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Implausibilität und Honorarrückforderungen(14.11.2022) Die Kassenärztliche Vereinigung kann den Nachweis der Unrichtigkeit der vertragsärztlichen Abrechnung nicht allein darauf stützen, dass die zusammengerechneten Prüfzeiten (z.B. GOP 21213: 17 Minuten) in der Summe der Arbeitszeit die Grenze von 780 Stunden im Quartal überschreitet. Um eine Implausibilität zu belegen, muss vielmehr nachgeweisen werden, dass die Prüfzeiten den notwendigen Zeitaufwand für die Erbringung der Leistung darstellen. Dies war hier nicht der Fall, weshalb das Sozialgericht Dresden den Rückforderungsbescheid aufhob (SG Dresden, Urteil vom 7. September 2022 – S 25 KA 173/17). 

Mit anderen Worten reicht es für eine Implausibilität aus Sicht des Sozailgerichts Dresden nicht aus, wenn die Zusammenrechnung der Prüfzeiten von ärztlichen Leistungen laut Anhang 3 zum EBM eine überhöhte Quartalsprofilzeit ergeben, solange diese Prüzeiten nicht die Mindestkontaktdauer im Sinne eines obligaten Leistungsinhaltes abbilden. Also nur wenn auch die Zusammenrechnung von Mindestkontaktzeiten eine Überschreitung des Quartalszeitgrenze ergibt, ist damit eine Implausibiliät der Abrechnung belegt und eine Honorarkürzung berechtigt. 

Diese Rechtsprechung bietet Ärzten, die sich dem Vorwurf einer implausiblen Abrechnung ausgesetzt sehen, ergänzende Verteidigungsmöglichkeiten. Ob sich diese Rechtsprechung, die argumentativ gut nachvollziehbar ist, letztlich durchsetzt, bleibt abzuwarten. Die Berufung ist anhängig beim Landessozialgericht Chemnitz: (Aktenzeichen:  L 1 KA 14/22).

Die Entscheidung im Wortlaut

Tenor

I. Der Bescheid vom 14.07.2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 08.06.2017 wird aufgehoben.

II. Die Kosten des Verfahrens trägt die Beklagte.

III. Der Streitwert wird auf 211.934,37 EUR festgesetzt.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Rückforderung vertragsärztlichen Honorars in Höhe von 211.934,37 EUR für die Quartale 3/2012 bis 4/2014 aufgrund sachlich-​rechnerischer Richtigstellung im Ergebnis einer Plausibilitätsprüfung.

Die Klägerin nimmt als Fachärztin für Neurologie sowie als Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie mit Praxissitz in L. Stadtteil N. an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Wegen auffälliger Quartalszeitprofile veranlasste die beklagte Kassenärztliche Vereinigung eine Prüfung der in den Quartalen 3/2012 bis 4/2014 erbrachten Leistungen. Auf das Anhörungsschreiben der Beklagten vom 04.08.2015 verwies die Klägerin in ihrer Stellungnahme vom 22.10.2015 insbesondere auf ihre erheblich über dem Fachgruppendurch-​schnitt liegenden Patientenzahl.

Mit Bescheid vom 14.07.2016 setzte die Beklagte gegenüber der Klägerin eine Honorarrückforderung in Höhe von insgesamt 211.934,37 EUR fest, und zwar

1.842,85 EUR für das Quartal 3/2012,
4.136,93 EUR für das Quartal 4/2012,
12.265,93 EUR für das Quartal 1/2013,
19.577,14 EUR für das Quartal 2/2013,
19.574,12 EUR für das Quartal 3/2013,
26.416,88 EUR für das Quartal 4/2013,
29.999,49 EUR für das Quartal 1/2014,
27.997,85 EUR für das Quartal 2/2014,
39.050,70 EUR für das Quartal 3/2014,
31.072,48 EUR für das Quartal 4/2014.

Die Überschreitung der Zeitfonds lasse die Richtigkeit der Abrechnung anzweifeln. Neben den Grundpauschalen, die bereits Gespräche bis 10 Minuten Dauer abgelten, habe die Klägerin häufig zusätzlich psychiatrische Gespräche nach GOP 21220 abgerechnet, die nochmals einen Arzt-​Patienten-​Kontakt von wenigstens 20 Minuten Dauer voraussetzen. Die abgerechnete Menge der Leistungen sei in der gegebenen Zeit nicht durchführbar. Mit Rücksicht auf die überdurchschnittliche Fallzahl habe der Ausschuss der Klägerin bereits einen Zuschlag auf den Quartalszeitfonds von 30 % (Anhebung auf 1.014 Stunden) gewährt. Entsprechend dem darüber hinaus gehenden Anteil des Quartalszeitprofils kürzte die Beklagte unter Anwendung der Mischpunktwertmethode das vertragsärztliche Honorar.

Mit dem am 12.08.2016 eingegangenen Widerspruch vom 10.08.2016 machte die Klägerin nochmals geltend, die hohen Quartalszeitprofile resultierten aus der hohen Patientenzahl mit zahlreichen Ansätzen der Zusatzpauschalen nach GOP 16230, 21230, 16231 und 21231 (kontinuierliche neurologische bzw. psychiatrische Mitbetreuung in der häuslichen und/oder familiären Umgebung bzw. in Heimen). Den diesen Leistungen als Prüfzeit beigemessenen Zeitbedarf nehme die Behandlung in der Regel nicht in Anspruch. Rechtswidrig sei die Berechnung der Honorarrückforderung aus dem bereits durch RLV/QZV begrenzten Honorar, obwohl die Zeitfondsüberschreitung an Hand des ungekürzten Leistungsbedarfs ermittelt werde. In Folge der dadurch bewirkten doppelten Kürzung verbleibe ihr letztlich nur ein Honorar, das noch unter dem Durchschnitt ihrer ärztlichen Fachgruppe (Nervenärzte, nicht: Neurologen) liege.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 08.06.2017, zugestellt am 15.07.2017, zurück. Bereits der Zeitbedarf für die abgerechneten Grundpauschalen, die psychiatrischen Gespräche (GOP 21220) und die Mitbetreuungsziffern (GOP 16230, 16231, 16233, 21230, 21231 und 21233) überschreite den Quartalszeitfonds. Die GOP für die Mitbetreuung setzten ein zeitaufwändiges Tätigwerden des Arztes voraus (Abstimmung mit Hausärzten, ärztliche Berichte, zusätzliche Befunderhebung, Behandlungsplanung, ggf. zwei Arzt-​Patienten-​Kontakte), welche die hohen Prüfzeiten von 37 bzw. 19 Minuten rechtfertigen würden. Schon die hohen Quartalszeitprofile allein bewiesen deshalb, dass die Abrechnungen unrichtig seien. Es bedürfe daneben keiner weitergehenden Einzelfallprüfung. Praxisbesonderheiten seien nicht zu berücksichtigen. Gegenstand der Prüfung sei allein der zeitliche Umfang der Leistungen. Dass die Klägerin weniger Zeit als die Prüfzeit benötige, sei zwar möglich. Die Zeiten seien jedoch für eine fach- und qualitätsgerechte Versorgung vorausgesetzt. Zutreffend sei die Honorarrückforderung an Hand der tatsächlichen Vergütung nach Anwendung der Honorarbegrenzungsregelungen berechnet worden. Dem hohen Patientenaufkommen sei durch den Zuschlag von 30 % zum Quartalszeitfonds Rechnung getragen. Die pro Quartal angesetzten 1.014 Stunden konzedierten der Klägerin täglich eine Arbeitszeit von 15,6 Stunden. Trotz der Kürzung liege der verbleibende Fallwert der Klägerin noch immer über dem Durchschnitt der Fachgruppe der Neurologen.

