Chefarztbehandlung: Gericht bestätigt Wahlleistungsvereinbarung mit über 20 Wahlärzten: OLG Karlsruhe 16-01-2021

(27.5.2021) Eine Wahlleistungsvereinbarung mit vielen benannten Wahlärzten kann wegen Gesetzesverstoßes unwirksam sein, was zu einem Verlust des Wahlleistungsentgeltes führen kann. Bei hochspezialisierten Kliniken mit mehreren Standorten kann eine Benennung einer Vielzahl von Wahlärzten aber rechtens sein. Wichtig ist, dass der Einsatz von Vertretern der Chefaärzte nur für Fälle der unvorhergesehenen Verhinderung des Chefarztes vereinbart wird. Die Anforderungen an die Gestaltung einer solchen Wahlleistungsvereinbarung sind also hoch (OLG Karlsruhe, Beschluss vom 18.1.2021 - 13 U 389/19).

Praxisanmerkung:

Hier ging es um eine Wahlleistungsvereinbarung mit 24 Wahlärzten.

Der Kostenträger verweigerte die Bezahlung der Kostenrechnung für die Chefarztbehandlung - die Wahlleistungsvereinbarung verstoße gegen § 17 Krankenhausentgeltgesetz, wonach - vereinfacht gesagt - der Wahlarzt in der Wahlleistungsvereinbarung konkret benannt werden muss. Der Kostenträger störte sich auch noch an weiteren Regelungen in der Wahlleistungsvereinbarung.

Das OLG Karlsruhe gab allerdings dem Krankenhaus Recht:

• Die Wahlleistungsvereinbarung ist wirksam, wenn in der Wahlleistungsvereinbarung (Vertrag über Chefarztbehandlung() die Spezialisierung der verschiedenen Krankenhausstandorte für den jeweiligen Standort und für die interne Struktur der einzelnen Abteilung offengelegt werden.
• Bei der Vertreterregelung müssen auch die Spezialisierungen bezogen auf den jeweiligen Vertreter ausgewiesen und die Zuständigkeitsbereiche klar abgegrenzt werden.
• Das Gericht sah auch die Formulierung, wonach sich die Vereinbarung auf „alle ... Ärzte des Krankenhauses“, erstreckt, als gesetzeskonform und wirksam an. 
• Das OLG Karlsruhe sieht das hier verwendete sog. Beteiligungsmodell als rechtens an - bei diesem Modell gelten wahlärztliche Leistungen als Leistungen des Krankenhauses, wenn ein Krankenhausarzt sein ihm vertraglich eingeräumtes Liquidationsrecht zur Behandlung von privat versicherten Patienten an das Krankenhaus abgetreten hat oder die Ausübung des Liquidationsrechts im Rahmen des (Chef-​)Arztvertrages als unmittelbare Dienstaufgabe erklärt wird.

Tipp:

Ist eine Wahlleistungsvereinbarung unwirksam und verweigert der Patient oder sein Kostenträger deshalb die Bezahlung der Wahlleistungen, so verliert der Chefarzt seinen Anteil an der Wahlleistungsvereinbarung. Um dieses ärgerliche Ergebnis zu vermeiden, empfiehlt es sich, die Wahlleistungsvereinbarungen periodisch rechtlich prüfen zu lassen, um diese der Rechtsentwicklung anzugleichen bzw. rechtliche Konflikte zu erkennen und die Wahlleistungsvereinbarungen rechtzeitig anzupassen. 

Die Entscheidung im Volltext:

Tenor

1. Der Senat beabsichtigt, die Berufung gegen das Urteil des Landgerichts Freiburg im Breisgau vom 12.04.2019, Az. 6 O 22/18, gemäß § 522 Abs. 2 ZPO zurückzuweisen, weil er einstimmig der Auffassung ist, dass die Berufung offensichtlich keine Aussicht auf Erfolg hat, der Rechtssache auch keine grundsätzliche Bedeutung zukommt, weder die Fortbildung des Rechts noch die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Berufungsgerichts erfordert und die Durchführung einer mündlichen Verhandlung über die Berufung nicht geboten ist.
2. Hierzu besteht Gelegenheit zur Stellungnahme binnen zwei Wochen nach Zustellung dieses Beschlusses.
   
   

Gründe

I.

Die Klägerin macht gegenüber dem Beklagten Zahlungsansprüche für wahlärztliche Leistungen geltend.

Die Klägerin ist Betreiberin eines Krankenhauses, in dem sich der Beklagte aufgrund einer Belastungsdyspnoe vom 11.06.2014 bis zum 23.06.2014 und vom 26.06.2014 bis zum 01.07.2014 in stationärer Behandlung befand.

Vor dem ersten und dem zweiten stationären Aufenthalt unterschrieb der Beklagte jeweils eine Wahlleistungsvereinbarung, die im Wortlaut identisch sind (Anlagen I B. 6 und B. 7).

In diesen Vereinbarungen wird zunächst unter Ziff. 1 festgehalten:

„Bei der Inanspruchnahme der Wahlleistung „ärztliche Leistungen" kann die Wahl nicht auf einzelne liquidationsberechtigte Ärzte (Wahlärzte) des Krankenhauses beschränkt werden (§ 17 Abs. 3 KHEntgG). Eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen erstreckt sich auch auf alle an der Behandlung beteiligten Ärzte des Krankenhauses, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen im Rahmen der vollstationären und teilstationären sowie einer vor- und nachstationären Behandlung (§ 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) berechtigt sind, einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlichen Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses. Dies gilt auch, soweit das Krankenhaus selbst wahlärztliche Leistungen berechnet."

