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(20.11.2017) Für die einen ist es die Kannibalisierung analoger Angebote durch digitale - vermeintlich schlechtere - Angebote. Für andere ist es ein Aufbruch in neue Zeiten verbunden mit der Abschaffung verkrusteter Strukturen. Die Rede ist von der Verlagerung ursprünglich rein analoger Angebote wie Übernachtungen (Hotels), Personentransport (Taxis) oder Warenverkehr (Märkte und Kaufhäuser) in das Internet, wo sie z.B. von Airbnb, Uber oder Amazon übernommen werden, Firmen also, denen nachgesagt wird, sich weder um die Rechte ihres Personals noch um Steuergesetze groß zu scheren. Sind medizinische Apps sinnvoll und sind sie überhaupt rechtlich zulässig?

Fernbehandlung per App - geht das?Vermehrt treten nun auch digitale Angebote auf, die die ärztliche Dienstleistung aus der Arztpraxis in das Internet verlegen wollen. Hier stellt sich zum einen die Frage, inwiefern dies die eingesessenen Ärzte bedroht und ihnen Konkurrenz macht. Zum anderen ist zu fragen, inwiefern dies dem Patienten dient. Schließlich stellt sich die Frage, ob und wenn ja in welchem Rahmen dies überhaupt rechtlich zulässig ist, ist doch das Recht der medizinischen Behandlung stärker gesetzlich reguliert als z.B. das Recht der Personenbeförderung.

Konkurrenz für Ärzte?

Ob die Angebote die Einnahmen der Ärzteschaft schmälern wird, ist zweifelhaft. Es ist zu erwarten, dass eher nur technikaffine jüngere Menschen bereit sind, bei Gesundheitsfragen digitale Anwendungen zu nutzen. Das Angebot digitaler Hilfsmittel wird eher das Angebot der Ärzte ergänzen, als es auszuhöhlen. Inwieweit junge Leute überhaupt bereit sind, sich mit dem Thema Gesundheit ernsthaft und eigeninitiativ auseinander zu setzen, muss sich zeigen. Eine gewisse Skepsis ist angebracht. Mittelfristig ist dies keine Konkurrenz für niedergelassene Ärzte.

Was nützt es dem Patienten?

Der Nutzen für den Patienten ist abhängig von der Art der Anwendung: Anwendungen, die dazu dienen, Gesundheitswerte zu überwachen, ersparen dem Patienten weite Wege in die Arztpraxis und sind auch außerhalb der Öffnungszeiten der Praxis anwendbar und sind daher grundsätzlich nützlich. Schwieriger ist die Lage zu beurteilen, wenn der Patient wenig oder gar keinen Kontakt zu dem Arzt haben soll. Wesentlicher Bestandteil einer erfolgreichen medizinischen Behandlung ist nämlich, dass der Arzt sich einen unmittelbaren Eindruck von dem Patienten verschaffen kann: Wie sieht seine Haut aus, ist seine Zunge belegt, riecht sein Atem schlecht? Sind die Augen unterlaufen oder geht er schief? Der Arzt kann auffällige Punkte schnell durch weitere körperliche Untersuchungen abklären (in den Mund schauen, Urin-Teststreifen machen lassen etc.). Dieser „klinische Eindruck“ ist ebenso wichtig, wie die Werte einer Blutdruckmessung oder eines Laborergebnisses. Kommuniziert der Arzt mit dem Patienten nur über einen Bildschirm, fällt der klinische Eindruck weitgehend weg. Das ist sowohl für den Patienten als auch für den Arzt gefährlich. Für den Patienten, weil der Arzt dann Krankheitsanzeichen übersehen kann. Für den Arzt, weil er sich bei einem Übersehen dem Vorwurf ausgesetzt sehen kann, dass er nicht alle notwendigen Befunde erhoben hat. Dies liefe dann auf einen sog. Befunderhebungsfehler hinaus, der weitreichende haftungsrechtliche Folgen für den Arzt haben kann. Auch bei einer Fern-Überwachung eines Patienten besteht zudem die Gefahr, dass aufkommende Nebenbefunde (z.B. Diabetespatient entwickelt eine Leberzirrhose) übersehen werden können, schlicht weil der Arzt die leichte gelbliche Einfärbung des Patienten am Bildschirm nicht bemerkt hat.

Der echte Mehrwert einer solchen App für den Patienten ist derzeit nur eingeschränkt erkennbar. Selbst wenn Ärzte im Rahmen der Funktion der App an der telemonitorischen Betreuung der Patienten mitwirken, so fehlt es an dem unmittelbaren klinischen Eindruck des Arztes - einem wesentlichen differentialdiagnostischen Handwerkszeug des Arztes. In eingeschränkten Bereichen kann eine App aber sinnvoll sein, z.B. bei der reinen Überwachung und laufenden medikamentösen Einstellung von Diabetespatienten. Diese Patienten allerdings können sich aber auch teilweise bereits jetzt schon selbst recht gut „einstellen“.

Verstoß gegen Fernbehandlungsverbot?

Der Blick des Pneumologen auf die LungeWeil ein Arzt, der einen Patienten behandelt, ohne ihn selbst gesehen zu haben, etwas übersehen kann, gilt auch gründsätzlich ein Verbot der Fernbehandlungen. Geregelt ist dies in § 7 Absatz 4 der Musterberufsordnung der Ärzte (MBO-Ä) und den einzelnen Berufsordnungen der Ärzte, die jedes Bundesland für sich festgelegt hat, die sich aber inhaltlich in diesem Punkt weitestgehend decken. Der Begriff der Fernbehandlung setzt voraus, dass der Patient Fragen an den Arzt stellen kann, die das Ziel eines Behandlungsvorschlags oder der Diagnose haben sollen. Wesentlicher Aspekt der Fernbehandlung ist weiter, dass der Behandelnde sich konkret und individuell zu der zu behandelnden Person äußert und diese Äußerung nicht auf einer eigenen Wahrnehmung des Arztes beruht. Mit anderen Worten hat der Arzt den Patienten bei der Fernbehandlung nicht gesehen. Eine Fernbehandlung kann entweder in einer Diagnose (krank/gesund) oder in Behandlung (Behandlungsvorschlags oder Durchführung einer konkreten Behandlung) bestehen, oder beide Elemente können zusammenfallen.