Hiergegen richtet sich die am 24.07.2017 erhobene Klage. Die Klägerin beanstandet, dass die Begründung des Bescheides unzureichend sei. Die Beklagte habe ihren Vortrag zu Praxisbesonderheiten, insbesondere die hohe Patientenzahl, nicht gewürdigt, obwohl diese die Zeitüberschreitungen erklären und rechtfertigen würden. Die hohen Prüfzeiten für die Mit-​betreuung von Patienten (GOP 16230, 16231, 16233, 21230, 21231 und 21233) benötige sie zur vollständigen Leistungserbringung nicht, zumal die Behandlung der Heimpatienten bereits gut vorbereitet werde. Es treffe deshalb nicht zu, dass allein schon die Überschreitung der Quartalszeitfonds eine unrichtige Leistungserbringung bzw. -abrechnung beweise. Eine solche Indizwirkung komme Zeitüberschreitungen nur in eindeutigen Fällen zu, namentlich bei Zeitfondsüberschreitungen im Tageszeitprofil oder wenn es um ganz bestimmte Leistungen gehe. Die Prüfzeiten seien keine Mindestleistungszeiten, sondern nur ein Filter als Aufgreifkriterium für eine vertiefte Prüfung der sachlich-​rechnerischen Richtigkeit. Wenigstens hätte die Zeitfondsüberschreitung an Hand der aktuellen Prüfzeiten nach dem EBM 2020 neu berechnet werden müssen, weil damit die früheren Prüfzeiten als unrichtig belegt seien. Der Bescheid der Beklagten stelle selbst fest, dass Ursache der Zeitüberschreitung die hohe Anzahl an Leistungen sei und keine konkrete Unrichtigkeit. Sie habe die Praxis zu Beginn des Jahres 2012 von einer Nervenärztin mit einem großen Patientenstamm übernommen und das fachliche Profil wie auch die Behandlungsweise unverändert fortgeführt, mit vielen sowohl neurologisch als auch psychiatrisch behandelten Patienten und relativ wenig Hausbesuchen. Mehrere Fachkollegen im Umkreis hätten bereits keine neuen Patienten mehr aufgenommen. Sie habe, auch aus privaten Gründen, die Woche von früh bis spät in der Praxis verbracht und Hausbesuche daneben an Wochenenden und Feiertagen durchgeführt. Um die hohe Patientenzahl bewältigen zu können, habe sie den Praxisbetrieb mit vier angestellten Mitarbeitern streng durchorganisiert. Diese hätten die Behandlung vorbereitet, zum Beispiel die Anamnese aufgenommen. Als Jungärztin und Praxisgründerin habe sie daneben die Beratung durch die Kassenärztliche Vereinigung mit Beratungsgesprächen 2012, 2013 und 2015 in Anspruch genommen. Dabei sei sie ausdrücklich aufgefordert worden, bei der Abrechnung auch die Gesprächsziffern anzusetzen. Niemand habe darauf hingewiesen, dass die hohe Zahl der abgerechneten Leistungen zu einem Problem bei den Zeitprofilen werden könnte. Ihr Fachverband, die DGN, habe erklärt, dass die Quartalszeitprofile Mehrarbeit nicht entgegen stünden, weil dadurch die Abrechnung nicht unrichtig werde. Obwohl sie wegen der hohen Fallzahl schon einen Großteil Leistungen auf Grund der RLV nicht vergütet erhalten habe, kürze ihr die Beklagte aus dem gleichen Grund nochmals das verbleibende Honorar. Seit Inkrafttreten der geänderten Prüfzeiten mit dem EBM 2020 sei sie nicht mehr in die Prüfung der Zeitprofile geraten. Die Tageszeiten seien nie beanstandet worden. Während die Quartalszeit auch jetzt noch ausgeschöpft und teilweise sogar überschritten sei, liege sie in den Tagesprofilen konstant bei nur ungefähr 50 %.

Die Klägerin beantragt,

den Bescheid vom 14.07.2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 08.06.2017 aufzuheben.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Fehlerhaftigkeit der Abrechnung sei durch die Überschreitung der Zeitprofile mittels Indizienbeweises nachgewiesen. Nicht nur Tageszeitprofile, sondern auch Quartalsprofile seien ein geeignetes Beweismittel, um die Unrichtigkeit der Abrechnungen insgesamt zu belegen; es bedürfe keines Nachweises, welche einzelne Leistung nicht richtig erbracht worden seien (Verweis auf Hessisches LSG, Urteil vom 13.09.2017 – L 4 KA 65/14 –). Die Kürzung des Honorars um den das Zeitprofil überschreitenden Anteil liege im Rahmen des ihr zustehenden Ermessens.

Wegen der Einzelheiten wird gemäß § 136 Absatz 2 Satz 1 SGG auf den Inhalt der vorbereitenden Schriftsätze einschließlich der Anlagen und auf den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsakte und die Niederschrift über die mündliche Verhandlung am 07.09.2022 Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die Klage ist zulässig und begründet. Der angefochtene Bescheid vom 14.07.2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 08.06.2017 ist rechtswidrig.

Die tatsächlichen Feststellungen derBeklagten vermögen nicht angeordnete Rechtsfolge – die Kürzung des vertragsärztlichen Honorars in allen Prüfquartalen entsprechend dem Verhältnis eines Quartalszeitfonds von 1.014 Stunden zum jeweiligen Quartalszeitprofil – im Wege der sachlich-​rechnerischen Richtigstellung – zu tragen.

Die angegriffenen Honorarrückforderungen beruhen auf sachlich-​rechnerischen Richtigstellungen im Ergebnis einer Plausibilitätsprüfung. Die Plausibilitätsprüfung ist eine besondere Form der Prüfung der sachlich-​rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung, bei der dem Arzt mittels eines Indizienbeweises – insbesondere durch Quartals- und Tageszeitprofile – eine falsche Abrechnung nachgewiesen werden kann. Für die Durchführung der Prüfungen sind diese Zeitprofile in dreifacher Hinsicht maßgebend: zunächst als Aufgreifkriterium, um bei Auffälligkeiten der Abrechnung näher in die Prüfung der sachlich-​rechnerische Richtigkeit einzutreten, zweitens als Indiz für die Feststellung, ob die Leistungen, so wie sie abgerechnet worden sind, ordnungsgemäß erbracht worden sein können, und drittens auf der Rechtsfolgenseite zur Bestimmung der im Ergebnis der Richtigstellung festzusetzenden Vergütung.

Rechtsgrundlage für die Honorarrückforderung ist § 50 Absatz 1 Satz 1 SGB X. Rechtsgrundlage für die der Rückforderung zu Grunde liegende sachlich-​rechnerische Richtigstellung ist § 106a Absatz 2 SGB V, hier noch in der Fassung des GKV-​Modernisierungsgesetzes vom 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190), im Folgenden: a.F. (jetzt § 106d Absatz 2 SGB V n.F.). Danach stellt die Kassenärztliche Vereinigung die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen fest. Die Prüfung der Abrechnungen des Vertragsarztes auf sachlich-​rechnerische Richtigkeit zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts – mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots – erbracht und abgerechnet worden sind. Dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität. Gegenstand der arztbezogenen Plausibilitätsprüfung ist insbesondere der Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand des Arztes (§ 106a Absatz 2 Satz 2 SGB V a.F.).

§ 106d Absatz 5 Satz 3 SGB V in der Fassung des Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) vom 06.05.2019, wonach die Maßnahmen, die aus den Prüfungen unter anderem nach § 106d Absatz 2 SGB V n.F. (§ 106a Absatz 2 SGB V a.F.) folgen, innerhalb von zwei Jahren ab Erlass des Honorarbescheides für das jeweilige Prüfquartal festgesetzt werden müssen, ist erst am 11.05.2019 in Kraft getreten und deshalb für die Beurteilung des angefochtenen Richtigstellungsbescheides noch nicht einschlägig. Die bis dahin bei sachlich-​rechnerischen Richtigstellungen (vorbehaltlich der Ausnahmen nach § 45 Absatz 2 Satz 3 und Absatz 3 Satz 2 SGB V) einzuhaltende Frist von vier Jahren nach Erlass des Honorarbescheides für das jeweilige Prüfquartal (vgl. BSG, Urteil vom 12.12.2001 – B 6 KA 3/01 R –, Rn. 47; Urteil vom 24.10.2018 – B 6 KA 34/17 R –, Rn. 28) war durch den angefochtenen Ausgangsbescheid vom 14.07.2016 gewahrt. Denn maßgeblich dafür, auf welche Sachverhalte die Tatbestände und Rechtsfolgen einer gesetzlichen Neuregelung anzuwenden sind, ist vorrangig das materielle Recht. Danach erfasst die Abkürzung von Verjährungs- und Ausschlussfristen aber nicht Sachverhalte, in denen eine Rechtshandlung bereits vor dem Inkrafttreten der Neuregelung zur Wahrung der Ausschlussfrist geführt oder die Verjährung unterbrochen hat. Denn die bereits eingetretenen Rechtsfolgen der Fristwahrung bzw. Verjährungsunterbrechung werden durch die spätere Abkürzung der Frist, innerhalb der solche Rechtshandlungen künftig vorzunehmen sind, um wirksam zu sein, nicht wieder beseitigt. Abgekürzt werden können nur im Zeitpunkt des Inkrafttretens der Neuregelung noch offene Fristen. Die entscheidende Rechtshandlung für die Wahrung der Vier-​Jahres-​Frist nach alter Rechtslage ist die Bekanntgabe der Richtigstellungsbescheide (vgl. BSG, Urteil vom 15.05.2019 – B 6 KA 63/17 R –, Rn. 34). Im Falle der gerichtlichen Aufhebung des Richtigstellungsbescheides und der Verpflichtung zur Neubescheidung wirkt die Fristwahrung im bisherigen Verfahren für das neue Verfahren weiter (BSG, Urteil vom 06.09.2006 – B 6 KA 40/05 R –, Rn. 12; Urteil vom 02.11.2005 – B 6 KA 63/04 R –, Rn. 62).

Bei der Prüfung ist ein Zeitrahmen für das pro Tag höchstens abrechenbare Leistungsvolumen zugrunde zu legen; zusätzlich können Zeitrahmen für die in längeren Zeitperioden höchstens abrechenbaren Leistungsvolumina zugrunde gelegt werden (§ 106a Absatz 2 Satz 3 SGB V a.F.). Soweit Angaben zum Zeitaufwand nach § 87 Absatz 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V bestimmt sind, sind diese bei den Prüfungen zu Grunde zu legen (§ 106a Absatz 2 Satz 4 SGB V a.F.). Die näheren Einzelheiten des Plausibilitätsprüfungsverfahrens ergeben sich aus den auf der Grundlage von § 106a Absatz 6 SGB V a.F. (jetzt § 106d Absatz 6 SGB V) vereinbarten "Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfung der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen" (AbrPrRL) in der für den jeweiligen Prüfzeitraum geltenden Fassung; in Verfahren, die – wie hier – am 31.12.2014 noch nicht abgeschlossen waren, ist allerdings § 8 AbrPrRL in der Fassung vom 07.03.2018 (2018) anzuwenden (§ 22 Absatz 3 AbrPr-​RL 2018), diese Regelung sieht allerdings ebenso wie die zuvor geltenden Fassungen gleichrangig die Ermittlung eines Tageszeit- und eines Quartalszeitprofils vor. Überschreitet die auf der Grundlage von Prüfzeiten ermittelte arbeitstägliche Zeit bei Tageszeitprofilen an mindestens drei Tagen im Quartal mehr als zwölf Stunden oder im Quartalszeitprofil mehr als 780 Stunden (die Beklagte setzt hier zu Gunsten der Ärzte wegen der allgemein geringen Zahl Privatversicherter eine Grenze von 936 Stunden an), erfolgt eine weitere Überprüfung nach § 12 AbrPrRL.