Ziff. 2 lautet:

„Die gesondert berechenbaren ärztlichen Leistungen werden, auch soweit sie vom Krankenhaus berechnet werden, vom Wahlarzt der Fachabteilung oder der ärztlich geleiteten Einrichtung persönlich oder unter Aufsicht des Wahlarztes nach fachlicher Weisung von einem nachgeordneten Arzt der Abteilung bzw. des Instituts (§ 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ/GOZ) oder von dem ständigen ärztlichen Vertreter (§ 4 Abs. 2 Satz 3 GOÄ/GOZ) erbracht.“

Weiterhin ist in den entsprechenden Vereinbarungen der Passus enthalten:

„Für den Fall der unvorhergesehenen Verhinderung des Wahlarztes der jeweiligen Fachabteilung bin ich mit der Übernahme seiner Aufgaben durch seinen ständigen ärztlichen Vertreter einverstanden.

Eine Abteilung kann aufgrund von Arbeitsteilung oder funktionaler Schwerpunktbildung mehrere ständige ärztliche Vertreter des besonders benannten Wahlarztes ausweisen. Der ständige ärztliche Vertreter wird regelmäßig vor Abschluss dieser Vereinbarung benannt.“

Sodann folgt eine Aufzählung der insgesamt 3 Kliniken der Klägerin (Klinik für Kardiologie und Angiologie I, Klinik für Kardiologie und Angiologie II und Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie), wobei - sofern vorhanden - jeweils auch die einzelnen Abteilungen dieser Kliniken aufgeführt sind. Zusätzlich sind ferner „klinikübergreifende Abteilungen“ genannt. Für jede Klinik bzw. Abteilung ist ein Wahlarzt benannt. Für jeden dieser Wahlärzte wiederum ist mindestens ein „Ständiger Vertreter“ benannt. Soweit für einen dieser Wahlärzte mehrere „Ständige Vertreter“ benannt sind, ist wiederum aufgeführt, welcher Vertreter für welchen Vertretungsbereich tätig werden soll. Der jeweilige Vertretungsbereich ist anhand der verschiedenen Stationen (z.B. Station 4, Station 5, Station 6, OP-​Bereich, Intensivbereich, Intensivstation) oder der Standorte (z.B. Standort F. und Standort .B. ) abgegrenzt.

Wegen des weiteren Wortlauts wird auf die Anlagen erster Instanz B. 6 und B. 7 ergänzend Bezug genommen.

Die Leistungen der benannten Wahlärzte bzw. deren benannter Vertreter rechnete die Klägerin gegenüber dem Beklagten in Höhe von 8.897,72 € ab, wobei zwischen den Parteien unstreitig ist, dass die abgerechneten Leistungen erbracht und nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) korrekt abgerechnet wurden. Im Streit steht die Wirksamkeit der Wahlleistungsvereinbarungen.

Das Landgericht hat der Klage in voller Höhe stattgegeben. Zur Begründung hat es im Wesentlichen aufgeführt, die Wahlleistungsvereinbarungen seien wirksam zwischen den Parteien vereinbart worden. Die streitgegenständlichen Wahlleistungsvereinbarungen erweiterten den Kreis der erfassten Ärzte nicht über den in § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG bezeichneten Personenkreis hinaus, weswegen kein Verstoß hiergegen vorliege. Weiterhin seien die streitgegenständlichen Wahlleistungsvereinbarungen auch nicht aufgrund eines Verstoßes gegen § 308 Nr. 4 BGB unwirksam. Schließlich sei es auch nicht unzulässig, dass die Klägerin die Wahlleistungen, die in der von ihr betriebenen Klinik erbracht worden sind, selbst gegenüber den jeweiligen Patienten abgerechnet hat.

Wegen der weiteren Feststellungen des Landgerichts und den Einzelheiten der Begründung wird vollumfänglich auf das Urteil vom 12.04.2019 Bezug genommen (AS I 171 ff).

Hiergegen richtet sich die Berufung des Beklagten.

Er trägt vor, üblicherweise werde dem Patienten, der eine kostenpflichtige Chefarztbehandlung wünscht, eine Wahlleistungsvereinbarung vorgelegt, aus der sich der für ihn zuständige Chefarzt konkret ergebe. Dieser werde namentlich genannt und es werde in der Regel zusätzlich eine Regelung für den Vertretungsfall unter gleichzeitiger namentlicher Nennung des konkreten Vertreters getroffen. Durch eine solche Regelung sei gewährleistet, dass dem Patienten zum Zeitpunkt der Unterzeichnung der Erklärung unmissverständlich bewusst werde, welcher Chefarzt für ihn zuständig sei und wessen Leistungen er gerade „eingekauft“ habe. Im vorliegenden Fall sei stattdessen eine Wahlleistungsvereinbarung vorgelegt worden, in der nicht weniger als 25 Wahlärzte und eine identische Anzahl von ständigen Vertretern genannt worden sind. Hinzu komme, dass die jeweiligen Fachgebiete nicht eindeutig und unmissverständlich voneinander abzugrenzen seien, so dass bei Betrachtung der Wahlleistungsvereinbarung nicht erkennbar sei, welcher Wahlarzt für den Patienten zuständig sei. Die Ausgestaltung der Wahlleistungsvereinbarung sei somit unklar und zu unbestimmt.

