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(18.10.2017) Auch wenn die gestiegenen Anforderungen an die Krankenhaushygiene den vermehrten Einsatz von Einmalgegenständen erfordern, kann ein Pneumologe im Rahmen einer apperativen Lungenfunktionsdiagnostik nach GOP 13650 (Bodyplethysmograph) nicht den Ersatz der Sachkosten für Einmalmundstücke, Einmalfilter und Einmalnasenklemmen von der KV verlangen. Denn das EBM sieht diesen Ersatz nicht ausdrücklich vor. Und im Zweifel ist davon auszugehen, dass Sachkosten nicht erstattungsfähig sind (Sozialgericht München, Urteil vom 21.6.2017 – S 38 KA 1012/16).

Der Blick des Pneumologen auf die LungeDer Fall:

Die Klägerin, eine Gemeinschaftspraxis aus Internisten und Pneumologen, wendet sich gegen die Streichung von Sachkosten im Zusammenhang mit der Erbringung der Leistung nach der Gebührenordnungsposition (GOP) 13650 EBM in Höhe von 127,82 €. Gestrichen wurde die angesetzte GOP 91999D EBM (Einmalbedarf). Zur Begründung der Absetzung wies die Beklagte darauf hin, aus der GOP 13650 EBM ergäben sich keine Hinweise zur Erstattung von Einmalmundstücken, Einmalfiltern und Einmalnasenklemmen, weshalb diese in der GOP 13650 EBM anteilig enthalten seien.

Dagegen ließ die Klägerin Klage zum Sozialgericht München einlegen, weil zwecks Einhaltung der notwendigen Hygienevorschriften erhöhte Sachkosten anfielen, die deshalb extra in Ansatz zu bringen seien.

Die Entscheidung:

Das Sozialgericht wies die Klage der Ärzte ab und bestätigte die Streichung der Sachkosten.

In den I. Allgemeine Bestimmungen des EBM unter 7.1 (3. Spiegelstrich) sei geregelt, dass „Kosten für Einmalspritzen, Einmalkanülen, Einmalbrachealtuben, Einmalabsaugkatheter, Einmalhandschuhe, Einmalrasierer, Einmalharnblasenkatheter, Einmalskalpelle, Einmalproktoskope, Einmaldarmrohre, Einmalspekula und Einmalküretten“ nicht extra abrechnungsfähig sind. Unter I. Allgemeine Bestimmungen 7.1 (2. Spiegelstrich) sei bestimmt, dass Kosten, die durch die Anwendung von ärztlichen Instrumenten und Apparaturen entstanden sind, grundsätzlich in den berechnungsfähigen Leistungen enthalten sind. Andererseits nenne I. Allgemeine Bestimmungen 7.3 die Kosten, die nicht in den berechnungsfähigen Leistungen enthalten sind. Dazu zählten unter 7.3 (1. Spiegelstrich) Kosten für Arzneimittel, Verbandmittel, Materialien, Instrumente, Gegenstände und Stoffe, die nach der Anwendung verbraucht sind oder die der Kranke zur Weiterverwendung behält und unter 7.3 (2. Spiegelstrich) Kosten für Einmalinfusionsbestecke, Einmalinfusionskatheter, Einmalinfusionsnadeln und Einmalbiopsienadeln.

Dies sei ungenau, so das Gericht. Hinzu komme, dass die Verwendung von Einmal-Instrumenten und Einmal-Material aus hygienischen Gründen immer wichtiger werde insbesondere wegen der Zunahme der MRSA (Methicillin resistener Staphylococcus aureus).

Im Zweifel sei aber davon auszugehen, dass Sachkosten nicht erstattungsfähig sind, worauf auch die Entscheidung des Bundessozialgerichts von 2012 hindeute (BSG, Urteil vom 15.08.2012, Az. B 6 KA 34/11 R).

Auch die Partner der Gesamtverträge könnten sich mittelfristig diesem Problem nicht mehr verschließen und müssten die bisherigen Regelungen zur Erstattung von Sachkosten entsprechend überprüfen und ggf. anpassen. Für die Bewertung der Leistungen sei der Bewertungsausschuss zuständig, nicht also die Beklagte, die ihrerseits die rechtlichen Vorgaben umzusetzen habe. Dem Bewertungsausschuss sei ein weiter Gestaltungsspielraum zuzugestehen, der von den Gerichten nur eingeschränkt überprüfbar sei.

Ein Fall der Kostenunterdeckung oder ein Fall, bei dem der Kostenanteil erheblich ist, liege im Übrigen nicht vor. Denn die von der Klägerin erbrachte Leistung nach der GOP 13650 EBM sei mit 377 Punkten (= 38,72 €) bewertet. Dem stünden Sachkosten für die Verwendung von Einmalmundstücken, Einmalfilter und Einmalnasenklemmen in Höhe von 0,77 € (nach Angaben der Klägerin in der mündlichen Verhandlung) gegenüber, wobei der Großteil auf die Kosten für den Einmalbedarf auf Einmalfilter entfalle. Die Sachkosten seien somit vergleichsweise niedrig.

Praxisanmerkung:

Zwar sei der Streitwert dieses Verfahrens gering, wegen der Praxisrelevanz dieser Fragestellung der Erstattungsfähigkeit ließ das Sozialgericht aber die Berufung zum Landessozialgericht zu. Es bleibt abzuwarten, ob die Praxis ein Rechtsmittel einlegt und wie das LSG dann entscheidet.

In Anbetracht der niedrigen Höhe der Kosten für den Einmalbedarf, die fehlende ausdrückliche Regelung der Erstattungsfähigkeit und den Abrechnungsaufwand, den dies für die KVen mit sich bringen könnte, ist aber nicht zu erwarten, dass ein Rechtsmittel Erfolg verspräche. 

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