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(27.12.2017) Rechnet ein Vertragsarzt falsch ab, so kann dies zur Zulassungsentziehung wegen "gröblicher Pflichtverletzung" führen. Und dies selbst dann, wenn die Falschabrechnung unabsichtlich geschieht, denn der Arzt ist zur peinlich genauen Abrechnung verpflichtet. Der Zulassungsausschuss kann sich bei der Feststellung der gröblichen Pflichtverletzung auch auf die Feststellungen z.B. in einem Urteil eines Strafgerichts stützen - und dies auch dann, wenn dem Urteil ein sog. Deal, sprich eine Verständigung zu Grunde lag. Nach einer strafrechtlichen Verurteilung stellt die Zulassungsentziehung auch keine (verbotene) Doppelbestrafung dar (Landessozialgericht München, Urteil vom 28.6.2017 – L 12 KA 130/16).

Strafverfahren und Zulassungsentziehung wegen FalschabrechnungDer Fall:

Der klagende Arzt ist 1954 geboren und seit 2001 als Internist mit Schwerpunktbezeichnung Pneumologie am Vertragsarztsitz in A-Stadt zur vertragsärztlichen Tätigkeit zugelassen.

Die Beigeladene zu 1) hat mit Bescheid vom 28.08.2013 die Honorarbescheide des Klägers für die Quartale 1/2009 bis 4/2012 bezüglich des Honoraranspruchs für Regional- und Ersatzkassen zurückgenommen und hat nach Neufestsetzung des Honorars vom Kläger eine Rückforderung in Höhe von 216.492,33 EUR wegen Falschabrechnung der GOP 01622 EBM (Kurplan/Gutachten/Stellungnahme) sowie systematischen Falschansatzes der GOP 30901 EBM (kardiorespiratorische Polysomnographie/sog. Großes Schlaflabor) geltend gemacht. Den hiergegen eingelegten Widerspruch des Klägers hat der Widerspruchsausschuss der Beigeladenen zu 1) mit bestandskräftigem Bescheid vom 10.06.2015 zurückgewiesen. Die geltend gemachte Rückforderung ist zwischenzeitlich voll umfänglich beglichen.

Das Amtsgericht A-Stadt hat mit Urteil vom 28.04.2015, rechtskräftig seit 06.05.2015, den Kläger wegen Betruges in 16 Fällen zu einer Gesamtfreiheitsstrafe von zwei Jahren verurteilt und hat die Vollstreckung der Gesamtfreiheitsstrafe zur Bewährung ausgesetzt. Dem Urteil ging eine Verständigung zwischen Gericht und Verfahrensbeteiligten gemäß § 257c StPO voraus. Zur Begründung des Urteils wird ausgeführt, dass der Kläger im Zeitraum vom 01.01.2009 bis 31.12.2012 gegenüber der Beigeladenen zu 1) für erbrachte sog. "Große Schlaflaborleistungen" (GOP 30901 EBM) quartalsbezogen mit 16 Sammelerklärungen Leistungen in Höhe von insgesamt 175.351,08 EUR abgerechnet habe. Diese seien aber unrichtig, weil der Kläger nicht über entsprechende Räumlichkeiten verfügt,e um die von ihm abgerechneten "Großen Schlaflaborleistungen" erbringen zu können. Auch die von ihm benutzten Geräte seien, wie der Kläger gewusst habe, nicht von der Beigeladenen zu 1) genehmigt gewesen und hätten ihn nicht berechtigt, Leistungen abzurechnen. 

Der Zulassungsausschuss Ärzte Mittelfranken hat mit Beschluss vom 2.12.2015 dem Kläger die Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit entzogen. Der Kläger habe seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt und damit die tatbestandlichen Voraussetzungen für eine Zulassungsentziehung erfüllt. Der Sachverhalt stehe auf Grund der Feststellungen im rechtskräftigen Strafurteil, den Einlassungen des Klägers im Strafverfahren sowie der dem Antrag der Beigeladenen zu 1) beigefügten Unterlagen fest.

Nach erfolglosem Widerspruch klagte der Arzt gegen die Zulassungsentziehung. Das Sozialgericht wies seine Klage zurück. Der Arzt ging in Berufung.

