmeinung“ zur Kernaussage der S3-Leitlinie zu machen. Empfehlungen in einer Leitlinie würden nur dann getroffen werden, wenn dies im Konsens oder starken Konsens der Kommissionsmitglieder erfolge. Üblicherweise werde eine Sondermeinung nicht als solche im vorderen Teil der Leitlinie publiziert. Es gehöre aber zu den „Spielregeln“ im Rahmen der Erstellung von Leitlinien mit höchstem (S3 - ) Evidenzgrad, dass dies so gemacht werden könne. Die Interpretation einer Einzelmeinung zur Erhebung als Schlüsselsatz sei jedoch nicht korrekt. Diese Problematik sei auch der Beklagten aus zahlreichen Reaktionen mit Schreiben des höchsten Repräsentanten der Dt. Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie an Kostenträger und den MDK bekannt. Zudem stehe für eine Patientin wie die Klägerin, die mit einem – 4,5 Sack Zement entsprechenden - Übergewicht von 90 kg kaum mehr vom Boden aufstehen könne, schlichtweg keine konservative Therapie zur Verfügung. Bezüglich der Verfahrenswahl werde auf die von der Beklagten zitierte S3-Leitlinie aus dem Jahr 2010 verwiesen. Daraus ergebe sich, dass die Schlauchmagenoperation initial als Stufenkonzept für XXXL-Patienten wie die Klägerin etabliert worden sei und bereits 2010 als Standardverfahren zur Behandlung der Adipositas aufgeführt wurde. Die in der Leitlinie 2010 unter Punkt 3.3 genannten Voraussetzungen erfülle die Klägerin vollumfänglich. Der ergänzenden Stellungnahme beigefügt war der Abdruck einer an den Gutachter gerichteten E-Mail vom 31.01.2017 der Koordinatorin der Leitlinienkommission (Dr. F.) zur Frage der Würdigung des Punktes 5.45 der S3-Leitlinie 2014.
Mit gerichtlichem Schreiben vom 10.03.2017 sind die Beteiligten zu einer beabsichtigten Entscheidung des Rechtsstreits gemäß § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) durch Urteil ohne mündliche Verhandlung angehört worden. Hierzu haben sie ihr schriftliches Einverständnis erklärt.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitgegenstandes sowie des Vorbringens der Beteiligten wird Bezug genommen auf die dem Gericht vorliegenden Verwaltungsvorgänge der Beklagten und die Prozessakte.
Entscheidungsgründe
Das Gericht konnte gemäß § 124 Abs. 2 SGG den Rechtsstreit durch Urteil ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da die Beteiligten hierzu ihr Einverständnis erklärt haben.
Die kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage wurde nach Durchführung des gesetzlich vorgeschriebenen Widerspruchsverfahrens form - und fristgerecht (§§ 87, 90, 92 SGG) beim zuständigen Sozialgericht München erhoben und ist somit zulässig.
Die Klage erweist sich auch in der Sache als begründet. Der Bescheid der Beklagten vom 16.04.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25.11.2015 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten. Die Klägerin hat einen Anspruch gegen die Beklagte auf die beantragte Versorgung mit einer adipositas-chirurgischen Maßnahme zur Gewichtsreduktion als Sachleistung.
Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn diese notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, sie zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder die Krankheitsbeschwerden zu lindern. Als Krankheit ist ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand anzusehen, der die Notwendigkeit ärztlicher Heilbehandlung oder Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Als regelwidrig ist dabei ein Zustand anzunehmen, der vom Leitbild eines gesunden Menschen abweicht. Unter Berücksichtigung dieser Grundsätze ist die bei der Klägerin vorliegende Adipositas per magna als Krankheit anzusehen. Dabei kann zunächst dahinstehen, ob bereits der Adipositas als solcher Krankheitswert zukommt. Jedenfalls besteht bei einem Übergewicht wie dem der Klägerin (im Allgemeinen ab einem BMI größer als 30 kg/m2) ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Begleit- und Folgeerkrankungen wie Stoffwechselerkrankungen, Herz- und Kreislauferkrankungen, Atemwegserkrankungen, Erkrankungen des Magendarmtraktes und Beeinträchtigungen des Halte- und Bewegungsapparates, welches eine Behandlung mit dem Ziel der Gewichtsreduktion erforderlich macht (BSG, Urteil vom 19.02.2003, Az.: B 1 KR 1/02 R; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 13.10.2011, Az.: L 5 KR 12/11; Juris). Im krankenversicherungsrechtlichen Sinne liegt damit bei der Klägerin mit einem BMI von über 60 kg/m2 Körperoberfläche eine behandlungsbedürftige Krankheit vor. Zudem bestehen bereits Adipositas-assoziierte Folge- und Begleiterkrankungen in Form einer arteriellen Hypertonie, eines Schlafapnoe-Syndroms, eines chronischen LWS-Syndroms und einer beidseitigen Gonarthrose. Dies ist zwischen den Beteiligten unstreitig; ebenso wie der Umstand, dass eine Schlauchmagen-Operation, wenn sie durchgeführt wird, als stationäre Leistung zu erbringen ist. Streitig ist, inwieweit die Indikation für eine Operation in Abgrenzung zu konservativen, d.h. nichtinvasiven Maßnahmen vorliegt. Voraussetzung hierfür wäre gemäß § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V, dass die Krankenhausbehandlung erforderlich und wirtschaftlich ist, weil das Behandlungsziel nach den individuellen medizinischen Notwendigkeiten nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung erreicht werden kann (BSG, Urteil vom 16.12.2008, Az. B 1 KR 11/08 R zur Liposuktion). Denn auch die stationäre Behandlung unterliegt den sich aus § 2 Abs. 1 und § 12 Abs. 1 SGB V ergebenden Einschränkungen.
Die Prüfung und Entscheidung darüber, ob eine im Krankenhaus angewandte Behandlungsmethode nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse als wirksam und zweckmäßig einzuschätzen ist und damit dem geforderten Versorgungsstandard entspricht, obliegt nicht den Krankenkassen oder den Gerichten, sondern gem. § 137c SGB V dem Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA).
Der Gesetzgeber hat hierbei - anders als im ambulanten Bereich - auf einen Erlaubnisvorbehalt für neue Behandlungsmethoden verzichtet. Dies hat wiederum zur Folge, dass im Krankenhaus grundsätzlich auch neuartige Verfahren keiner vorherigen Zulassung bedürfen, sondern zu Lasten der Krankenversicherung angewendet werden können, solange sie nicht vom zuständigen Ausschuss ausgeschlossen sind (vgl. BSGE 90, 289 ff., 294). Dies ist bei der beantragten Maßnahme einer laparoskopischen Anlage eines Schlauchmagens nicht der Fall.
Davon abgesehen müssen auch Behandlungen im Krankenhaus den in §§ 2 Abs. 1 Satz 3, 12 Abs. 1 und 28 Abs. 1 SGB V für die gesamten Krankenversicherungsleistungen festgelegten Qualitätskriterien genügen. Da die adipositas-chirurgischen Maßnahmen eine mittelbare Therapie der Adipositas darstellen, gelten die hierfür von der Rechtsprechung entwickelten Kriterien. Art und Schwere der Erkrankung, die Dringlichkeit der Intervention, die Risiken und der zu erwartende Nutzen der Therapie sind gegeneinander abzuwägen (vgl. BSGE 85, 56 ff., 60).
Da das Behandlungsziel einer Gewichtsreduktion auf verschiedenen Wegen erreicht werden kann, war daher vorliegend zu prüfen, ob eine Krankenhausbehandlung unter Berücksichtigung der Behandlungsalternativen (diätetische Therapie, Bewegungstherapie, medikamentöse Therapie, Psychotherapie) notwendig und wirtschaftlich war (§ 12 Abs. 1, § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V) und ob die Voraussetzungen für einen chirurgischen Eingriff in ein gesundes Körperorgan gegeben waren. Eine Schlauchmagen-Anlage als mittelbare Krankenbehandlung durch chirurgische Operation eines funktionell intakten Organs (Magen) zur Behandlung einer anderweitigen krankhaften Funktionsstörung (Adipositas Grad III) bedarf einer speziellen Rechtfertigung (vgl. dazu BSG, Urteil vom 19.02.2003, Az.: B 1 KR 1/02 R; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 13.10.2011, Az.: L 5 KR 12/11.; Hessisches LSG, Urteil vom 20.06.2013, Az.: L 8 KR 91/10; Juris). Eine chirurgische Behandlung der extremen Adipositas zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung kommt daher nur als Ultima Ratio (Anmerkung: letztes Mittel) und nur bei Patienten in Betracht, die kumulativ eine Reihe von Bedingungen für eine erfolgreiche Behandlung erfüllen: Der BMI muss entweder ≥ 40 oder ≥ 35 kg/m2 mit erheblichen Begleiterkrankungen sein; konservative Behandlungsmethoden müssen ausgeschöpft sein oder dürfen keine Aussicht auf Erfolg haben bzw. der Gesundheitszustand des Patienten darf keinen Aufschub erlauben; es muss ein tolerables Operationsrisiko gegeben sein; der Patient muss ausreichend motiviert sein und darf an keiner manifesten psychiatrischen Erkrankung leiden; des Weiteren muss die Möglichkeit einer lebenslangen medizinischen Nachbetreuung bestehen (BSG, Urteil vom 16.12.2008, Az.: B 1 KR 2/08 R; BSG, Urteil vom 19.02.2003, Az.: B 1 KR 1 /02 R; Hessisches LSG, Urteil vom 19.02.2009, Az.: L 8 KR 328/07; Juris).
