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Auch wenn ein Patient von einer Ärzte-GmbH behandelt wurde, muss seine private Krankenversicherung (PKV) die dafür enstehenden Kosten übernehmen, soweit diese GmbH überwiegend von Ärzten besessen und ärztllich geleitet ist. Zwar kann eine Sehbeeinträchtigung auch durch Hilfsmittel wie z.B. Brillen kompensiert werden - solange aber die Sehbeeinträchtigung erheblich ist, kann der Patient auch eine medizinisch notwendige Lasik-Operation durchführen lassen auf Kosten der PKV. Die Klinik muss Überschreitungen des GOÄ-Regelsatzes einzelfallbezogen begründen, sonst sind die Leistungen nicht erstattungsfähig (Oberlandesgericht Düsseldorf: Urteil vom 03.09.2019 – 24 U 28/18).

Ärzte und Pfleger im GesprächDer Fall:

Der Kläger ist privat krankenversichert bei der beklagten PKV.

Der Kläger litt unter allgemeiner Weitsichtigkeit und einer deutlichen Altersweitsichtigkeit sowie Astigmatismus. Zum Ausgleich trug er zuerst eine Brille. Mit dieser gab es jedoch Schwierigkeiten: Beim Tragen einer Brille habe er zwar keine Sehfehler mehr gehabt. Er habe jedoch unter ständigen Kopfschmerzen und Konzentrationsstörungen gelitten. Er beschäftige sich mit dem Service und der Restaurierung von Oldtimern, arbeite also häufig unter dem Auto, über Kopf liegend und im Fahrzeug. Das ständige Tragen einer Brille bzw. auch das Auswechseln der Brillen habe bei ihm zu Kopfschmerzen und Konzentrationsstörungen geführt, so daß er am 2013 einen Kollaps erlitten habe und durch einen Krankenwagen habe ins Krankenhaus gebracht werden müssen. Trotz mehrwöchiger Therapie im Krankenhaus seien Kopfschmerzen und Schwindelgefühle beim Tragen einer Brille verblieben. Seit der Durchführung der streitgegenständlichen LASIK-Operation habe er dagegen keine Schwindelgefühle und auch keine Kopfschmerzen mehr und könne seinen Beruf wieder normal ausüben.

Der Kläger ließ sich in der Klinik einer Ärzte-GmbH untersuchen. Dies ist eine konzessionierte Klinik nach § 30 GewO. Wegen in der Klinik diagnostizierten Sehfehler unterzog sich der Kläger dort einer refraktiven Operation (beidseitig ambulant durchgeführte refraktive Operation mit clear lens exchange) durch den Facharzt für Augenheilkunde, Dr. D. Hierfür fielen insgesamt 5.110,- € an, wobei die Klinik der Regel-Gebührensatz von 2,3 vielfach überschritten wurde. Die Klinik rechnete folgende Ziffern mit über 2,3 ab: GOÄ A 7009, A 423, A 1249, A 1212, A 414, 1253, 1375, A 1362, 460, 490 und 5.

Die Beklagte lehnte die Erstattung dieser Kosten ab, weil die Operationen nicht medizinisch notwendig gewesen seien und weder durch einen niedergelassenen Arzt noch in einem Krankenhaus durchgeführt worden seien. Im Übrigen hat sie die Rechnungen der Klinik beanstandet, soweit darin mehr als 2,3fache Gebührensätze berechnet worden sind.

Der Kläger klagte auf Zahlung.

Das LG Duisburg wies seine Klage als unbegründet ab.

Der Kläger legte Berufung ein.

Die Entscheidung:

Laut dem OLG kann der Kläger von der beklagten PKV Erstattung von ärztlichen Behandlungskosten iHv 4.035,88 € verlangen. Im Übrigen wurde die Klage abgewiesen.

1. Medizinische Notwendigkeit

Die beim Kläger durchgeführten operativen Eingriffe waren aus Sicht des OLG entsprechend den Versicherungsbedingungen medizinisch notwendig.

Zu Unrecht hat das Landgericht den Kläger darauf verwiesen, seine Sehschwäche durch das Tragen von Kontaktlinsen oder einer Brille zu kompensieren. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes (Urteil vom 29.03.2017 – IV ZR 533/15 – Rn. 23 - 25) kann die Versicherung des Patienten nicht dauerhaft auf Hilfsmittel verweisen, wenn die refraktive Operation eine Behandlungsmethode darstellt, die geeignet ist, die Fehlsichtigkeit des Klägers zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken.Dafür ist es ausreichend, wenn es zumindest nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als geeignet und notwendig anzusehen. Ausweislich des medizinischen Sachverständigengutachtens war diese Wertung der Ärzte der Klinik aber medizinisch vertretbar. Denn bei dem refraktiven Linsenaustausch handele es sich um ein gut etabliertes und medizinisch anerkanntes Verfahren zur Korrektur der beim Kläger vorliegenden Fehlsichtigkeit. Auch die deutschen ophthalmologischen Fachgesellschaften stuften die Hyperopie bei gleichzeitiger Presbyopie, wie sie beim Kläger vorgelegen habe, als Anwendungsbereich für die bei ihm durchgeführten Operationen ein.