Die Feststellung des Landgerichts Freiburg, durch die Benennung von verschiedenen Fachärzten für sämtliche bei der Klägerin vorhandenen Kliniken bzw. Abteilungen werde vermieden, dass für den Fall, dass sich im Verlauf der Behandlung eines Patienten die zunächst nicht absehbare medizinische Notwendigkeit der Hinzuziehung eines weiteren Arztes eines anderen Fachgebietes bzw. eines anderen Teils eines anderen Fachgebietes ergebe, die jeweilige Wahlleistungsvereinbarung abgeändert bzw. ergänzt werden müsse, könne nicht zur Begründung der Wirksamkeit der Wahlleistungsvereinbarung herangezogen werden. Diese Ausführungen des Landgerichts Freiburg seien mit dem Selbstbestimmungsrecht des jeweiligen Patienten, das in ständiger Rechtsprechung des BGH und anderen Obergerichten herausgearbeitet worden sei, nicht vereinbar. Gerade wenn der Patient gesundheitlich besonders angeschlagen sei, müsse das Krankenhaus prüfen, ob ein ruhiges und sorgfältiges Abwägen des Patienten noch möglich sei. Das bedeute nicht, dass der Patient dann eine schlechtere medizinische Versorgung erhalte, denn bei problematischen Krankheitsbildern seien Chefärzte/Oberärzte ohnehin verpflichtet, im Rahmen der allgemeinen Krankenhausleistungen ohne Zuzahlung tätig zu werden. Das Landgericht habe auf Seite neun der Entscheidungsgründe bestätigt, dass in der Wahlleistungsvereinbarung ein Änderungsvorbehalt zu Gunsten der Klägerin im Sinne des § 308 Nr. 4 BGB enthalten sei. Dieser werde jedoch als zumutbar eingestuft, was mit der besonderen Spezialisierung und engen Verzahnung der Fachgebiete begründet werde. Diese Begründung sei jedoch nicht geeignet, um den einseitigen Entscheidungsspielraum der Klägerin zu rechtfertigen und den Änderungsvorbehalt als zumutbar zu qualifizieren.

Zudem habe die Klägerin irreführende Angaben zum Liquidationsrecht der Ärzte gemacht. Aus den Ziffern 1. und 2. der Hinweise/Erklärungen der Wahlleistungsvereinbarungen (Anlagen B. 6 und B. 7) folge, dass es Wahlärzte der Klägerin gebe, die über ein eigenes Liquidationsrecht verfügten. Demgegenüber habe die Klägerin vorgetragen, dass sie den Ärzten gar kein Liquidationsrecht eingeräumt habe, sondern allein sie als Krankenhausträgerin zur Liquidation berechtigt sei. Dieses schriftsätzliche Vorbringen als zutreffend unterstellt führe dazu, dass die Ausgestaltung der Wahlleistungsvereinbarungen irreführend sei, da die vertraglichen Hinweise nicht den Tatsachen entsprächen.

Es werde weiter eingewandt, dass schon keine wahlärztliche Leistung an sich erbracht worden sei, da der leistungserbringende Arzt nicht mit einem Liquidationsrecht ausgestattet gewesen sei. Mit dieser Frage beschäftige sich das erstinstanzliche Urteil nicht.

Mit der BGH-​Rechtsprechung sei die Vorgehensweise der Klägerin nicht zu vereinbaren, wenn solche nachgeordneten Oberärzte ohne Leitungsfunktion, die im Rahmen allgemeiner Krankenhausleistungen im Einsatz seien, als Wahlärzte deklariert würden. So sei zur Delegation geregelt, dass die wahlärztlichen Leistungen vom Wahlarzt der Fachabteilung oder der ärztlich geleiteten Einrichtung persönlich „oder unter Aufsicht des Wahlarztes nach fachlicher Weisung von einem nachgeordneten Arzt der Abteilung bzw. des Instituts (...) erbracht“ würden (Ziffer 2. der Wahlleistungsvereinbarungen). Dieser Delegationsvorbehalt stelle einen eklatanten Verstoß gegen wesentliche Grundgedanken der wahlärztlichen Leistung dar und benachteilige den Patienten unangemessen (§ 307 Abs. 2 BGB). Denn gemäß § 611 BGB habe der Wahlarzt die Leistung höchstpersönlich zu erbringen.

Die §§ 4 Abs. 2 Satz 3 und 4, 5 Abs. 5 GOÄ stellten unmissverständlich klar, dass der Wahlarzt nur einen ständigen ärztlichen Vertreter haben könne. Dies habe der BGH in seinem Urteil vom 20.12.2007 (III ZR 144/07) bestätigt. Genau gegen diese gesetzlichen Vorgaben verstoße die vorliegende Wahlleistungsvereinbarung, da dort geregelt sei, dass „aufgrund von Arbeitsteilung oder funktionaler Schwerpunktbildung“ mehrere ständige ärztliche Vertreter des genannten Wahlarztes ausgewiesen werden könnten. Eine solche Mehrfachnennung von ständigen Vertretern sei auch tatsächlich erfolgt.

Das erstinstanzliche Urteil werde auch im Hinblick auf die Bewertung hinsichtlich der fehlenden Beschränkung auf die „angestellten oder beamteten“ Ärzte des Krankenhauses angegriffen.

Grundsätzlich sei des Weiteren davon auszugehen, dass im Rahmen der Veröffentlichung der Qualitätsberichte die Struktur des Krankenhauses transparent dargestellt werde. Mit den Inhalten der Wahlleistungsvereinbarung und dem Vortrag der Klägerin zu vereinen seien diese jedoch nicht. Stattdessen versuche die Klägerin über die Darstellung einer kleinteilig aufgefächerten Tätigkeitsstruktur eine unübersehbare Zahl an Wahlärzten zu kreieren, die jedoch in ihrer Person weder nach dem Referenzbericht, noch nach den zwingenden Vorgaben des KHEntgG die persönlichen Voraussetzungen dafür erfüllten, auch als solche qualifiziert zu werden.