Hier stellte das Überschreiten der Zeitgrenze in den Quartalszeitprofilen zunächst ein Aufgreifkriterium für den Eintritt in die Prüfung der sachlich-​rechnerischen Richtigkeit nach § 12 AbrPrRL dar. Darüber hinaus stützt die Beklagte auch die Feststellung einer fehlerhaften Abrechnung auf die Überschreitung der Zeitprofile. Damit sei hinreichend nachgewiesen, dass eine ordnungsgemäße Leistungserbringung nicht möglich gewesen sei.

In der Rechtsprechung ist allgemein anerkannt, dass auf der zweiten Stufe der Plausibilitätsprüfung – der Feststellung der sachlich-​rechnerischen Richtigkeit der ärztlichen Abrechnung – der Nachweis einer unrichtigen Abrechnung auf der Grundlage von sowohl Tages-​als auch von Quartalszeitprofilen geführt werden kann. Beide Arten von Zeitprofilen sollen alternativ als Indizienbeweis für eine nicht ordnungsgemäße Abrechnung herangezogen werden können. Die Auswertung der Zeitprofile könne die Fehlerhaftigkeit einer Abrechnung aufdecken, wobei der Nachweis nicht notwendig sei, welche einzelne abgerechnete Leistung nicht ordnungsgemäß erbracht sei. Auch bei einer Überprüfung ausschließlich der Quartalszeitprofile sei selbst bei unauffälligen Tageszeitprofilen nach § 12 Absatz 3 Ab-​rPrRL zu prüfen, ob sich die auffällige Überschreitung des Zeitfonds zu Gunsten des Arztes erklären lassen. Diese Prüfung diene dann nicht mehr nur der Ermittlung von Auffälligkeiten, sondern der Feststellung, ob die an Hand der Zeitprofile zu Tage getretenen Abrechnungsauffälligkeiten auf einer nicht ordnungsgemäßen Abrechnung beruhen (BSG, Beschluss vom 17.08.2011 – B 6 KA 27/11 B –, Rn. 6; Urteil vom 21.03.2018 – B 6 KA 47/16 R –, Rn. 25; Urteil vom 24.10.2018 – B 6 KA 42/17 R –, Rn. 20; Urteil vom 24.10.2018 – B 6 KA 43/17 R –, Rn. 25). Könne die durch die Auffälligkeit im Zeitprofil im Sinne eines Indizienbeweises begründete Vermutung der Unrichtigkeit der Abrechnung nicht widerlegt werden, dürfe die Kassenärztliche Vereinigung das Ausmaß der Unrichtigkeit schätzen (BSG, Urteil vom 15.07.2000 – B 6 KA 15/19 R –, Rn. 17; Urteil vom 24.10.2018 – B 6 KA 42/17 R –, Rn. 25; Urteil vom 24.10.2018 – B 6 KA 43/17 R –, Rn. 25).

Die Beklagte hat hier über die bloße Überschreitung der Quartalszeitprofile hinaus keine konkreten Tatsachenfeststellungen getroffen, die den Schluss auf einen bestimmten Abrechnungsverstoß tragen würden. Der Ausgangsbescheid vom 14.07.2016 beschränkt sich darauf, die Voraussetzungen für den Ansatz eines psychiatrischen Gesprächs (GOP 21220) neben den Grundpauschalen zu referieren. Die Beklagte weist insbesondere auf die vorgeschriebene Dauer des persönlichen Arzt-​Patienten-​Kontakts von mindestens 20 Minuten hin, die beim Ansatz neben der Grundpauschale zu der von jener bereits abgegoltenen Gesprächsdauer von bis zu 10 Minuten hinzutreten muss. Sie zieht jedoch gerade nicht den Schluss, dass die Klägerin die in der Leistungsbeschreibung des EBM geforderten Mindestkontaktzeiten nicht eingehalten hätte. Soweit die Beklagte im Ausgangsbescheid ergänzend darauf abstellt, dass die Tageszeitfonds nur knapp unterschritten seien und bei Einbeziehung der Grundpauschalen in die Tageszeitprofile ebenfalls überschritten wären, liegt darin nur eine fiktive – und vom EBM gerade ausgeschlossene – Projektion der Quartalszeitüberschreitung auf einzelne Tage ohne zusätzliche Aussagekraft. Die Ausführungen im Widerspruchsbescheid vom 08.06.2017 zur Berechtigung der Prüfzeiten für die Mitbetreuungspauschalen (GOP 16230, 16231, 21230, 21231) weisen die Argumentation der Klägerin zurück, dass sie deren Leistungsinhalt in kürzerer Zeit hätte erbringen können, stellen jedoch damit die ordnungsgemäße Erbringung speziell dieser Leistungen ebenfalls nicht in Abrede. Vielmehr stellt die Beklagte im Widerspruchsbescheid ausdrücklich klar, dass Prüfgegenstand allein der zeitliche Umfang der abgerechneten Leistungen sei und es keiner weitergehenden Einzelfallprüfung bedürfe.

Diese Begründung ist nicht tragfähig. Allein an Hand der Zeitfondsüberschreitung im Quartalszeitprofil lässt sich hier nicht zur Überzeugung des Gerichts beweisen, dass die Klägerin Leistungen falsch abgerechnet bzw. so wie angesetzt tatsächlich nicht erbracht haben soll. Die je Leistungsansatz kumulierten Prüfzeiten des Anhangs 3 zum EBM allein bilden ohne Hinzuziehung weiterer – hier nicht ersichtlicher – konkreter Indizien für eine Falschabrechnung keine geeignete Grundlage für den Vollbeweis der Abrechnungsunrichtigkeit.

Die Beklagte hat im Ausgangsbescheid an Hand dreier Quartale exemplarisch die Zusammensetzung der Leistungen analysiert, die zusammen den Umfang der Zeitprofile im Wesentlichen bestimmen. Danach binden die zeitgebundenen Ansätze für das psychiatrische Gespräch (GOP 21220, Gesprächsdauer mindestens 10 Minuten, Prüfzeit 11 Minuten) nur ca. ein Fünftel der in die Quartalszeitprofile eingeflossenen Prüfzeitsumme. Auch die Summe aus den psychiatrischen Gesprächen und den nur teilweise (GOP 16233/21233) zeitgebundenen, vom Bewertungsausschuss jedoch als zeitaufwändig beurteilten Mitbetreuungspauschalen (GOP 16230/21230, 16231/21231, 16233/21233) schöpft allein noch nicht den regelmäßigen Quartalszeitfonds von 780 bzw. 936 Minuten aus, erst recht nicht den der Klägerin individuell zuerkannten von 1.014 Minuten. Wie auch die Beklagte zutreffend herausarbeitet, ergibt sich die Überschreitung der Auffälligkeitsgrenzen erst aus dem Zusammenspiel mit den nervenärztlichen Grundpauschalen:

QZP Quartal 3/2012

        

1.044,30 h

100,0 %

davon 

GOP     

Prüfzeit:

        

Grundpauschale

21213 

17 Minuten

227,00 h

21,7 %

        

21214 

19 Minuten

        

        

        

21215 

20 Minuten

        

        

Zusatzpauschalen

16230/21230

37 Minuten

202,00 h

19,3 %

für Mitbetreuung

16231/21231

19 Minuten

        

        

        

16233/21233

20 Minuten

        

        

Psychiatrisches Gespräch

21220 

11 Minuten

211,00 h

20,2 %

Summe/Anteil am QZP

        

640,00 h

61,3 %

QZP Quartal 3/2013

        

1.315,93 h

100,0 %

davon 

GOP     

Prüfzeit:

        

Grundpauschale

21213 

17 Minuten

347,00 h

26,4 %

        

21214 

19 Minuten

        

        

        

21215 

20 Minuten

        

        

Zusatzpauschalen

16230/21230

37 Minuten

335,00 h

25,5 %

für Mitbetreuung

16231/21231

19 Minuten

        

        

        

16233/21233

20 Minuten

        

        

Psychiatrisches Gespräch

21220 

11 Minuten

247,00 h

18,8 %

Summe/Anteil am QZP

        

929,00 h

70,6 %

QZP Quartal 3/2014

        

1.524,00 h

100,0 %

davon 

GOP     

Prüfzeit:

        

Grundpauschale

21213 

17 Minuten

436,00 h

28,6 %

        

21214 

19 Minuten

        

        

        

21215 

20 Minuten

        

        

Zusatzpauschalen

16230/21230

37 Minuten

424,00 h

27,8 %

für Mitbetreuung

16231/21231

19 Minuten

        

        

        

16233/21233

20 Minuten

        

