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(19.3.2018) Die individuelle Beratung eines Arztes nach erstmaliger Überschreitung der Richtgrößen („Beratung vor Regress“) erfordert ein ausdrückliches Beratungsangebot der Prüfungsstelle an den Arzt in Form eines Gespräches; ein solche Beratung ist nicht bereits in der (schriftlichen) Begründung des Regressbescheides zu sehen (Bayrisches Landessozialgericht, Urteil vom 26. Juli 2017 – L 12 KA 13/16).

Die Beratung vor Regress erfordert ein beratendes Gespräch Der Fall:

Die Prüfungsstelle setzte einen Regress gegen eine allgemeinärztliche Gemeinschaftspraxis nach erstmaliger Richtgrößenprüfung für das Jahr 2006 (Arzneimittel und Sprechstundenbedarf) fest mit Prüfbescheid vom 17.12.2008 wegen Überschreitung des Richtgrößenvolumens um 26,12 %.

Der Berufungsausschuss der KV gab dem hiergegen eingelegten Widerspruch der Praxis teilweise statt und sprach statt des Regresses eine Beratung nach § 106 Abs. 5e SGB V (alter Fassung, gültig bis 31.12.2016 - nun geregelt in § 17 Abs. 1 Satz 1 der (neuen) Prüfvereinbarung)) aus. Die Beratung sollte mit der Zustellung des Widerspruchsbescheides erfolgen. Im Übrigen wurde der Widerspruch zurückgewiesen: Es ergebe sich zwar eine Überschreitung von über 25 %, allerdings habe gem. § 106 Abs. 5e SGB V bei einer erstmaligen Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 Prozent ausnahmsweise eine individuelle Beratung zu erfolgen. Dies sei hier nicht geschehen. Ein Regress sei daher nicht festzusetzen gewesen.

Hiergegen erhob die Praxis Klage zum Sozialgericht München und stellte klar, dass sich die Klage nicht gegen den Ausspruch der Beratung nach § 106 Abs. 5e SGB V unter Ziffer 2 Satz 1 des Widerspruchsbescheides richte. Aufgehoben werden solle der Widerspruchsbescheid nur insoweit, als die Beratung mit Zustellung des Widerspruchsbescheides erfolgt sein solle, denn an eine individuelle Beratung gem. § 106 Abs. 5e SGB V seien höhere Anforderungen zu stellen als an eine "schriftliche Beratung" im Rahmen eines Maßnahmenfestsetzungsbescheids.

Das SG gab der Klage statt und hob den Regressbescheid auf – es fehle die individuelle Beratung vor Regress (SG München 28. Kammer, 8. Dezember 2015 - S 28 KA 1344/14). Dagegen richtet sich die Berufung des Berufungsausschusses der KV.

Die Entscheidung:

Das LSG wies die Berufung der Ausschusses als unbegründet ab.

Die individuelle Beratung nach § 106 Absatz 5e SGB V müsse erfolgen – diese sei nicht bereits mit der (ohnehin nach § 35 Abs. 1 SGB X notwendigen) Begründung des Regressbescheides in Gestalt der Erklärung der Überschreitungen und von möglichen Einsparpotenzialen erfolgt.

Die Notwendigkeit der individuellen Beratung ergebe sich bereits aus dem Wortlaut der maßgeblichen Vorschrift, denn nach Absatz 5e Satz 3 könne ein Vertragsarzt die ihm "angebotene" Beratung ablehnen. Ein Angebot setze bereits begrifflich die Möglichkeit der Annahme oder der Verweigerung voraus, was allein nach Ausspruch einer "erfolgten" Beratung in einem schriftlichen Bescheid nicht möglich ist. Auch das Bundessozialgericht verlange hier eine „eingehende Beratung“ (BSG, Urteil vom 22.10.2014, - B 6 KA 3/14 R, Rn. 65).

Dafür spräche auch, dass die Vertragspartner die Prüfvereinbarung § 17 der Prüfvereinbarung (gültig ab dem Quartal 1/15) angepasst hätten und dort nun verlangten, dass die Maßnahme der individuellen Beratung von der Prüfungsstelle in einem persönlichen (auf Wunsch des Vertragsarztes auch fernmündlichen) Gespräch stattfinde und dem Vertragsarzt zeitnah anzubieten sei.

Praxisanmerkung:

Die individuelle Beratung hat also in einem persönlichen Gespräch zu erfolgen. Der Arzt muss von dem Prüfungsausschussmündlich beraten werden über seine Überschreitung der Richtgröße, deren Ursachen und Möglichkeiten zur Verghinderung weiterer Überschreitungen. Erst wenn der Arzt danach erneut gegen die Richtgrößen in Höhe von mehr als 25 % verstößt, kann er in Regress genommen werden.

Die Entscheidung des LSG stellt dies klar. Die Entscheidung ist aus Sicht der niedergelassenen Ärzte zu begrüßen. Sie bringt den Ärzten Rechtsicherheit.

Das BSG selbst hat noch nicht ausdrücklich entschieden, dass die eingehende Beratung in einem „persönlichen“ Gespräch zu erfolgen hat. Wohl deshalb ließ das LSG die Revision zum BSG wegen grundsätzlicher Bedeutung zu.

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