Die streitig gestellten Honorare nach GOÄ gegenüber dem zum damaligen Zeitpunkt stationär aufgenommenen Patienten seien daher von den allgemeinen Krankenhausleistungen bereits erfasst und hierüber abgegolten.

Zudem stelle sich in Anbetracht des Vortrags der Klägerin zur besonderen Qualifikation der dort handelnden Ärzte die Frage, wie sich dann noch die Wahlleistung von der Regelleistung abgrenzen lassen solle.

Die Beklagte beantragt,

das erstinstanzliche Urteil des Landgerichts Freiburg im Breisgau vom 12.04.2019 zum Aktenzeichen 6 0 22/18 abzuändern und die Klage vollständig abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückweisen.

Die Klägerin verteidigt das Urteil des Landgerichts im Wesentlichen unter Wiederholung und Vertiefung ihres erstinstanzlichen Vortrags.

Wegen des weiteren Vorbringens der Parteien wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen ergänzend Bezug genommen.

II.

Die statthafte und auch im Übrigen zulässige Berufung des Beklagten dürfte unbegründet sein.

Der Senat ist mit dem Landgericht der Auffassung, dass der Klägerin gegenüber dem Beklagten aus § 630 a Abs. 1 BGB in Verbindung mit den Wahlleistungsvereinbarungen vom 11.06.2014 bzw. 26.06.2014 ein Vergütungsanspruch in Höhe von insgesamt 8.897,72 € zuzüglich Verzugszinsen seit dem 03.09.2014 zusteht, da die abgerechneten Leistungen klägerseits erbracht worden sind, die als Allgemeine Geschäftsbedingungen anzusehenden Wahlleistungsvereinbarungen nicht gegen ein gesetzliches Verbot nach § 134 BGB verstoßen, diese hinreichend bestimmt sind und auch kein Verstoß gegen die §§ 305 ff BGB vorliegt.

1. Die Erbringung der Leistungen der Klägerin und deren ordnungsgemäße Abrechnung nach den Gebührentatbeständen der GOÄ – mit Ausnahme der Wirksamkeit der Wahlleistungsvereinbarungen - steht zwischen den Parteien nicht im Streit.

2. Wahlärztliche Leistungen gelten als Leistungen des Krankenhauses, wenn ein (leitender) Krankenhausarzt sein ihm vertraglich eingeräumtes Liquidationsrecht zur Behandlung von privat versicherten Patienten an das Krankenhaus abgetreten hat (sog. Beteiligungsmodell) oder die Ausübung des Liquidationsrechts im Rahmen des Anstellungsvertrages als unmittelbare Dienstaufgabe erklärt wird, weswegen die vertragliche Regelung, wonach (auch) die Klägerin berechtigt ist, selbst wahlärztliche Leistungen ihrer angestellten bzw. verbeamteten Ärzte abzurechnen, nicht gegen § 134 BGB iVm § 17 Abs. 3 KHEntgG verstößt.

a. Ein Patient kann unter den Voraussetzungen des § 17 Abs. 1 bis 3 KHEntgG eine Vereinbarung über die Inanspruchnahme wahlärztlicher Leistungen mit dem Krankenhausträger treffen. Die „Wahlleistung Arzt“ hat zum Gegenstand, dass dem Patienten - gegen Zahlung eines zusätzlichen Honorars - die Behandlung durch bestimmte leitende oder besonders qualifizierte Ärzte („Chefarztbehandlung“) in jedem Fall zuteil wird, und zwar ohne Rücksicht darauf, ob dies im Einzelfall aus medizinischen Gründen notwendig oder zweckmäßig ist. Die Begrenzung von ärztlichen Wahlleistungen auf einen bestimmten Wahlarzt ist rechtlich nicht möglich. Gemäß § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG erstreckt sich eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten angestellten oder beamteten Ärzte des Krankenhauses, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen im Rahmen der voll- und teilstationären Behandlung sowie einer vor- und nachstationären Behandlung (§ 115a SGB V) berechtigt sind (sog. interne Wahlarzt- oder Liquidationskette). Einbezogen werden ferner von diesen Ärzten veranlasste Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses (BGH, Urteil vom 10. Januar 2019 – III ZR 325/17 –, Rn. 15, juris).

b. Der Senat ist mit der wohl herrschenden Ansicht in der Literatur der Auffassung, dass wahlärztliche Leistungen als Leistungen des Krankenhauses gelten, wenn ein (leitender) Krankenhausarzt sein ihm vertraglich eingeräumtes Liquidationsrecht zur Behandlung von privat versicherten Patienten an das Krankenhaus abgetreten hat (sog. Beteiligungsmodell) oder die Ausübung des Liquidationsrechts im Rahmen des (Chef)Arztvertrages als unmittelbare Dienstaufgabe erklärt wird (vgl. etwa Lorke in: Schulze-​Osterloh/Hennrichs/Wüstemann, Handbuch des Jahresabschlusses, 76. Lieferung 10.2020, Die Rechnungslegung von Krankenhäusern (Lorke), Rn. 158 Spickhoff/Starzer, 3. Aufl. 2018, KHEntgG § 17 Rn. 11 Dettling/Gerlach/Böhnke, 2. Aufl. 2018, KHEntgG § 17 Rn. 38 aA wohl Clausen, Anmerkung zu BGH, Urteil vom 10. Januar 2019 – III ZR 325/1, GuP 2019, 110 ff, beck-​online).