        

Psychiatrisches Gespräch

21220 

11 Minuten

302,00 h

19,8 %

Summe/Anteil am QZP

        

1.162,00 h

76,2 %


Von den Mitbetreuungspauschalen enthalten nur die GOP 16233 und 21233 eine konkrete Zeitvorgabe (Dauer mindestens 15 Minuten). Diese beansprucht (nur) drei Viertel der in Anlage 3 zum EBM niedergelegten Prüfzeit (20 Minuten). Nach der in der Verwaltungsakte enthaltenen Häufigkeitsstatistik für das Quartal 4/2014 machen die 426 Ansätze für diese beiden GOP zusammen 142 Stunden bzw. 30,1 % des auf die Mitbetreuungspauschalen entfallenen Prüfzeitanteils aus. Der in der Leistungsbeschreibung bezifferte Zeitanteil entspricht mithin 106,50 Stunden bzw. 7,5 % des Quartalszeitprofils (1.420,07 Stunden). Die Mindestkontaktzeiten nach den Leistungsbeschreibungen der GOP 21220 (10 Minuten, 1.451 Ansätze) und der GOP 16233/21233 (15 Minuten, 426 Ansätze) zusammengerechnet binden mithin nur 37,2 % des von der Beklagten regelmäßig anerkannten Honorarfonds von 936 Stunden bzw. 34,4 % des hier der Klägerin individuell einräumten Honorarfonds von 1.014 Stunden. Eine Missachtung der Abrechnungsvoraussetzungen ließe sich mithin nicht schon aus der Relation der zeitgebundenen Leistungen zum Quartalszeitfonds schließen, sondern erst aus deren Addition mit den im Quartalsprofil darüber hinaus gehenden Prüfzeiten.

Dies gilt auch bei Betrachtung der Tageszeitprofile. Die fiktive Überlegung der Beklagten, dass die Klägerin mehrfach den Tageszeitfonds überschritten hätte, wenn die Prüfzeiten für die Grundpauschalen – entgegen dem Anhang 3 zum EBM – in das Tageszeitprofil eingehen würden, bedeutet, dass die Klägerin mit den zeitgebundenen Leistungen auch bei tageweiser Betrachtung unter der Auffälligkeitsgrenze verblieben ist. Die im Parallelverfahren S 25 KA 56/20 vom Gericht eingesehenen Tageszeitprofile bestätigen diesen Befund für den dort streitgegenständlichen Anschlusszeitraum. An Hand dieser Daten ließ sich auch nicht ausmachen, ob sich etwa aus dem Zusammenspiel zwischen der bereits in der Grundpauschale abgebildeten Gesprächsdauer (10 Minuten) und den zusätzlich angesetzten zeitgebundenen Gesprächsleistungen (mindestens weitere 10 Minuten) für die selben Patienten am selben Tag eine exorbitante Kontaktzeit ergeben hätte, die einen fehlerhaften Ansatz der Gesprächsziffern ohne Beachtung des Schwellenwertes aus der Grundpauschale hätten belegen können. Die Beklagte hatte die Abrechnungsdaten nicht in einer danach auswertbaren Weise strukturiert und das Gericht war insoweit auch nicht zur Nachermittlung verpflichtet. Die Zeitprofile beweisen damit jedenfalls nicht direkt, dass die Klägerin konkret die in den Leistungsbeschreibungen der GOP 21220 vorgeschriebene Mindestkontaktdauer von 10 Minuten bzw., beim Ansatz neben der Grundpauschale, weiterer 10 Minuten, oder die Mindestbehandlungszeiten nach den GOP 16233/21233 missachtet hätte.

Somit kommt es maßgeblich darauf an, welcher Beweiswert den im Anhang 3 zum EBM geregelten Prüfzeiten zukommt, soweit diese den sich unmittelbar aus der Leistungsbeschreibung ergebenden Zeitbedarf je GOP überschreiten. Es reicht zur Feststellung einer im Wege der Schätzung zu berichtigenden Falschabrechnung nicht aus, pauschal anzunehmen, dass angesichts der hohe Zeitprofile irgendwelche Leistungen irgendwie falsch sein müssen. Denn schon denkgesetzlich lassen sich an Hand von Zeitprofilen nur Abrechnungsfehler beim Ansatz normativ zeitgebundener oder wenigstens faktisch Zeit bindender Leistungen nachweisen. Fehler anderer Art können zwar anlässlich einer Plausibilitätsprüfung aufgespürt, damit allein aber nicht bewiesen werden. Die Prüfzeiten müssen deshalb zur Beweisführung geeignet sein, insbesondere valide Aussagen über den für die Erbringung des obligaten Leistungsinhalts mindestens erforderlichen Zeitbedarf zulassen.

Die – hier Ausschlag gebenden – Prüfzeiten für die nervenärztlichen Grundpauschalen (GOP 21213, 21214, 21215) wie auch für die Mitbetreuungspauschalen (GOP 16230/21230, 16231/21231, 16233/21233) stellen kein valides Beweismittel zur Bestimmung des im Quartalsschnitt bei vollständiger Leistungserbringung mindestens erforderlichen Zeitbedarfs dar. Ihr Beweiswert ergibt auch nicht aus dem normativen Geltungsanspruch der Prüfzeiten als auf gesetzlicher Grundlage geregelte Prüfinstrumente.

Das BSG hat sich, soweit ersichtlich, bislang nur im Urteil vom 24.11.1993 – 6 RKa 70/91 – detailliert mit dem Beweiswert von Prüfzeiten im Zeitprofil auseinandergesetzt und die in jenem Fall von der Kassenärztlichen Vereinigung erstellten Prüfzeiten – soweit deren Bemessung überhaupt hinterfragt worden war – für die Verwendung in Tageszeitprofilen gebilligt. In den Folgejahren erwies sich allerdings, dass die Zeitbewertungen der Leistungen durch die Kassenärztlichen Vereinigungen der Länder so erheblich voneinander abwichen, dass ihre Validität als Beweismittel in gerichtlichen Verfahren zunehmend in Abrede gestellt wurde. Vor diesem Hintergrund und auf Druck der zunehmend mit Fragen des Abrechnungsbetrugs befassten Strafverfolgungsbehörden einigten sich die Kassenärztlichen Vereinigungen 2001 auf eine Zusammenführung in bundeseinheitlichen Zeitvorgaben von zunächst empfehlendem Charakter. Diese hat auch die Beklagte ab dem 01.01.2002 als Anlage 2 zur Verfahrensordnung über die Durchführung von Plausibilitätsprüfungen der Überprüfung der Honorarabrechnungen zu Grunde gelegt. Mit dem Beschluss des Bewertungsausschusses aus der 90. Sitzung (schriftliche Beschlussfassung) wurde der bundeseinheitliche Prüfzeitenkatalog dann mit Wirkung ab dem 01.04.2005 verbindlich als Anhang 3 in den neustrukturierten EBM aufgenommen und in der Folge begleitend zu den weiteren Anpassungen des Regelwerkes, insbesondere der weiteren Zusammenfassung von Einzelleistungen in Pauschalen ab dem 01.01.2008, fortgeschrieben.

Die Beweiseignung der Prüfzeiten im Anhang 3 zum EBM als alleiniges Instrument zur Aufdeckung von Abrechnungsunrichtigkeiten hatte das BSG jedenfalls in Bezug auf nicht zeitgebundene Leistungen im Quartalszeitprofil bislang noch nicht zu beurteilen. Im Beschluss vom 17.08.2011 – B 6 KA 27/11 B – hat es zwar anerkannt, dass Quartalszeitprofilen die gleiche Eignung als Indizienbeweis für eine nicht ordnungsgemäße Abrechnung zukomme wie Tageszeitprofilen. Allerdings war mit der vom BSG letztlich zurückgewiesenen Nichtzulassungsbeschwerde der Beweiswert der in diese Quartalszeitprofile eingeflossenen Prüfzeiten auch nicht in Abrede gestellt worden, so dass insoweit kein Anlass für eine höchstrichterliche Befassung mit dieser Frage bestand.

Gegenstand der höchstrichterlichen Entscheidungen waren seitdem zum einen Gebührenordnungspositionen, für die ein bestimmter Mindestzeitbedarf direkt aus der Leistungsbeschreibung resultierte. In anderen Fällen basierte der Beweis für die Unrichtigkeit der Leistungserbringung auf an die Zeitauffälligkeit erst anknüpfenden zusätzlichen Sachverhaltsfeststellungen. In keinem Fall beruhte die streitgegenständliche Richtigstellung ausschließlich, wie hier, allein auf der Feststellung der Quartalszeitüberschreitung (BSG, Urteil vom 21.03.2018 – B 6 KA 47/16 R –: vom Kläger eingestandene unzulässige Delegation persönlich zu erbringender Leistungen; Urteil vom 24.10.2018 – B 6 KA 42/17 R – und Urteil vom 24.10.2018 – B 6 KA 43/17 R –: zeitgebundene psychotherapeutische Leistungen; Urteil vom 24.10.2018 – B 6 KA 44/17 R –: Prüfung auf Basis der vom EBM geforderten Kontaktzeit als Prüfzeit; Urteil vom 15.05.2019 – B 6 KA 63/17 R –: ohne Zeitfondsüberschreitung durch Vortrag des Klägers belegtes Fehlverständnis der GOP; Urteil vom 30.10.2019 – B 6 KA 9/18 R –: unstreitig festgestellte MVZ-​interne Vertretung von mehr als drei Monaten ohne Genehmigung; Urteil vom 15.07.2020 – B 6 KA 13/19 R –: Auslegung einer nicht mit einer Prüfzeit belegten GOP bei insoweit unstreitigem Sachverhalt; Urteil vom 15.07.2020 – B 6 KA 15/19 R –: durch eigenes Vorbringen der Klägerin erwiesene Falschabrechnung von Kurzzeitnarkosen zur vorbereitenden Lokalanästhesie als OP-​Narkosen).