Wegen der medizinischen Grundlagen zur Indikation der chirurgischen Maßnahmen zur Gewichtsreduktion wird hierbei in aller Regel auf die entsprechende S3-Leitlinie der Deutschen Adipositas-Gesellschaft Bezug genommen (vgl. hierzu Hessisches Landessozialgericht Urteil vom 20.06.2013, L 8 KR 91/10 unter Verweis auf BSG, Urteil vom 16.12.2008, B 1 KR 2/08 R und Beschluss vom 17.10.2006, B 1 KR 104/06 B sowie Hessisches LSG, Urteil vom 24.05.2012, L 8 KR 290/10 und LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 01.03.2011, L 11 KR 3560/09; Juris), welche erweitert und hinsichtlich chirurgischer Aspekte präzisiert wird durch die S3-Leitlinie der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft für Adipositastherapie. Auch die Kammer stellt insoweit auf diese Leitlinien der Arbeitsgemeinschaften der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (vgl. www.awmf.org/leitlinien.html) ab, da diese eine systematisch entwickelte Hilfe für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen darstellen. Auch wenn diese rechtlich nicht bindend sind, geben sie doch als ausdrücklich evidenzbasierte Leitlinien wichtige Entscheidungshilfen, zumal sie auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und auf in der Praxis bewährten Verfahren beruhen. Die Klassifizierung als "S3-Leitlinie" bringt insoweit zum Ausdruck, dass diese auf der Grundlage einer formellen oder systematischen Evidenzrecherche erstellt wurden und alle Elemente einer systematischen Entwicklung wie eine Logik-, Entscheidungs- und Outcome-Analyse sowie eine Bewertung klinischer Relevanz wissenschaftlicher Studien und regelmäßige Überprüfung beinhalten (Anschluss an Hessisches LSG, Urteil vom 20.06.2013, a.a.O.).
Streitig ist zwischen den Beteiligten, ob diese Voraussetzungen im Falle der Klägerin erfüllt sind. Dies ist nach den schlüssigen und überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen Dr. H., welchen sich das Gericht vollumfänglich anschließt, der Fall. Das Gericht hält den erfahrenen und auf die Behandlung von Adipositaspatienten spezialisierten Sachverständigen im konkreten Fall auch nicht für befangen. Dass er selbst kein wirtschaftliches Interesse an der Durchführung der beantragten Operation hat, hat der Sachverständige vielmehr in seiner Stellungnahme vom 13.02.2017 nachvollziehbar und glaubhaft dargelegt. Insbesondere hat er die Weiterempfehlung der Klägerin zur Vornahme der Operation in einer anderen Klinik - ggf. auch bei Freistellung eines eigenen Mitarbeiters - vorgeschlagen. Die Beklagte hat im Übrigen auch explizit keinen Befangenheitsantrag gestellt und in Kenntnis der Stellung des Sachverständigen noch im Vorfeld der Begutachtung auf Nachfrage des Gerichts mitgeteilt, es bestünden keine Bedenken gegen die Beauftragung von Dr. H..
