(31.1.2018) Ein Arzt darf auf die Fortsetzung einer jahrelangen fehlerhaften Abrechnungspraxis der Kassenärztlichen Vereinigung vertrauen. Die KV darf daher aus Gründen des Schutzes des Vertrauens des Arztes die Zahlung einer an sich fehlerhaft abgerechneten Leistung nicht verweigern (Sozialgericht München, Urteil vom 11. Dezember 2017 – S 28 KA 615/15).
Der Fall:
Die Klägerin ist Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizinerin mit Schwerpunkt Neuropädiatrie. Sie ist als Oberärztin am Klinikum A-Stadt tätig und verfügt über eine Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im Bereich Neuropädiatrie. Erstmalig wurde sie Anfang 2012 ermächtigt. Die Klägerin hat seitdem regelmäßig einzelne Patienten über 18 Jahren, die unter einer schweren Mehrfachbehinderung leiden und deren Entwicklungsstand dem eines Kleinkindes entspricht, behandelt und gegenüber der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet. Die Beklagte wusste, dass die Klägerin Patienten über 18 Jahre behandelte und bezahlte die Leistungen.
Mit Bescheid vom 18.11.2014 setze die Beklagte das Honorar der Klägerin für das Quartal 2/2014 i.H.v. 21.973,77 € fest. Mit Richtigstellungsbescheid vom selben Tage stellte die Beklagte die Abrechnung der Klägerin für das Quartal 2/2014 sachlich und rechnerisch richtig und setzte die Leistungen von 18 Behandlungsfällen ab, da sie wegen des Umfangs der Ermächtigung nicht abgerechnet werden könnten. Denn die Klägerin dürfe nur Kinder, nicht aber Erwachsene behandeln.
Die Ärztin klagte gegen den Bescheid.
Die Entscheidung:
Das Sozialgericht München gab der klagenden Ärztin Recht und verpflichtete die KV, der Klägerin die Kosten der Behandlung in Höhe von EUR 1.050,16 nachzuvergüten.
Zwar habe die Klägerin die erwachsenen Patienten unzweifelhaft außerhalb ihrer Fachgebietsbezeichnung "Kinder- und Jugendmediziner" behandelt. Für solche Leistungen könne kein Honorar verlangt werden.
Nach Einschätzung des Gerichts zeige der vorliegende Fall jedoch die Nachteile bzw. Risiken einer strikten Orientierung an den gemäß der Weiterbildungsordnung definierten Fachgebietsgrenzen deutlich auf. Aus diesem Grund scheine die bisherige Verwaltungspraxis der Beklagten, in Ausnahmefällen eine ambulante Behandlung von Patienten über das 18. Lebensjahr hinaus durch Kinderärzte zu ermöglichen, durchaus sinnvoll gewesen zu sein. Nach Auffassung des Gerichts bedürfe es - um die Gefahr künftiger Versorgungsdefizite möglichst gering zu halten - politischer Lösungen, etwa durch die Regelung von Übergangszeiten, Übergangssprechstunden etc.
Letztlich könne sich die Klägerin aber hier gegenüber der KV auf Vertrauensschutz berufen:
Vorliegend habe die Beklagte die unberechtigte Leistungserbringung der Klägerin und deren Vergütung über einen Zeitraum von neun Quartalen (2012 - 2014) wissentlich geduldet. Die Kenntnis der unberechtigten Leistungserbringung ergebe sich aus den Abrechnungen der Klägerin und aus E-mail-Schriftverkehr der Parteien.
Die Klägerin habe auf die Fortsetzung der jahrelangen Abrechnungspraxis der Beklagten im streitgegenständlichen Quartal vertraut und auch vertrauen dürfen.
Dieses Vertrauen stehe vorliegend der sachlich-rechnerischen Richtigstellung durch die Beklagte entgegen. Der Klage war daher stattzugeben.
Praxisanmerkung:
Auf Vertrauensschutz kann sich der Arzt gegenüber der KV nur in Ausnahmefällen berufen. Hierzu muss die KV wissentlichen unberechtigte Leistungserbringung durch den Arzt und deren Vergütung über längere Zeit geduldet haben; eine länger andauernde Verwaltungspraxis allein ist nicht ausreichend.
Trifft ein Arzt mit der Kassenärztlichen Vereinigung Absprachen oder teilt er dieser Informationen mit, die rechtlich relevant sind oder werden könnten, so ist ihm zu raten, den Inhalt dieser Gespräche immer in groben Zügen in einer E-mail an den Sachbearbeiter der KV zusammenzufassen. So kann er später beweisen, dass die KV von bestimmten Dingen Kenntnis hatte.