Im Urteil vom 24.10.2018 – B 6 KA 42/17 R –, Rn. 22, hat das BSG sogar ausdrücklich geäußert, dass aus Auffälligkeiten in Gestalt der Überschreitung einer täglichen Arbeitszeit von 12 Stunden an mindestens drei Tagen im Quartal bzw. von insgesamt 780 Stunden im Quartal "noch nicht unmittelbar darauf geschlossen" werden könne, dass Leistungen im Umfang des Überschreitens nicht ordnungsgemäß erbracht worden seien. Andererseits hat es an gleicher Stelle die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Gerichte für befugt erachtet, aus einer solchen Überschreitung von Zeitprofilen auf einen Verstoß gegen das Gebot der persönlichen Leistungserbringung zu schließen, wenn sich diese Überschreitungen nicht erklären lassen. Die damit den Ärzten auferlegte Obliegenheit, das hohe Zeitprofil zu plausibilisieren, um sich vom Verdacht der Falschabrechnung zu entlasten, ist jedoch faktisch unerfüllbar, wenn allein das bloße Prüfzeitvolumen ohne jeglichen weiteren Anhaltspunkt für die konkrete Art des Fehlers im Raum steht. Pauschalen Vermutungen lässt sich nicht substantiiert begegnen. Der Unbestimmtheit des globalen Vorwurfs irgendwelcher Falschabrechnungen im gesamten Abrechnungsdatensatz kann der Vertragsarzt praktisch nur entgegentreten, indem er dem Plausibilitätsausschuss ebenso global die komplette Behandlungsdokumentation sämtlicher Behandlungsfälle des Prüfzeitraums zum Beweis der Tatsache anbietet, dass in allen Fällen die Abrechnungsvoraussetzungen aller angesetzten GOP erfüllt gewesen seien. Besondere Umstände, deren Darlegung dem Vertragsarzt vorbehalten bleiben müsste, sind darin indessen nicht zu sehen. Zur Auswertung der Behandlungsdokumentation für eine vertiefte Einzelfallprüfung wäre die Kassenärztliche Vereinigung, wenn es darauf für die Feststellung des Prüfergebnisses ankommt, nach § 20 Absatz 1 Satz 1 SGB X ohnehin von Amts wegen verpflichtet. Gerade eine solche umfassende Einzelfallprüfung hat das BSG mit der Zuweisung (nur) der Erklärungslast an den Vertragsarzt aber offenkundig nicht intendiert. Somit steht der Satz, dass die Zeitfondsüberschreitung die Abrechnungsunrichtigkeit nicht allein beweise, sondern nur dann, wenn der Arzt sie nicht plausibilisiere, ohne Bezug zum realen Prüfverfahren im Raum. Kann aber der Arzt die zusätzliche negative Voraussetzung für eine Honorarkorrektur ohnehin nicht ausräumen, so müsste bei Anerkennung der prüfzeitgestützten Zeitprofile als Indizienbeweis letztlich doch die Zeitfondsüberschreitung allein die Honorarkorrektur tragen, wie die Beklagte ungeachtet des oben zitierten Satzes in der Begründung des Urteils vom 24.10.2018 aus der Rechtsprechung des BSG konsequent folgert und daher vom Gericht zu prüfen ist.

Damit hängt die Beweisführung an Hand der Zeitprofile entscheidend von der Validität der darin aufsummierten Prüfzeiten für die abgerechneten Leistungen ab.

Allgemein fordert das BSG, ausgehend von dem Umstand, dass der Gesetzgeber dem Bewertungsausschuss nach § 87 Absatz 2 Satz 1 SGB V die Aufgabe übertragen hat, die im EBM bewerteten Leistungen soweit möglich auch mit Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes zu versehen, dass die Gerichte den ihm in seiner Funktion als Normgeber zukommenden Gestaltungsspielraum zu respektieren haben. Die richterliche Kontrolle untergesetzlicher Normen beschränkt sich demnach darauf, ob die äußersten rechtlichen Grenzen der Rechtssetzungsbefugnis durch den Normgeber überschritten wurden. Dies ist erst dann der Fall, wenn die getroffene Regelung in Anbetracht des Zwecks der Ermächtigung schlechterdings unvertretbar oder unverhältnismäßig ist. Die gerichtliche Kontrolle von Entscheidungen des Bewertungsausschusses ist somit im Wesentlichen auf die Prüfung beschränkt, ob sich diese auf eine ausreichende Ermächtigungsgrundlage stützen können und ob die Grenzen des Gestaltungsspielraums eingehalten sind. Sofern eine Norm tatsächliche Umstände zur Grundlage ihrer Regelung macht, erstreckt sich die gerichtliche Überprüfung insbesondere darauf, ob der (Erweiterte) Bewertungsausschuss seine Festsetzung frei von Willkür getroffen hat (vgl. zusammenfassend BSG, Urteil vom 24.10.2018 – B 6 KA 43/17 R –, Rn. 14, unter Verweis auf die Urteile zur Festlegung einheitlicher Vergütungsgrundsätze für psychotherapeutische Leistungen vom 28.05.2008 – B 6 KA 9/07 R – und vom 11.10.2017 – B 6 KA 37/17 R – sowie mit weiteren Nachweisen). Bei den in Anhang 3 zum EBM festgelegten Prüfzeiten handelt es sich nach der Rechtsprechung des BSG um durchschnittliche Zeiten, die so bemessen sein müssen, dass sie auch von erfahrenen und zügig arbeitenden Ärzten für eine ordnungsgemäße Leistungserbringung benötigt werden (vgl. BSG, Urteil vom 24.11.1993 – 6 RKa 70/91 –, Rn. 26; Urteil vom 21.03.2018 – B 6 KA 47/16 R –, Rn. 26; Urteil vom 24.10.2018 – B 6 KA 43/17 R –, Rn. 15).

Diesen Anforderungen genügen die in die Quartalszeitprofile der Klägerin eingeflossenen Prüfzeiten für die nervenärztlichen Grund- und Mitbetreuungspauschalen nicht. Es existieren weder ein nachprüfbar gesichertes Erfahrungswissen noch belastbare empirische Daten, die den Schluss tragen, dass ein erfahrener, geübter und zügig arbeitender Arzt diese Leistungen im Durchschnitt seines quartalsweisen Leistungsaufkommens schlechterdings nicht in kürzerer Zeit als den in Anhang 3 zum EBM hinterlegten Prüfzeiten ordnungsgemäß und vollständig erbringen kann.

Die mit 17 bis 20 Minuten Prüfzeit belegten nervenärztlichen Grundpauschalen nach den GOP 21213 bis 21215 setzen als obligaten Leistungsinhalt lediglich einen persönlichen Arzt-​Patienten-​Kontakt im Quartal ohne konkrete Mindestkontaktdauer voraus. Abgegolten sind darüber hinaus die Beratung und Behandlung bis zu 10 Minuten Dauer einschließlich der neurologischen bzw. psychiatrischen Statuserhebung, fakultative weitere persönliche oder andere Arzt-​Patienten-​Kontakte, ärztliche Berichte und Briefe sowie eventuelle Leistungen aus der Spalte "GP" des Anhangs 1 zum EBM (wie zum Beispiel die zusätzliche Beratung von Bezugspersonen, ergänzende Befunderhebungen, Injektionen u. a. m.). Die Zusatzpauschalen nach GOP 16230/21230 setzen obligatorisch eine "kontinuierliche Mit-​betreuung" mit ergänzender Befunderhebung und "Einbeziehung sozialer oder (patho-​)bio-​graphischer Ereignisse" in mindestens zwei Arzt-​Patienten-​Kontakten voraus, die Zusatzpauschalen nach GOP 16231/21231 lediglich die "kontinuierliche Mitbetreuung" des Heimpatienten ohne Vorgabe von Kontaktzahl- oder -zeit und die Zusatzpauschalen nach GOP 16233/21233 die Mitbetreuung, ergänzende Befunderhebung unter "Einbeziehung sozialer oder (patho-​)biographischer Ereignisse" in mindestens einem persönlichen Arzt-​Patienten-​Kontakt von mindestens 15 Minuten Dauer. Weitere Behandlungselemente wie zum Beispiel die Erhebung der ergänzenden Familienanamnese, die Einleitung einer Arzneimitteltherapie oder Erstellen eines Behandlungsplanes sind als fakultativer Leistungsinhalt jeweils mit abgegolten.

