logo

(6.7.2017) Die Grundpauschale der GOP 26315 EBM kann nicht neben der Kostenpauschale Nr. 86512 (Onkologie-Vereinbarung als Anlage 7 zum BMV, Anhang 2) abgerechnet werden (Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 5.10.2016 – L 11 KA 83/15).

Abrechnungen müssen richtig seinDer Fall:

Der Kläger ist als Facharzt für Urologie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er behandelt auch onkologische Patienten. Er nimmt an der Onkologie-Vereinbarung teil. Er rechnete neben der Kostenpauschale GOP 86512 EBM die Zusatzpauschale Onkologie (GOP 26315 EBM) ab.

Die KV kürzte die Abrechnung des Klägers um die Zusatzpauschale 26315, weil neben den vom Kläger abgerechneten Kostenpauschalen im selben Behandlungsfall die Grundpauschale der GOP 26315 EBM ausdrücklich nicht berechnungsfähig sei.

Die Entscheidung:

Die dagegen gerichtete Klage des Onkologen war erfolglos. Auch das LSG bestätigte die Kürzung (sachlich-rechnerische Richtigstellung).

Das LSG betont, dass nach dem eindeutigen Wortlaut der Anlage 2 zur Onkologie-Vereinbarung "Die Kostenpauschale 86510 im Behandlungsfall nicht neben den Gebührenpositionen 26315 berechnungsfähig" sei. Wortidentische Regelungen fänden sich für die übrigen Pauschalen bzw. Zuschläge in den Nrn. 86512, 86514 und 86516. Es sei damit unzulässig, beide Kostenpauschalen in einem Behandlungsfall abzurechnen.

Somit könne der Onkologe die GOP 26315 EBM zwar grundsätzlich abrechnen, er könne dann aber nicht mehr die Kostenpauschalen (Nrn. 86510 und 86512) nach der Onkologie-Vereinbarung ansetzen. Allerdings würde die GOP 26315 EBM in den fraglichen Quartalen deutlich schlechter vergütet als die Kostenpauschalen nach der Onkologie-Vereinbarung, neben denen noch z.T. Zuschläge nach den Nrn. 86514 - 86518 der Onkologie-Vereinbarung abgerechnet werden konnten. Die Nichtabrechnung der Pauschalen und Zuschläge der Onkologie-Vereinbarung entspräche somit nicht dem auf eine höhere Gesamtvergütung gerichteten Begehren des klagenden Onkologen. Das habe die beklagte KV erkannt und neben der abgerechneten EBM-Kostenpauschale nicht etwa die Kostenpauschalen der Onkologie-Vereinbarung gestrichen, sondern im (wirtschaftlichen) Interesse des Onkologen den umgekehrten Weg gewählt.

Praxisanmerkung:

Der Weg über die Kostenpauschalen Nrn. 86510 und 86512 eröffnet die Abrechenbarkeit der Zuschläge Nrn. 86514 - 86518 und ist damit im Ergebnis hier günstiger für den Onkologen als die Abrechnung der Grundpauschale der GOP 26315 EBM.

Teile diesen Beitrag
FaceBook  Twitter