2. Ärzte-GmbH ist (ausnahmsweise) geeigneter Leistungserbringer

Bei dem Facharzt für Augenheilkunde Dr. D., der die operativen Eingriffe bei dem Kläger ambulant vorgenommen hat, handelt es sich um einen niedergelassenen approbierten Arzt in diesem Sinne. Dass er den Kläger als angestellter Arzt der Klinik GmbH behandelt hat, steht der Eintrittspflicht der beklagten PKV nicht entgegen.

Zwar sind nach noch herrschender Rechtsprechung ambulante Behandlungen in Therapieeinrichtungen, die von einer juristischen Person (wie einer GmbH) getragen und in denen mit Hilfe angestellter Ärzte medizinische Leistungen erbracht werden, nicht erstattungsfähig, da es an dem Merkmal der Behandlung durch einen niedergelassenen Arzt fehle.

Das OLG Düsseldorf weist aber darauf hin, dass diese Beschränkung der freien Arztwahl auf niedergelassene und approbierte Ärzte darauf zielt, dass die bei der Entscheidung über das Ob und Wie der Behandlung dass medizinische Gesichtspunkte leitend sind, nicht wirtschaftliche.

Diese Zielsetzung ist nach Überzeugung des OLG Düsseldorf jedoch auch dann nicht gefährdet, wenn die Behandlung durch angestellte Ärzte einer in der Rechtsform einer GmbH betriebenen Ärztegesellschaft erfolgt, sofern – wie auch in § 23 a der vom Deutschen Ärztetag beschlossenen (Muster)Berufsordnung für Ärzte vorgesehen - deren Geschäftsführer zumindest mehrheitlich Ärzte sind und jedenfalls die Mehrheit der Gesellschaftsanteile und der Stimmrechte Ärzten zustehen. Diese Voraussetzungen waren hier aber jedenfalls zum Zeitpunkt der Behandlung des Klägers erfüllt. Denn ausweislich der Gesellschafterliste waren in dem fraglichen Zeitraum Gesellschafter der Klinik GmbH ausschließlich die Fachärzte für Augenheilkunde Dr. D. und Dr. W., die zugleich auch als alleinige Geschäftsführer fungierten.

3. Höhe der erstattungsfähigen Behandlungskosten

Sofern eine berechnete Gebühr das 2,3fache des Gebührensatzes übersteigt, ist dies gemäß § 12 Abs. 3 S. 1 GOÄ auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen.

In ihren Honorarrechnungen hat die Klinik GmbH wiederholt mehr als den 2,3fachen Regelsatz der GOÄ berechnet, ohne dies jeweils zu begründen.

Daher waren die streitgegenständlichen Rechnungen jeweils auf den 2,3fachen Satz zu kürzen.

Praxisanmerkung:

Ob sich diese Rechtsprechung des OLG Düsseldorf bezüglich der Abrechnungsfähigkeit durch eine Ärzte-GmbH durchsetzen wird, bleibt abzuwarten. Denn das OLG stellt sich damit gegen die - wenn auch ältere - Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs und anderer Oberlanfdesgerichte. Will eine Klinik, die in der Rechtsform einer GmbH tätig ist, einen Rechtsstreit mit dem Patienten vermeiden, sollte sie daher den Patienten vor der Operation immer schriftlich auf das Risiko hinweisen, dass die PKV die Behandlungskosten nicht oder nicht in voller Höhe erstattet. Zudem sollte die Klinik den Patienten die Einholung einer vorherigen Kostenzusage nahelegen. Ansonsten kann die Augenklinik ihren Honorarasnpruch verlieren wegen einer Verletzung der wirtschaftlichen Aufklärungspflicht.

Das - nicht zu empfehlende - systematische Ansetzen von Gebühren über der Regelgebühr von 2,3 ohne Begründung ist in der Praxis nicht mehr weit verbreitet. Häufiger kommt es dagegen vor, dass zwar Begründungen für die Steigerung gegeben werden in den Rechnungen, diese Begründungen sich aber in weitgehend nichtssagenden Textbausteinen erschöpfen. Und solche Textbaustelne sind gleichfalls nicht ausreichend für eine ordnungsgemäße Begründung. Vielmehr sollte sich der Operateur die Zeit nehmen, kurz in der Abrechnung die Erschwernisse und/oder den erhöhten Zeitaufwand wieder zu geben.