Der in Anlage 3 zum EBM festgelegte durchschnittliche Mindestzeitbedarf für diese Leistungen ergibt sich nicht schon aus den im EBM niedergelegten Leistungslegenden. Die Dauer der Arzt-​Patienten-​Kontakte ist nach unten offen oder deckt – im Falle der GOP 16233/21233 – nur 75 % der Prüfzeit. Die ergänzend zu erhebenden Befunde sind nach Art und Gegenstand nicht definiert, so dass sich kein konkreter Zeitbedarf aus der Natur der jeweiligen diagnostischen Verrichtung ableiten lässt. Wie die "Einbeziehung sozialer oder (patho-​)biographischer Ereignisse" zu geschehen hat, ist nicht standardisiert und damit ebenfalls nicht zeitbezogen abstrakt bestimmbar. Damit weisen die den Kern des obligatorischen Leistungsinhalts ausmachenden Verrichtungen keine Korrelation zu einem konkreten Zeitbedarf auf, bei dessen Unterschreitung dieser Leistungsinhalt nicht erbracht wäre.

Die Beweisfunktion der Prüfzeiten hängt somit entscheidend davon ab, ob die Erkenntnisse, auf denen die Festsetzung der Prüfzeiten beruhen, ausreichend repräsentativ und verlässlich genug sind, um – faktisch unwiderleglich (s. o.) – die Annahme zu rechtfertigen, dass sogar ein erfahrener, geübter und zügig arbeitender Arzt die Leistungen im statistischen Mittel in kürzerer Zeit schlechterdings nicht ordnungsgemäß und vollständig erbringen kann (vgl. BSG, Urteil vom 24.11.1993 – 6 RKa 70/91 – Rn. 26).

Dies lässt sich nicht feststellen.

Unbeschadet des Grundsatzes, dass die nach § 87 Absatz 2 Satz 1 2. Halbsatz SGB V im EBM festgelegten Prüfzeiten des EBM ebenso wie die nach § 87 Absatz 1 Satz 1, Absatz 2 Satz 1 1. Halbsatz SGB V geregelten Leistungsbewertungen für die vertragsärztliche Vergütung als Rechtsnormen nur einer eingeschränkten gerichtlichen Kontrolle auf Einhaltung der Grenzen der Vertretbarkeit, Verhältnismäßigkeit und Willkürfreiheit unterliegen (BSG, Urteil vom 24.10.2018 – B 6 KA 43/17 R –), sind an beide Elemente des EBM unterschiedlich hohe Anforderungen an die sachliche und prozedurale Legitimation zu stellen.

Den Leistungsbewertungen nach § 87 Absatz 2 Satz 1 2. Halbsatz SGB V kommt in erster Linie die Funktion zu, die Vergütungsansprüche der Vertragsärzte im Sinne einer gleichberechtigten Aussicht auf Teilhabe an der Gesamtvergütung nach dem jeweiligen Wert der ärztlichen Leistungen gegeneinander auszutarieren und so im Schutzbereich der Artikel 12 Absatz 1 GG die Erwerbschancen aus der Berufsausübung inhaltlich willkürfrei auszugestalten. Daneben tritt gleichberechtigt die Aufgabe, das Leistungsgeschehen in der vertragsärztlichen Versorgung unter Sicherstellungsaspekten sinnvoll zu steuern. Dies hat zur Folge, dass die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Vertragsärzte sich notwendigerweise generalisierenden, typisierenden und pauschalierenden Regelungen unterwerfen müssen, deren Richtigkeit im mathematischen, statistischen oder betriebswirtschaftlichen Sinne nicht hinsichtlich jedes Elements als Voraussetzung für die Rechtmäßigkeit der gesamten Regelung gefordert werden kann (vgl. BSG, Urteil vom 08.12.2010 – B 6 KA 42/09 R – Rn. 26; Urteil vom 25.01.2017 – B 6 KA 6/16 R –, Rn. 23).

Das ist bei den Prüfzeiten anders, wenn und soweit sie, wie hier, in Gestalt von Quartalszeitprofilen ohne zusätzliche Sachverhaltsfeststellungen als allein beweislich für eine Falschabrechnung Honorarrückforderungen zu Grunde gelegt werden. Denn in dieser Funktion gestalten die Prüfzeiten die auf den Leistungsbewertungen des EBM beruhenden Vergütungsansprüche nicht inhaltlich aus. Vielmehr setzen sie das Bestehen oder Nichtbestehen eines im Zusammenspiel von EBM und HVM mit Erbringung der ärztlichen Leistung nach Grund und Höhe bereits klar definierten und insoweit veri- bzw. falsifizierbaren ärztlichen Vergütungsanspruchs bereits voraus. Als Grundlage einer sachlich-​rechnerischen Richtigstellung dienen sie der Unterscheidung, ob sich die vom Vertragsarzt mit der Abrechnung angeforderte Vergütung mit dem ihm bei richtiger Rechtsanwendung tatsächlich zustehenden Honoraranspruch deckt, oder ob unberechtigt ausgezahltes Honorar zurückgefordert werden muss. Es geht mithin um die Abgrenzung rechtswidriger Honorarforderungen von solchen Abrechnungsbeträgen, auf die der Vertragsarzt berechtigt einen Anspruch erworben hat. Für eine Honorarrückforderung trotz bestehenden Vergütungsanspruchs gibt es keinen Rechtsgrund. Die berechtigten Ansprüche stehen gegenüber staatlichen Eingriffen unter dem Schutz des Eigentumsgrundrechts aus Artikel 14 Absatz 1 Satz 1 GG. Ein Zugriff auf diese geschützten Ansprüche wäre nicht gerechtfertigt. Die Indikatoren zur Bestimmung des rechtmäßigen Leistungsumfangs in Abgrenzung zu falsch abgerechneten Leistungen haben somit ihrerseits das Potential, rechtswidrige Grundrechtseingriffe auszulösen. Die zur – wie hier unmittelbaren – Feststellung einer Falschabrechnung herangezogenen Prüfzeiten müssen sich deshalb an den für Eingriffsnormen geltenden Maßstäben messen lassen. Eine sachlich-​rechnerische Richtigstellung ist nur gerechtfertigt, wenn und soweit ausgeschlossen werden kann, dass nicht wegen der Unschärfe der Feststellungsinstrumente "versehentlich" berechtigte Honoraransprüche gekürzt werden.

Verfassungsrechtlich fragwürdig ist deshalb die Vorstellung, die zuvor mit den Durchschnittswertprüfungen angestrebte Vermeidung übermäßiger Mengenausweitungen künftig "sachgerechter" mittels Plausibilitätsprüfungen verfolgen zu können (so aber die Gesetzes-​begründung, BT-​Drucksache 15/1525 S. 113 f.). Denn während erwiesenermaßen rechtswidrige Leistungen zwar stets unwirtschaftlich sind, berechtigt umgekehrt die auf Grund hoher Abrechnungsmengen vermutete Unwirtschaftlichkeit nicht automatisch zu Honorarkürzungen wegen sachlich-​rechnerischer Unrichtigkeit der Abrechnung. Weder verdrängt das allgemeine Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Absatz 1 SGB V) das anspruchsbegründende Regelwerk, noch ermächtigt es zu nachträglichen Honorarberichtigungen jenseits der Vorschriften über die Wirtschaftlichkeitsprüfung.

Für Unschärfen bei der Feststellung, ob überhaupt eine Falschabrechnung vorliegt, ist daher kein Raum. Während hinsichtlich der Höhe der Honorarkorrektur bei erwiesener Abrechnungsunrichtigkeit der Kassenärztlichen Vereinigung die Befugnis zur qualifizierten Schätzung des Abrechnungsschadens für die Bemessung der Erstattungssumme zusteht, kann Frage, ob die abgerechneten Leistungen dem Grunde nach so wie angesetzt erbracht worden sind, nicht im Wege einer Schätzung beantwortet werden.

Die Feststellungsverantwortung darf auch nicht durch die Obliegenheit zur Plausibilisierung und ggf. Beweislastumkehr dem Vertragsarzt selbst zugewiesen werden, wenn die Unrichtigkeitsvermutung auf Grund ihrer Pauschalität – wie beim Abstellen ausschließlich auf den Umfang des Zeitprofils – substantiierten Einwendung von vorn herein nicht zugänglich und dem Arzt somit der Vortrag konkreter Einwände und Plausibilisierungen verwehrt ist. Der Schutz gegenüber rechtswidrigen Eingriffen in geschützte Rechtspositionen muss durch die funktionsgerechte Ausgestaltung verlässlicher Prüfinstrumente mit hoher Spezifität gewährleistet werden. Dazu reicht es nicht, die Betroffenen mangelhaft differenzierenden Prüfmethoden zu unterwerfen und ihnen zur Entkräftung falsch-​positiver Prüfergebnisse faktisch unerfüllbare Darlegungslasten aufzubürden.

Eine Unschärfe, ob eine eingereichte Abrechnung richtig oder falsch ist, kann nicht zu Lasten der Vertragsärzte zwischen den Bundesmantelvertragspartnern verhandelt oder im Bewertungsausschuss beschlossen werden. Denn die auf Grundlage des EBM rechtmäßig entstandenen Vergütungsansprüche stehen nicht mehr zur Disposition der Partner der Bundesmantelverträge. Zulässig ist es zwar, verbindlich einen allgemeinen fachlichen Konsens darüber zu formulieren, unter welchen Voraussetzungen eine Honorarabrechnung als auffällig oder gesichert rechtswidrig angesehen werden kann. Solche Festlegungen beziehen aber ihre Legitimation nicht schon aus der Normsetzungsbefugnis der im Bewertungsausschuss zusammenwirkenden Vertragspartner, sondern sie bedürfen darüber hinaus einer materiellen Rechtfertigung, die sich aus dem sachlichen Bezug zu den Abrechnungsvoraussetzungen ergeben muss.