Die therapeutischen, diätetischen und medikamentösen Bemühungen der Klägerin, ihr Gewicht zu reduzieren, blieben bislang ohne Erfolg. Zu den Bausteinen der als konservative Behandlung der Adipositas grundsätzlich geforderten sog. multimodalen Therapie zählen die Komponenten Ernährungs- Bewegungs- und Verhaltenstherapie. In der interdisziplinären S3-Leitlinie zur „Prävention und Therapie der Adipositas“ werden diese Elemente der konservativen Therapie ausführlich beschrieben (Punkt 5.4.1 bis 5.4.4). Die multimodale Therapie sollte danach eine wenigstens 6 bis 12-monatige konservative Therapie umfassen. Dabei hat sich die Therapie nach den individuellen gesundheitlichen Verhältnissen des Betroffenen, wie etwa dem Vorhandensein von Komorbiditäten und der körperlichen Belastbarkeit auszurichten. Diese konservativen Therapiemaßnahmen hat die Klägerin nach den überzeugenden Darlegungen Herrn Dr. H. bereits ausgeschöpft, ohne dass hieraus eine anhaltende Gewichtsabnahme resultierte. Dabei verweist der ärztliche Sachverständige auf die unstreitig von der Klägerin im Jahr 2009 über 9 Monate und erneut im Jahr 2013 über 6 Monate durchgeführten ambulanten Ernährungsberatungs-Maßnahmen, mit welchen auch nach der Beurteilung der Schwerpunktpraxis für BDEM (Dr. P.H.) vom 18.04.2016 eine konservative Behandlungsmöglichkeit als ausgeschöpft zu betrachten waren. Insbesondere eine über das stattgefundene Spazierengehen und Fahrradfahren hinausgehende Bewegungstherapie ist der Klägerin nach den Feststellungen des Sachverständigen sowie der Ernährungsmedizinerin Frau Dr. P.H. aufgrund der starken Schmerzen in Wirbelsäule und Knien sowie aufgrund der infolge des extremen Übergewichts fehlenden körperlichen Beweglichkeit nicht möglich. Der Klägerin ist infolge ihres Übergewichts selbst das Aufstehen vom Boden aus der Rückenlage kaum möglich.
Unabhängig von dieser ausgeschöpften präoperativen konservativen Therapie liegt bei der Klägerin mit einem BMI von über 60 kg/m² zudem eine primäre Indikation für eine adipositas-chirurgische Maßnahme vor. So verweist der Sachverständige Dr. H. zutreffend auf die S3-Leitlinie zur "Prävention und Therapie der Adipositas", welche für die primäre Indikation einen BMI von >50 kg/m² voraussetzt. Es ist Herrn Dr. H. zuzustimmen, wenn er bezüglich der primären Indikation einer chirurgischen Therapie bei einem BMI von ≥ 50 kg/m2 auf den in der S3–Leitlinie „Prävention und Therapie der Adipositas“ getroffenen Expertenkonsens und nicht auf die dort im Rahmen eines Sondervotums abgedruckte Einzelmeinung abstellt. Bestätigt wird das Vorliegen eines Konsenses entgegen der von der Beklagten geäußerten Auffassung durch die Ausführungen der Koordinatorin der Leitlinienkommission in ihrer E-Mail vom 31.01.2017. Danach haben der Empfehlung 5.45 der S3-Leitlinie bis auf die DGEM, die ein Sondervotum formuliert hat, alle anderen 10 Fachgesellschaften sowie die Patientenvertretung zugestimmt. Im Übrigen liegt bei der Klägerin nach den Feststellungen des Sachverständigen – wie dargelegt - auch die mit dem Sondervotum der DGEM in der Empfehlung 5.46 der S3-Leitlinie 2014 als weitere Voraussetzung für die primäre Operations-Indikation geforderte Immobilität vor.
36 Dass die konservativen Maßnahmen für die Klägerin im Sinne der Leitlinie ausgeschöpft bzw. nicht vorhanden sind, hat der Sachverständige Dr. H. in seinem Gutachten überzeugend deutlich gemacht. Die Maßnahme stellt bei der Klägerin eine Ultima Ratio dar, wie auch bereits Herr Dr. S. in seiner Antragsbegründung vom 10.03.2015, Frau Dr. G. in ihrem fachinternistischen Attest vom 03.03.2015 und der Facharzt für Orthopädie Herr Dr. V mit Attest vom 05.11.2014 bestätigt haben.