Derzeit läuft auch noch ein Plausibilitätsverfahren wegen späterer, weiterer Falschabrechnungen. Hiergegen hat der Kläger Widerspruch eingelegt, über den noch nicht entschieden wurde.

Die Entscheidung:

Das LSG bestätigte die Zulassungsentziehung und wies die Berufung des Arztes zurück.

Hinweis: Ein solcher Deal kommt wie folgt zustande:

Das Gericht gibt bekannt, welchen Inhalt die Verständigung haben könnte, z.B. auch, was der Angeklagte eingestehen sollte. Es kann dabei unter freier Würdigung aller Umstände des Falles sowie der allgemeinen Strafzumessungserwägungen auch eine Ober- und Untergrenze der Strafe angeben. Die Verfahrensbeteiligten, sprich Angeklagter und Staatsanwaltschaft, erhalten Gelegenheit zur Stellungnahme. Die Verständigung kommt zustande, wenn beide dem Vorschlag des Gerichtes zustimmen (§ 257 c Strafprozessordnung, StPO). Mit anderen Worten muss ein solcher Deal im eigentlichen Sinne keine Feststellung einer bestimmten Tat durch das Gericht beinhalten.

Auch wenn es allgemeine Bedenken gegen die strafrechtlichen Deals gebe, hat das LSG München keine Bedenken, die Feststellungen im Rahmen dieses Deals des Amtsgerichts A-Stadt zur Grundlage einer Zulassungsentziehung zu machen. denn:

  • das BVerfG habe an den Deals nichts auszusetzen, solange bestimmte Regeln eingehalten werden,
  • der Deal vor dem Strafgericht entspreche auch diesen Vorgaben,
  • es sei im Anschluss an den Deal auch zu einer umfangreichen Beweisaufnahme gekommen ist, so dass das Urteil in seiner Begründung sich nicht allein auf das Geständnis des Klägers stütze
  • und der Arzt habe auch selbst die Verurteilung wegen Betrugs in 16 Fällen als "richtig" bezeichnet.

Schließlich liege in der Zulassungsentziehung auch keine verbotene Doppelbestrafung, weil Strafe und Zulassungsentziehung unterschiedliche Aufgaben hätten. Die Zulassungsentziehung sei eine Verwaltungsmaßnahme, die nicht der Strafe, sondern der Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung diene.

Auch könne sich der Arzt nicht auf ein Wohlverhalten berufen, weil der Arzt seine weiteren Falschabrechnungen weder eingestellt noch den dadurch entstandenen Schaden ersetzt habe.

Praxishinweis:

Ähnlich hat kürzlich schon das Sozialgericht München entschieden (SG München, Beschluss vom 15. September 2017 – S 38 KA 1276/15 –, Rz. 32 juris):

"Die Klägerin kann auch nicht erfolgreich mit ihrem Argument gehört werden, es habe sich um einen Deal zwischen dem Gericht, der Staatsanwaltschaft und ihr nach § 257c StPO gehandelt und sie habe nur deshalb Pflichtverletzungen eingeräumt, um weiterhin als Vertragsärztin tätig werden zu können. Denn die Verständigung nach § 257c StPO unter den Verfahrensbeteiligten, deren Bestandteil ein Geständnis sein soll, bezieht sich nur auf den weiteren Fortgang und das Ergebnis des Verfahrens und betrifft nur die Rechtsfolgen (§ 257c Abs. 2 S. 1 StPO). Dies schließt die Verwertung der dort getroffenen Tatsachenermittlungen in anderen Verfahren nicht aus."

Im Rahmen des sog. berufsrechtlichen Überhangs hat der betroffene Arzt immer zu berücksichtigen, dass ein Abrechnungsbetrug immer strafrechtliche, zulassungsrechtliche und auch approbationsrechtliche Folgen haben kann. Das eine schließt das andere nicht aus und die Zulassungsausschüsse und Approbationsbehörden können bei der Feststellung eines Verstoßes auch auf Strafurteile, ja auch auf Feststellungen aus einem strafrechtlichen Deal zurückgreifen. Daher ist betroffenen Ärzten immer zu raten, eine Gesamtlösung unter Einbeziehung aller Stellen anzustreben.

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