Dem steht auch die zitierte Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes entgegen der Auffassung des Beklagten nicht entgegen, denn wenn ein bestimmter Arzt berechtigt ist, Wahlleistungen zu erbringen und der Krankenhausträger, der sich dieses Recht dienstvertraglich hat übertragen lassen, dann die Ansprüche dieses Arztes geltend macht, handelt es sich immer noch um eine Vergütung für Wahlleistungen angestellter oder verbeamteter Ärzte des Krankenhausträgers gemäß § 17 Abs. 3 KHEntgG, die Teil der sog. internen Wahlarztkette sind. Abgerechnet werden gerade keine Vergütungsansprüche außerhalb der Organisation des Krankenhausträgers stehender Ärzte, sondern vielmehr solche interner Wahlärzte aus (dienstvertraglich) übertragenem/abgetretenem Recht, weswegen diese Konstellation nicht mit der vom Bundesgerichtshof entschiedenen eines externen Honorar- oder Vertragsarztes vergleichbar ist (vgl. zu all dem auch BGH, Urteil vom 14. Januar 2016 – III ZR 107/15 –, Rn. 36, juris, in dem diese Frage ausdrücklich offengelassen wird).

Ob bzw. wie genau die benannten, nicht selbst liquidationsberechtigten Wahlärzte an dem Erlös beteiligt werden, spielt nach Auffassung des Senats schon deswegen keine Rolle, da dies eine interne dienstvertragliche Angelegenheit zwischen dem Krankenhausträger und dem jeweiligen Arzt ist, wobei das Patienteninteresse nicht tangiert wird.

3. Die Wahlleistungsvereinbarungen verstoßen bei der gebotenen Auslegung nicht gegen die §§ 305 ff BGB und sind insbesondere hinreichend bestimmt, da die Benennung von 24 Wahlärzten nebst (teils mehreren) Stellvertretern der hochgradigen Spezialisierung der Klägerin geschuldet, hierin kein unzumutbarer Vorbehalt einer Leistungsänderung nach § 308 Nr. 4 BGB zu sehen und der Vertretungsfall ausdrücklich auf den Fall der unvorhergesehenen Verhinderung beschränkt ist. Die Formulierung „Ärzte des Krankenhauses“ ist so auszulegen, dass damit (nur) angestellte und verbeamtete Ärzte der Klägerin gemeint sind, die schlichte Wiedergabe der einschlägigen gesetzlichen Regelung kann nicht nach § 307 Abs. 2 BGB beanstandet werden und der Hinweis auf das eigene Liquidationsrecht der Klägerin ist nicht irreführend sondern vielmehr klarstellend.

a. Der Patient vereinbart mit dem Krankenhausträger wahlärztliche Leistungen im Vertrauen auf die besonderen Erfahrungen und die herausgehobene Kompetenz des von ihm ausgewählten Arztes, die (auch) darin zum Ausdruck kommen, dass der Arzt in dem Krankenhaus eine leitende Position innehat („Chefarztbehandlung“). Dem Patienten geht es somit in erster Linie darum, sich über den Facharztstandard hinaus, der bei der Erbringung allgemeiner Krankenhausleistungen ohnehin geschuldet ist, die Leistungen hochqualifizierter Spezialisten des Krankenhauses gegen ein zusätzliches Entgelt „hinzuzukaufen“ (st. Rspr. vgl. nur BGH, Urteil vom 10. Januar 2019 – III ZR 325/17 –, Rn. 30, juris).

Je größer die medizinische Einheit ist, umso stärkere Spezialisierungsmöglichkeiten sich innerhalb einer Einheit also ergeben, umso größere Spielräume für Delegation und Vertretung sind von der Natur der Sache her angezeigt. An sich kann an jeden (Fach-​)Arzt der jeweiligen Krankenhausabteilung delegiert werden (Spickhoff/Spickhoff, 3. Aufl. 2018, GOÄ § 4 Rn. 10).

Allgemeine Geschäftsbedingungen sind nach ihrem objektiven Inhalt und typischen Sinn einheitlich so auszulegen, wie sie von verständigen und redlichen Vertragspartnern unter Abwägung der Interessen der normalerweise beteiligten Kreise verstanden werden. Dabei sind die Vorstellungen und Verständnismöglichkeiten eines durchschnittlichen, rechtlich nicht vorgebildeten Vertragspartners des Verwenders zugrunde zu legen (st. Rspr.). Ansatzpunkt für die bei einer Formularklausel gebotene objektive, nicht am Willen der konkreten Vertragspartner zu orientierende Auslegung ist dabei in erster Linie ihr Wortlaut. Äußere Umstände, die zum Vertragsschluss geführt und für einen verständigen und redlichen Vertragspartner Anhaltspunkte für eine bestimmte Auslegung des Vertrags gegeben haben, dürfen berücksichtigt werden. Da Allgemeine Geschäftsbedingungen einheitlich auszulegen sind, kommen insoweit jedoch nur allgemeine Umstände in Betracht, die auf einen verallgemeinerbaren Willen des Verwenders schließen lassen.

Soweit die Parteien den Inhalt ihrer Vereinbarungen übereinstimmend abweichend vom objektiven Sinngehalt einer AGB-​Klausel verstanden haben, ist von der gemeinsamen Auffassung der Parteien auszugehen. Der übereinstimmende Wille der Parteien geht dem Wortlaut des Vertrags und jeder anderweitigen Deutung vor. In diesem Zusammenhang sind auch individuelle Umstände des konkreten Vertragsschlusses, die Anhaltspunkte für die den Klauseln übereinstimmend beigemessene Bedeutung liefern, zu beachten.