Zu unterscheiden ist diese Fernbehandlung von der weiterführenden telemonitorischen Behandlung (ergänzende Behandlung). Bei dieser wird der Patient zuerst ganz normal von einem Arzt in dessen Praxis oder ein einem Krankenhaus körperlich untersucht und der Arzt behandelt den Patienten. Die weitere Überwachung der Behandlung des Patienten, der entweder immobil ist oder weit entfernt von der Arztpraxis wohnt, z.B. in einer ländlichen Gegend, erfolgt dann per Telemonitoring, d.h. über das Internet, z.B. per Skype. Die weiterführende telemonitorische Behandlung ist erlaubt. Sie unterliegt nicht dem Verbot der Fernbehandlung. Anwendungsbeispiele der erlaubten Telemedizin sind:

  • Telekonsil
  • Teleradiologie
  • elektronische Patientenakte
  • elektronischer Arztbrief
  • elektronische Gesundheitskarte
  • elektronisches Rezept

Die Apps bewegen sich zwischen diesen beiden Polen - verbotener Fernbehandlung und erlaubter weiterführender telemonitorischer Behandlung. Teilweise ist unklar, ob das Leistungsangebot der Apps überhaupt (ernsthaft) eine Behandlungsalternative zu dem Arzt bieten soll oder ob es nicht nur eine Ergänzung einer ärztlichen Behandlung darstellen soll. Manche Anbieter bieten auch nur eine Erleichterung beim Einkauf von Medikamenten gekoppelt mit einer Gesundheitsüberwachung mittels einer Art Fitness-App. Wenn eine App eine klassische Behandlung allerdings nur ergänzen soll, stellt sich die Frage nach dem eigentlichen Sinn der App. Ergänzt werden muss ja nur, was nicht vollständig ist.

Modellprojekt ärztliches Telemonitoring in Baden-Württemberg

Mittlerweile gibt es ein zweijähriges Modellprojekt für das Telemonitoring. Wie die Süddeutsche Zeitung berichtet wenden sich bei diesem Modellversuch Krankenversicherte aus Baden-Württemberg zunächst an die Ärzte der Teleclinic. Dort ordnen medizinische Assistentinnen und Assistenten den Fall ein und veranlassen die nächsten Schritte - in der Regel die Vermittlung zum Arzt. Die Ärzte können Patienten auch an Fachkollegen vor Ort überweisen. "Ab 2018 wird auch die Möglichkeit bestehen, Rezepte auszustellen", kündigt Teleclinic-Geschäftsführerin Katharina Jünger an. Das Konzept erfülle hohe Datenschutzstandards. Im ersten Schritt ist die Behandlung auf Kunden beschränkt, die in Baden-Württemberg wohnen. Die Barmenia Krankenversicherung hat den Einsatz der Teleclinic-Ärzte bereits erprobt. Dabei konnten die Mediziner die Kunden des Versicherers aber nur beraten und keine abschließende Diagnose stellen. "Die Resonanz bei unseren Versicherten war positiv", berichtet Konzernchef Andreas Eurich. Zwar gab es bei einzelnen Patienten Unsicherheiten wegen der ungewohnten Behandlungssituation, die meisten wüssten aber die Vorteile des Angebots zu schätzen. Dazu zählt die Erreichbarkeit der Ärzte außerhalb der Sprechstunden.

Solche Modellprojekte dürfen aber nicht als weitgehende Liberalisierung oder gar als Abkehr vom Fernbehandlungsverbot verstanden werden. Diese Projekte sollen es ermöglichen, in einem kontrollierten Umfeld erste Erfahrungen mit Fernbehandlungen zu machen. Zu beachten ist, dass das baden-württembergische Modellprojekt regelmäßig zu der Vermittlung bei einem Arzt führt, sprich einer klassischen medizinischen Behandlung in einer Vier-Augen-Situation.

Praxishinweis: 

Die Betreiber medizinischer Apps müssen auch darauf achten, nicht die Grenzen des Heilmittelwerberechts zu überschreiten, wenn sie teure Abmahnungen von Konkurrenten oder Wettbewerbshütern vermeiden wollen. So muss z.B. der Eindruck ärztlicher „Behandlung“ vermieden werden, denn eine App kann keine medizinische Behandlung bieten. Eine unerlaubte Fernbehandlung nach § 9 Heilmittelwerbegesetz (HWG) liegt vor, wenn der Kranke oder für ihn ein Dritter dem Arzt, der die Krankheit erkennen und behandeln soll, Angaben über die Krankheit insbesondere Symptome oder Befunde übermittelt und dieser ohne den Kranken gesehen und die Möglichkeit einer Untersuchung gehabt zu haben, entweder die Diagnose stellt und/oder einen Behandlungsvorschlag unterbreitet (vgl. Landgericht Düsseldorf, Urteil vom 25.7.2012 - 12 O 286/11). Konkrete Behandlungsvorschläge darf ein Arzt auf einem Forum seiner Internetseite nicht erteilen, wenn er den Patienten zuvor nicht gesehen hat (vgl. OLG Köln, Urteil vom 10. August 2012 - 6 U 224/11).

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