Die Möglichkeit einer lebenslangen medizinischen Nachbetreuung ist nach den plausiblen und nachvollziehbaren Feststellungen des Sachverständigen Dr. H. ebenfalls gegeben. Ausweislich der eingeholten ärztlichen Befundberichte sowie des gerichtlichen Sachverständigengutachtens ist das Operationsrisiko tolerabel und die Klägerin ausreichend motiviert. Die bei der Klägerin im Hinblick auf ihr Übergewicht vorhandene depressive Störung ist ausweislich des fachärztlichen Attestes des Dr. E. C.-H. vom 07.01.2015 psychotherapeutisch nachhaltig behandelt. Auch die diagnostizierte Panikstörung kann die Klägerin nach erfolgreicher Therapie mit einigen Übungen kontrollieren. Insgesamt sieht der behandelnde Psychiater die Durchführung der beantragten Operation zum Erhalt der sehr gut entwickelten psychischen Befundbesserung notwendig. Auch der Sachverständige Dr. H. stellt fest, dass im Hinblick auf die psychische Situation der Klägerin keine Kontraindikation für die beantragte operative Maßnahme vorliegt.
In Übereinstimmung mit den Ausführungen des Sachverständigen Dr. H. sowie des Herrn Dr. S. in seiner Antragsbegründung vom 10.03.2015, der Frau Dr. G. in ihrem fachinternistischen Attest vom 03.03.2015 und des Facharztes für Orthopädie Herr Dr. V in seinem Attest vom 05.11.2014 steht daher zur Überzeugung des Gerichts fest, dass unter Berücksichtigung der Umstände des vorliegenden Einzelfalls die Durchführung der begehrten Magenoperation als primäre chirurgische Therapie im oben dargestellten Sinne gerechtfertigt und Ultima Ratio ist. Dabei ist - dem Sachverständigen folgend - insbesondere zu berücksichtigen, dass es der 38-jährigen Klägerin seit vielen Jahren trotz Ausschöpfung der für sie tatsächlich zur Verfügung stehenden konservativen Behandlungsmöglichkeiten nicht gelingt, ihr Gewicht nachhaltig zu reduzieren und erfolgversprechende konservative Therapiemöglichkeiten nicht zur Verfügung stehen. Die Mehrzahl der multimodalen Therapiekonzepte sind nach den Ausführungen des Sachverständigen für Patienten in der Gewichtsklasse der Klägerin nicht zugelassen, weil sie – wie die Klägerin - entweder zu schwer sind oder die geforderten Eingangskriterien (mit eigener Kraft aufstehen aus Rückenlage, Belastungs-EKG mit 1 Watt/kg Körpergewicht) nicht erreichen. Auch in dem von dem Sachverständigen zitierten MDS-Gutachten vom 21.12.2009 wird – das o.g. Ergebnis bestätigend – ausgeführt, „dass bei Vorliegen eines BMI > 60 kg/m2 nach der aktuell verfügbaren Literatur eine relevante Gewichtsbeeinflussung auch unter multimodaler Therapie nicht zu erwarten sei“. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus dem von der Beklagten zitierten Beschluss des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 27.01.2014 (Az. L 16 KR 772/13 B ER). Diese Entscheidung ist auf den hier vorliegenden Sachverhalt bereits deshalb nicht übertragbar, weil der BMI des dortigen Antragsstellers – anders als bei der hiesigen Klägerin - nach den Feststellungen des LSG unter 60 kg/m2 lag und es für den Antragsteller zum Zeitpunkt der Entscheidung – anders als vorliegend - an einer aussagekräftigen Indikationsstellung der beantragten Operation durch zwei verschiedene, entsprechend qualifizierte Ärzte fehlte. Das LSG sah sich nach der Beschlussbegründung im Eilverfahren ohne Hilfe eines Sachverständigen deshalb außer Stande, verbindlich zwischen den beiden unterschiedlichen Auffassungen zu den Voraussetzungen für eine primäre Indikation zu entscheiden. Einen Rückschluss auf den hier vorliegenden Einzelfall lässt diese im vorläufigen Rechtsschutzverfahren getroffene Entscheidung nicht zu.
Die angefochtenen Bescheide waren somit aufzuheben und der Klage stattzugeben.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und folgt dem Ergebnis der Hauptsache.
Praxisanmerkung:
Da Fettleibigkeit an sich keine Krankheit darstellt, sondern maßgeblich auch durch das Verthalten des Betroffenen mitbestimmt wird, steht die Rechtsprechung Kostenübernahmeklagen in der Regel sehr skeptisch gegenüber. Nur in Ausnahmefällen, die selten gegeben sind, muss die Krankenversicherung Kosten für Operationen zur Magenverkleinerung oder Magenverengung als Sachleistung bezahlen. Voraussetzung dafür sind eine deutliche Fettleibigkeit und die ärztlich begründete Aussicht auf dauerhafte Besserung der Gewichtssituation nach einer Operation.