Sofern nach Ausschöpfung aller in Betracht kommenden Auslegungsmöglichkeiten Zweifel verbleiben und zumindest zwei Auslegungsergebnisse rechtlich vertretbar sind, kommt die sich zu Lasten des Klauselverwenders auswirkende Unklarheitenregel des § 305c Abs. 2 BGB zur Anwendung. Dabei bleiben allerdings Verständnismöglichkeiten unberücksichtigt, die zwar theoretisch denkbar, praktisch aber fernliegend sind und für die an solchen Geschäften typischerweise Beteiligten nicht ernstlich in Betracht kommen (BGH, Urteil vom 19. April 2018 – III ZR 255/17 –, Rn. 18 – 20, juris).

Eine formularmäßige Vereinbarung eines Rechts des Verwenders, die versprochene Leistung zu ändern oder von ihr abzuweichen, ist nach § 308 Nr. 4 BGB nur wirksam, wenn diese Änderung unter Berücksichtigung der Interessen des Verwenders für seinen Vertragspartner zumutbar ist (BGH, Urteil vom 20. Dezember 2007 – III ZR 144/07 –, BGHZ 175, 76-85, Rn. 9).

Die Zumutbarkeit eines Leistungsänderungsvorbehalts ist zu bejahen, wenn die Interessen des Verwenders die für das jeweilige Geschäft typischen Interessen des anderen Vertragsteils überwiegen oder ihnen zumindest gleichwertig sind. Das setzt eine Fassung der Klausel voraus, die nicht zur Rechtfertigung unzumutbarer Änderungen dienen kann. Erforderlich ist im Allgemeinen auch, dass die Klausel in ihren Voraussetzungen und Folgen für den anderen Vertragsteil zumindest ein gewisses Maß an Kalkulierbarkeit der möglichen Leistungsänderungen gewährleistet (BGH, Urteil vom 15. November 2007 – III ZR 247/06 –, Rn. 21, juris).

Der Arzt, der gegenüber einem Patienten aus einer Wahlleistungsvereinbarung verpflichtet ist, muss seine Leistungen gemäß § 613 Satz 1 BGB grundsätzlich selbst erbringen. Nach dieser Bestimmung hat der zur Dienstleistung Verpflichtete die Dienste im Zweifel in Person zu erbringen. Dies ist auch und gerade bei der Vereinbarung einer sogenannten Chefarztbehandlung der Fall. Über die Delegation nachgeordneter Aufgaben hinaus darf der Wahlarzt im Fall seiner Verhinderung jedoch auch die Ausführung seiner Kernleistungen auf einen Stellvertreter übertragen, sofern er mit dem Patienten eine entsprechende Vereinbarung wirksam getroffen hat. Die Gebührenordnung für Ärzte schließt solche Vereinbarungen nicht aus. Vielmehr ergibt der Umkehrschluss aus § 2 Abs. 3 Satz 2, § 4 Abs. 2 Satz 3 und § 5 Abs. 5 GOÄ, dass der Wahlarzt unter Berücksichtigung der darin bestimmten Beschränkungen des Gebührenanspruchs Honorar auch für Leistungen verlangen kann, deren Erbringung er nach Maßgabe des allgemeinen Vertragsrechts wirksam einem Vertreter übertragen hat. Der Verordnungsgeber wollte mit § 4 Abs. 2 Satz 3 GOÄ die Vertretungsmöglichkeiten nur für die darin bestimmten einzelnen Leistungen auf den ständigen ärztlichen Vertreter des Wahlarztes beschränken. In allen anderen Fällen sollte „eine weitergehende Vertretung durch jeden beliebigen Arzt in den Grenzen des Vertragsrechts zulässig“ sein (BGH, Urteil vom 20. Dezember 2007 – III ZR 144/07 –, BGHZ 175, 76-85, Rn. 7-8).

Die GOÄ setzt indes nicht voraus, dass jeder Chefarzt nur einen einzigen ständigen ärztlichen Vertreter haben darf. Es ist vielmehr zulässig, dass die Klinik für verschiedene Arbeitsbereiche eines Chefarztes jeweils einen ständigen ärztlichen Vertreter bestimmt (OLG Celle Urt. v. 15.6.2015 – 1 U 98/14, BeckRS 2015, beck-​online, vgl. auch MAH, Vergütungsrecht der Heilberufe, MedR, § 8, Rn. 130, 131, beck-​online; zur Gegenmeinung vgl. Staudinger/Gutmann (2019) Anh zu §§ 305-​310 Rn D 1, Rn. D 75).

Zulässig ist nur eine Klausel, in der der Eintritt eines Vertreters des Wahlarztes auf die Fälle beschränkt ist, in denen dessen Verhinderung im Zeitpunkt des Abschlusses der Wahlleistungsvereinbarung nicht bereits feststeht, etwa weil die Verhinderung (Krankheit, Urlaub etc.) selbst noch nicht absehbar oder weil noch nicht bekannt ist, dass ein bestimmter verhinderter Wahlarzt, auf den sich die Wahlleistungsvereinbarung) erstreckt, zur Behandlung hinzugezogen werden muss (BGH, aaO, Rn. 9).

Eine Klausel, wonach sich die Wahlleistungsvereinbarung auf alle an der Behandlung beteiligten liquidationsberechtigten „Ärzte des Krankenhauses“ erstreckt, kann so auszulegen sein, dass diese nur solche Ärzte erfasst, die in einem (festen) Anstellungs- oder Beamtenverhältnis zum Krankenhausträger stehen, und Honorar-​, Beleg- oder Konsiliarärzte nicht darunterfallen (BGH, Urteil vom 19. April 2018 – III ZR 255/17 –, Rn. 21, juris).

b. Gemessen an diesen Anforderungen können die vom Beklagten gerügten Klauseln nicht beanstandet werden.

aa) Die namentliche Benennung von insgesamt 24 Wahlärzten sowie deren Stellvertretern ist hinreichend bestimmt und mit § 308 Nr. 4 BGB vereinbar.