An die Legitimation der Prüfzeitbemessung sind somit wegen der potentiellen Eingriffsqualität der darauf beruhenden Prüffeststellungen deutlich strengere Anforderungen zu stellen als an die Herleitung und Begründung der kalkulatorischen Leistungsbewertungen. Dem genügen die hier in das Quartalszeitprofil einbezogenen Prüfzeiten für die Grund- und Zusatzpauschalen nicht. Ihnen kommt in Verbindung mit den pauschalisierenden Leistungsbeschreibungen des EBM keine hinreichende Unterscheidungskraft für eine verlässliche Detektierung fehlerhafter Abrechnungen zu.

Das BSG hat in seinem Urteil vom 24.11.1993 – 6 RKa 70/91 –, Rn. 26, die Prüfzeiten als auf ärztlichem Erfahrungswissen beruhende Durchschnittszeiten bezeichnet, die in dem Umfang gerichtlich überprüfbar seien, in dem auch im Übrigen auf ärztlichem Erfahrungswissen beruhende Festlegungen überprüft werden können. Tatsächlich hat der Senat in jenem Fall die gegen die gegen die von der Kassenärztlichen Vereinigung angewandten Prüfzeiten erhobenen Einwände mit der Begründung zurückgewiesen, dass diese nicht geeignet seien, die auf Erfahrungswissen beruhenden Durchschnittszeiten in Frage zu stellen.

Die Zurückweisung unschlüssiger bzw. unzutreffender Einwände allein kann indessen die gebotene Überprüfung dieser "Erfahrungswerte" selbst nicht ersetzen. Denn rechtfertigungsbedürftig ist schon die Erhebungsgrundlage für den potentiellen Eingriff in die Vergütungsansprüche des Vertragsarztes. Schon die Entscheidung des BSG vom 24.11.1993 enthält keinerlei Hinweise darauf, wessen Erfahrungen in die Festlegung der Prüfzeiten eingeflossen sind und in welchem Erhebungsverfahren sowie auf welcher Basis die daran Beteiligten diese Erfahrungen gewonnen haben. Damit lässt sich schon nicht positiv feststellen, dass diese Erfahrungen einen realistischen Bezug zum Leistungsgeschehen aufweisen. Dass die zunächst separat von den Kassenärztlichen Vereinigungen entwickelten Prüfzeiten 2001 durch bundeseinheitliche Prüfzeiten abgelöst wurden, veranschaulicht, dass die separaten Prüfzeiten in der Praxis nicht die Akzeptanz gefunden haben, die allgemein anerkanntem Erfahrungswissen zukommen müsste, um als verlässliche Erkenntnisquelle gelten zu können. Mit der Vereinheitlichung durch die KBV sind zwar die zuvor bestehenden Divergenzen überschrieben worden. Es gibt jedoch keinen Hinweis darauf, dass der Bildung dieser neuen Prüfzeiten eine überlegene Methodik zu Grunde gelegen hätte, welche die in den früheren Divergenzen zu Tage tretenden Bestimmungsunschärfen vermieden hätte.

Mit der Überführung und Vereinheitlichung der Prüfzeiten im Anhang 3 zum EBM hat sich an diesem Befund nichts geändert. Die Prüfzeiten sind vom Bewertungsausschuss beschlossen worden, ohne dass der Normsetzung insoweit ein transparentes Verfahren zu Grunde gelegen hätte, in dem das Erfahrungswissen eines nachprüfbar als sachkundig ausgewiesenen Personenkreises systematisch erfasst und einem kritischen Diskurs zugänglich gemacht worden wäre, der die materielle Richtigkeit so gewonnenen Erkenntnisse als belastbare Grundlage für Honorarkorrekturen prozedural garantieren würde.

Einer nach außen transparenten Auswahl und Einbeziehung der Experten in den Normsetzungsprozess hätte es schon deshalb bedurft, weil in erster Linie Angehörige der jeweiligen Fachgruppe über die notwendige Expertise zur Einschätzung der Tätigkeitsabläufe verfügen. Die von ihnen gewonnen Erfahrungen unterliegen jedoch einer Tendenz zur Verzerrung, weil sie durch wirtschaftliche Eigeninteressen überlagert sind. Es liegt auf der Hand, dass es im vorrangigen Interesse der Fachgruppen liegt, den notwendigen Aufwand für die Erbringung der typischen Leistungen eher höher darzustellen, um nicht die der Leistungsbewertung im EBM zu Grunde liegende Kalkulation in Zweifel zu ziehen. Nicht zuletzt deshalb sieht § 87 Absatz 2 Satz 3 SGB V ausdrücklich vor, dass die Leistungsbewertung auf betriebswirtschaftlicher Basis durchzuführen ist, und überlässt dies gerade nicht Erfahrungswissen oder Expertenmeinungen. Das gleiche Verzerrungspotential besteht unter anderen Vorzeichen auch im Rahmen der Prüfzeitbestimmung. Die Bestätigung eines vom kalkulatorischen Aufwand wesentlich nach unten abweichenden Mindestzeitaufwands birgt das Risiko einer Neukalkulation und Abwertung der Gebührenordnungspositionen mit Einnahmeverlusten für die gesamte Fachgruppe, wogegen eine Absenkung der Prüfzeiten nur eine Minderheit von Praxen mit überdurchschnittlichem Leistungsaufkommen entlastet. Dabei kann die Objektivität des Bewertungsprozesses durchaus durch eine wechselseitige interne und/oder öffentliche Kontrolle gesteigert werden (z. B. bei der Zusammensetzung der Untergremien oder Beteiligung der Fachöffentlichkeit). Dies setzt jedoch voraus, dass die Einbeziehung der Sachverständigen in die Bemessung der Zeiten in einem geregelten und nach außen transparenten Verfahren erfolgt, anderenfalls lässt das Verfahren mangels prozeduraler Objektivitätsgarantien auch keine materiell verlässlichen Erkenntnisse erwarten. Diese Transparenz weist das Zustandekommen der Prüfzeiten indessen nicht auf.

Allein die Behauptung der KBV, die Prüfzeiten seien, obwohl nicht wissenschaftlich ermittelt, doch "aufgrund von Expertenwissen, Einschätzungen von ärztlichen Berufsverbänden, medizinischen Fachgesellschaften, des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen und einzelner Ärzte" (Auskunft der KBV vom 06.09.2013, zitiert in LSG Nordrhein-​Westfalen, Beschluss vom 02.01.2018 – L 11 KA 39/17 B ER –, Rn. 67) kann eine konkrete Darstellung und Bewertung dieser Quellen nicht ersetzen, sondern trägt eher zur Verschleierung der Datenbasis bei. Selbst wenn es Expertengespräche gegeben haben sollte, in denen die maßgeblichen Zeiten bestimmt wurden, fehlt es doch an jeglicher Nachvollziehbarkeit, um die Qualität der dort aggregierten Daten und die Expertise der Beteiligten kritisch hinterfragen und auf ihre Tragfähigkeit prüfen zu können.

Ebenso wenig liegen den Prüfzeiten für die hier maßgeblichen Leistungen überprüfbare – insbesondere allgemein zugängliche – Erkenntnisse aus empirischen Erhebungen zu Grunde, die durch belastbare statistische Daten den daraus abgeleiteten Prüfzeiten Validität verleihen würden. Wie die Prüfzeiten zu Stande gekommen sind, liegt im Dunkeln. Die nach außen hin verlautbarten Begründungen zu den Beschlüssen des Bewertungsausschusses enthalten hierzu keine Hinweise. Die Begründung der in der 455. Sitzung vom 11.12.2019 zum 01.04.2020 – d. h. nach dem streitgegenständlichen Prüfzeitraum – beschlossenen Änderungen des EBM mit deutlicher Absenkung der Prüfzeiten belässt es unter 3.1.1 bei dem unbestimmten Satz, dass die Prüfzeiten als Folgeänderungen der aktualisierten Kalkulationszeiten "entsprechend" angepasst worden seien. Das impliziert, dass die zuvor, im Prüfzeitraum, geltenden Prüfzeiten – entgegen der Behauptung, es handele sich um "Erfahrungswerte" – tatsächlich aus den Daten der für die Kalkulationszeiten maßgeblichen Praxiskostenerhebungen abgeleitet waren. In einer der EBM-​Anpassung zum 01.04.2020 im Auftrag des GKV-​Spitzenverbandes vorausgegangenen Expertise des IGES-​Instituts "Plausibilität der Kalkulation des EBM" von August 2010 wurde bereits kritisiert, dass die damaligen Daten des Zeitbedarfs der ärztlichen Leistungserbringung im engeren Sinne, die Vor- und Nachbereitungszeit, die Befundzeit, die Produktivität und die Jahresarbeitszeit nicht empirisch ermittelt, sondern ohne systematische Zeiterhebungen im Rahmen von Expertengesprächen geschätzt worden seien (a. a. O., S. 29 und 46). Speziell in Bezug auf die hier interessierenden Bewertungen für die Fachgruppe der Nervenärzte weist die Studie darauf hin, dass ausweislich der Gutachten der tns Healthcare und BASYS von 2006 zur Datenvalidierung des EBM 2000plus insoweit keine ausreichende Stichprobengröße habe erzielt werden können und trotz großer Unterschiede zwischen Ost- und Westdeutschland lediglich westdeutsche Praxen in Erscheinung getreten seien (a. a. O., S. 34 f.). Die Studie kam gleichwohl zu dem Schluss, dass die im Rahmen der EBM-​Kalkulation verwendeten Zeitangaben für den ärztlichen Leistungsanteil zu hoch angesetzt gewesen seien (S. 59 , 75 f.), auch weil Kostendaten nicht wirtschaftlich agierender Praxen eingeflossen seien (S. 78). Unabhängig davon, inwieweit die in der Expertise gezogenen Schlussfolgerungen durch das Ziel, Wirtschaftlichkeitsreserven zu erschließen, mit beeinflusst gewesen sein mögen, stehen die angesprochenen methodischen Probleme, die den Anlass zu diesen Schlussfolgerungen gegeben haben, gleichwohl der Annahme entgegen, dass schon die Kalkulation der nervenärztlichen Gebührenordnungspositionen auf einer hinreichend validen Basis beruht habe. Dies muss dann aber für die daraus abgeleiteten Prüfzeiten erst recht gelten.