- (1) Maßgeblich ist für den Patienten, dass er über den normalen fachärztlichen Standard hinaus zusätzliche Expertise „einkauft“, wobei in der vertraglichen Regelung transparent sein muss, wessen Leistung dies genau ist. Dass es in einem hochspezialisierten Krankenhaus wie hier, das auch noch zwei örtlich getrennte Standorte aufweist, zahlreiche Fachbereiche gibt, die jeweils auf ihrem Gebiet spezialisiert sind, liegt auf der Hand und entspricht gerade dem wohlverstandenen Interesse des Patienten, für den eine möglichst vollständige Abdeckung der verschiedenen Fachbereiche kardiologischer Erkrankungen objektiv betrachtet von Vorteil ist, denn dann kann eine spezifische Erkrankung gerade über den üblichen Facharztstandard hinaus entsprechend adressiert werden.

Selbst wenn es hinsichtlich der einzelnen aufgeführten Spezialabteilungen aus Laiensicht schwer abgrenzbar erscheinen mag, in welchem Fall welcher Wahlarzt zur Behandlung berufen ist, so ist die interne Struktur der einzelnen Abteilungen dennoch in den Wahlleistungsvereinbarungen entsprechend offengelegt und dem Beklagten bekannt gemacht worden, der sich durch seine Unterschrift damit einverstanden erklärt hat, die benannten Ärzte und deren Stellvertreter entsprechend auszuwählen. Diese sind damit klar bezeichnet worden.

Dass der genaue Verlauf der Behandlung und insbesondere etwaig auftretende Komplikationen ex ante nicht vorhersehbar sind, liegt auf der Hand. Gerade bei einer auftretenden Komplikation liegt es indes im ureigenen Interesse des Patienten, von einem (benannten) Spezialisten der entsprechenden Abteilung über den allgemein üblichen Standard hinaus behandelt zu werden.

Auch stünde es einem Patienten frei, vor der jeweilig konkret anstehenden Behandlung den zuvor gewählten Behandler im Rahmen seiner Selbstbestimmungsaufklärung abzulehnen, worauf die Klägerin zu Recht hinweist.

- (1) Dass (teilweise) mehrere Vertreter eines aufgeführten Wahlarztes und relativ zahlreiche Spezialabteilungen benannt werden, begegnet nach der dargestellten Rechtsprechung keinen Bedenken und verstößt in der konkreten Ausgestaltung nicht gegen § 308 Nr. 4 BGB.

Soweit vorliegend teilweise für einzelne Ärzte mehrere ständige Vertreter benannt worden sind, erfolgt dies für die einzelnen Standorte und konkret bezüglich einzelner Stationen. Damit ist – etwa abhängig von der Unterbringung des jeweiligen Patienten – im Vorhinein klar, welcher ständige Vertreter als vertretender Wahlarzt berufen ist, weswegen die notwendige Transparenz gewahrt ist und es sich gerade um keine einer Wahlarztvereinbarung zuwiderlaufende, der freien Bestimmung der Klägerin unterliegende Regelung handelt. Dies ist daher auch mit der dargestellten Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs vereinbar, denn eine stationsbezogene (Mehrfach)Vertretung des Wahlarztes ist vertragsrechtlich ohne weiteres zulässig und entspricht im Übrigen angesichts des vorliegenden Spezialisierungsgrades der Klägerin auch dem Interesse des Patienten.

- (1) Selbst wenn in der teilweisen Benennung mehrerer ständiger Vertreter und in dem Ausweis verhältnismäßig zahlreicher, für einen Laien nicht ohne weiteres abgrenzbarer Spezialabteilungen, ein Änderungsvorbehalt nach § 308 Nr. 4 BGB zu sehen sein sollte, ist jedenfalls, wie das Landgericht zutreffend ausgeführt hat (LGU S. 9), von einer Zumutbarkeit auszugehen. Die Fassung der Klausel berücksichtigt gerade den wie bereits dargelegt für den Patienten grundsätzlich vorteilhaften Spezialisierungsgrad und lässt eine einseitige, dem Patienteninteresse zuwiderlaufende allein vom Willen der Klägerin getragene Zuweisung ohne sachliche Rechtfertigung nicht zu. Auch ist angesichts der klar abgegrenzten Zuständigkeitsbereiche bei der Vertreterregelung und den ausgewiesenen Spezialabteilungen eine Änderung der Zuständigkeit abhängig etwa vom Belegungsgrad der Abteilung oder des Auftretens von Komplikationen objektiv für den Patienten von vorneherein in gewissen Grenzen kalkulierbar, wobei gerade bei der hier gewählten Gestaltungsform etwa auf anfänglich nicht vorhersehbare Komplikationen adäquat mit dem vom Patienten „erkauften“ erhöhten fachärztlichen Standard reagiert werden kann, was wiederum im ureigenen Patienteninteresse liegt. Es handelt sich daher nicht um einen einseitig zu Gunsten der Klägerin wirkenden Änderungsvorbehalt, sondern vielmehr um eine Regelung, die auch im Patienteninteresse durchweg eine qualitativ über dem normalen Facharztstandard liegende Behandlung gerade ermöglicht.

- (1) Da ausweislich des Wortlauts der Wahlleistungsvereinbarungen die ständigen Vertreter für den Fall einer unvorhergesehenen Verhinderung benannt werden, begegnet die streitgegenständliche Regelung nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes keinen Bedenken, wovon auch das Landgericht zutreffend ausgegangen ist.

- (1) Der Einwand des Beklagten, es liege angesichts der Vielzahl der benannten Ärzte keine von den allgemeinen Krankenhausleistungen abgrenzbare wahlärztliche Leistung vor, verfängt nicht. Geschuldet wird wie bereits dargelegt eine über den allgemeinen Facharztstandard hinausgehende (wahl)ärztliche Leistung auf dem jeweiligen, medizinisch klar abgegrenzten Spezialgebiet, und zwar unabhängig von deren medizinischer Notwendigkeit im Einzelfall. Dass auch im Falle einer fehlenden Wahlarztvereinbarung eine adäquate medizinische Behandlung und gegebenenfalls die Hinzuziehung eines Spezialisten geschuldet ist, ändert nichts daran, dass durch eine solche Vereinbarung die entsprechende Expertise für die gesamte Behandlung unbeschadet deren objektiver Notwendigkeit „hinzugekauft“ wird.

- (1) Auch ist der Hinweis auf die in den Qualitätsberichten nach § 136 b Abs. 1 S. 3 SGB V aF dargestellte Struktur unerheblich. Diese haben schon eine vollkommen andere Zielrichtung, nämlich die Ermächtigung des Gemeinsamen Bundesausschusses, durch Beschlüsse die Anforderungen an die Qualitätssicherung für den stationären Bereich sektorenbezogen festzulegen (R. Klein in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-​SGB V, 4. Aufl., § 136b SGB V (Stand: 16.11.2020), Rn. 8). Die allgemein veröffentlichten Qualitätsberichte der Klägerin mögen zwar auch der Unterrichtung eines Patienten über die grundsätzliche Struktur des Krankenhauses dienen, stehen aber in keinem erkennbaren Zusammenhang mit den streitgegenständlichen Wahlleistungsvereinbarungen und den darin vorgenommenen Spezialisierungen.

- (1) Soweit der Beklagte des Weiteren der Auffassung ist, die benannten (Ober)Ärzte hätten nicht die im Rahmen des § 17 Abs. 3 KHEntgG vorausgesetzte Expertise, fehlt es schon an konkreten Darlegungen dazu, dass diese vorliegend fachlich nicht entsprechend qualifiziert wären.

Auch kommt es nicht darauf an, ob die benannten Wahlärzte (und ihre benannten Stellvertreter) administrativ eine Leitungsfunktion ausüben. Allein maßgeblich und für den Patienten von Belang ist wie bereits dargelegt die fachliche Expertise auf dem jeweiligen Fachgebiet.

bb) In der Klausel „eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen erstreckt sich auch auf alle an der Behandlung beteiligten Ärzte des Krankenhauses“ ist bei der gebotenen Auslegung nach den §§ 133, 157 BGB kein Verstoß gegen § 17 Abs. 3 KHEntgG zu sehen, da darunter nur angestellte und verbeamtete Ärzte der Klägerin fallen, wie von der Norm gefordert.

Nach der oben angeführten Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes sind nach der gebotenen Auslegung der Wahlleistungsvereinbarungen vorliegend gerade keine Konsiliar- oder Belegärzte erfasst, da es sich hierbei gerade nicht um „Ärzte des Krankenhauses“ handeln würde.

Diese Auslegung wird auch durch die weitere Ausgestaltung der Wahlleistungsvereinbarungen gestützt. Bei den in den Vereinbarungen aufgeführten Ärzten handelt es sich unstreitig um angestellte oder verbeamtete Ärzte der Klägerin, außerhalb der Arbeitsorganisation der Klägerin stehende Ärzte werden nicht aufgeführt.

In der Gesamtschau der Regelungen begegnet es daher wie in der vom Bundesgerichtshof entschiedenen Fallgestaltung keinen durchgreifenden Bedenken, dass nicht ausdrücklich von angestellten oder verbeamteten Ärzten der Klägerin die Rede ist, da sich dies zweifelsfrei im Wege der Auslegung ergibt.

cc) Die Klausel Ziffer 2. der Wahlleistungsvereinbarungen gibt nur auszugsweise, inhaltlich aber korrekt die nach § 4 Abs. 2 Satz 2 bzw. Satz 3 GOÄ geltende Rechtslage wieder und kann daher von vorneherein keine unangemessene Benachteiligung des Patienten nach § 307 Abs. 2 BGB darstellen, § 307 Abs. 3 S. 1 BGB.

dd) Weswegen der Hinweis irreführend sein soll, dass es einerseits selbst liquidationsberechtigte Wahlärzte gibt und andererseits die Klägerin abrechnungsberechtigt ist, erschließt sich nicht. Damit wird nur klargestellt, dass wahlärztliche Leistungen (auch) von der Klägerin selbst (aus übertragenem Recht, s.o.) liquidiert werden können.

4. Die ausgesprochenen Zinsen begründen sich aus den §§ 286 Abs. 3, 288 Abs. 1 S. 2 BGB.

III.

Der Senat beabsichtigt daher, die Berufung der Klagepartei gemäß § 522 Abs. 2 ZPO kostenpflichtig zurückzuweisen, weil er einstimmig der Auffassung ist, dass die Berufung offensichtlich keine Aussicht auf Erfolg hat, der Rechtssache auch keine grundsätzliche Bedeutung zukommt und weder die Fortbildung des Rechts noch die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Berufungsgerichts erfordern. Auch die Durchführung einer mündlichen Verhandlung über die Berufung ist nicht geboten.