Das LSG Nordrhein-​Westfalen hat im Beschluss vom 02.01.2018 – L 11 KA 39/17 B ER –, Rn. 68 f., die Aussagen des IGES-​Gutachtens mit der Begründung verworfen, dass § 87 Absatz 2 SGB V keine sachgerechten Stichproben auf betriebswirtschaftlicher Basis für die Festlegung der Prüfzeiten verlange und das Gutachten keine eindeutigen Ergebnisse über die Fehlerhaftigkeit der Prüfzeiten biete. Diese Argumentation missachtet den Vorrang der (rechts-​)staatlichen Rechtfertigungslast. Es ist nicht Sache der Normunterworfenen, die weder prozedural noch materiell ersichtliche Legitimität der Regelungen, auf welche das Prüfergebnis gestützt wird, zu widerlegen. Vielmehr muss die Grundlage für die angewandten Prüfinstrumente von sich aus in einer der gerichtlichen Prüfung zugänglichen Weise erkennbar sein. Die Richtigkeit der Prüfzeiten kann schon deshalb nicht erfolgreich widerlegt werden, weil die ihr zu Grunde liegenden Annahmen verborgen und deshalb nicht falsifizierbar sind. Daraus kann aber nicht ihre Rechtmäßigkeit abgeleitet werden, im Gegenteil. Die Einwände des IGES gegen die empirische Grundlage der Kalkulationszeiten schlagen gerade deshalb auf die Beurteilung der Prüfzeiten durch, weil diese nach den – auf Gutachten der tns Healthcare und BASYS gestützten – Erkenntnissen des IGES tatsächlich aus den Kalkulationszeiten abgeleitet worden sind. Auch wenn den Prüfzeiten von Gesetzes wegen keine betriebswirtschaftlichen Stichproben zu Grunde gelegt werden müssen, ist das Gericht dadurch nicht der weitergehenden Prüfung enthoben, ob die Zeiten nicht doch in zulässiger Weise betriebswirtschaftlich ermittelt worden sind, wenn ja, ob die so gewonnenen Erkenntnisse auch für Prüfzwecke tragfähig sind, oder, wenn nein, auf welcher Grundlage die Prüfzeiten sonst bestimmt wurden und ob diese alternative Methodik belastbare Ergebnisse geliefert hat. Übergeht das Gericht diese Fragen, bleibt die gerichtliche Überprüfung auf halbem Wege stecken und führt zu Fehlschlüssen. Dass Expertenschätzungen als "alternative Methode" zu betriebswirtschaftlichen Erhebungen keine belastbare Grundlage für die Prüfzeitbestimmung als Alleinbeweismittel bieten, wurde bereits ausgeführt.

Unschärfen weist die Bestimmung der erforderlichen Mindestzeiten insbesondere bei den hier den Ausschlag gebenden Grund- und Mitbetreuungspauschalen auf. Denn der aus der Natur der konkreten Verrichtung sich ergebende notwendige Zeitanteil für die Erbringung des obligaten Leistungsinhalts (im Wesentlichen der bloße Arzt-​Patienten-​Kontakt ohne Zeitbindung) fällt in Relation zur Prüfzeit gering aus. Dafür lässt der breite fakultative Leistungsinhalt eine so unterschiedliche Leistungsausgestaltung zu, dass kritisch geprüft werden muss, ob die Prüfzeit tatsächlich den durchschnittlichen Mindestaufwand widerspiegelt, der unabhängig vom individuellen Leistungsprofil und der jeweiligen Patientenklientel in allen Arztpraxen, welche die Gebührenordnungsposition abrechnen können, als notwendig unterstellt werden kann.

Die verlässliche Bestimmung eines – auch durchschnittlichen – Mindestaufwandes wäre bei dieser Struktur des Regelwerkes nur möglich, wenn akribisch untersucht würde, in welchem Umfang die Mitglieder der Fachgruppe die zum obligaten Leistungsinhalt gehörenden Verrichtungen tatsächlich erbringen, welche Zeit diese jeweils in Anspruch nehmen und zu welchem Anteilen die Ärzte diese Verrichtungen selbst erbringen oder in zulässiger Weise delegieren. Selbst wenn eine Mehrheit der Ärzte die Leistungen in einer bestimmten Weise mit einem bestimmten Zeitaufwand erbringt, dass dadurch der Mittelwert oder Median des Aufwandes statistisch geprägt wird, kann daraus nicht geschlossen werden, dass dieser Zeitaufwand oder ein fixer Bruchteil davon dem rechtlich gebotenen Minimum für den obligaten Inhalt bzw. einem regelhaft mit anfallenden fakultativen Inhalt entspricht. Das gilt um so mehr für Arztgruppen, die sich wie die Klägerin verschiedenen Fachrichtungen zuordnen lassen und dem entsprechend auch unterschiedliche Behandlungsschwerpunkte mit teilweise völlig unterschiedlichen Anteilen an apparativen oder operativen Prozeduren einerseits sowie Gesprächsleistungen andererseits setzen können, welche sich ihrerseits wieder auf die konkrete Zusammensetzung und den Zeitbedarf für die pauschal bewerteten Leistungskomplexe auswirken können.

Es kann deshalb den betroffenen Ärzten auch nicht die konkrete Darlegung abverlangt werden, in welcher Hinsicht sich der durchschnittliche Umfang und die Anteile der obligatorischen und fakultativen Leistungselemente in ihrer Praxis gegenüber denen in anderen Praxen der Fachgruppe unterscheiden. Denn sind keine gesicherten Erkenntnisse über das Leistungsprofil der in die Kalkulations- und Prüfzeitbestimmung eingeflossenen "Musterpraxen" allgemein zugänglich, ist eine solche Obliegenheit unerfüllbar. Aus Erfahrungswerten allein können belastbare Erkenntnisse über die statistische Verteilung und Varianz der pauschal abgegoltenen Leistungsbestandteile, um den Mindestzeitbedarf für alle Abrechnungsberechtigten einheitlich zu bestimmen, nicht gewonnen werden, weil die Erfahrungsträger verlässliche Aussagen jeweils nur in Bezug auf ihren eigenen Erfahrungshorizont machen können und dieser gerade nicht die in den Pauschalen zusammengefasste Individualität des Versorgungsangebotes abbildet.

In anderem Kontext stellt das BSG hohe Anforderungen an die Repräsentativität statistischer Durchschnittswerte als Basis für die Feststellung des Umfangs unrichtig abgerechneter Leistungen (vgl. zur eingeschränkten Einzelfallprüfung mit Hochrechnung: BSG, Urteil vom 08.04.1992 – 6 RKa 27/90 –, Rn. 40), wobei es bei der Festlegung von Prüfzeiten nicht nur um das Abrechnungsverhalten einer Praxis geht, sondern um einen Wert, der ungeachtet unterschiedlicher Ausgangsbedingungen und zulässiger Arbeitsweisen von keiner Praxis im Schnitt eines Tages oder Quartals soll unterschritten werden können. Es gibt daher keinen Anlass, in Bezug auf die Bildung der Prüfzeiten von den Anforderungen an die Repräsentativität der maßgeblichen empirischen Daten Abstriche zu machen.

Vor diesem Hintergrund wäre die Beklagte verpflichtet gewesen, auf die Argumentation der Klägerin einzugehen, dass sie insbesondere den obligaten Inhalt der von den GOP 16230, 21230, 16231, 21231, 16233 und 21233 abgegoltenen Mitbetreuungsleistungen bei den meist langfristig bekannten Patienten unter Ausnutzung der Delegationsmöglichkeiten und guter Zuarbeit des Pflegepersonals im Schnitt in deutlich kürzerer als der Prüfzeit vollständig habe erbringen können. Das Gericht sieht sich durch Artikel 19 Absatz 4 und Artikel 103 Absatz 1 GG gehindert, diesem Verteidigungsvorbringen das rechtliche Gehör mit der Begründung zu versagen, bei den Prüfzeiten handele es sich um im Durchschnitt schlicht nicht unterbietbare Mindestzeiten. Denn diese Argumentation würde die zu prüfende Validität der Prüfzeiten als Beweismittel bereits zu Lasten der Klägerin voraussetzen. Sind Tatsachen oder statistische Erkenntnisse, aus denen sich die Ununterbietbarkeit des in der Prüfzeit festgelegten Leistungsbedarfs ergibt, weder ersichtlich noch sonst allgemein zugänglich, muss es, da ein Gegenbeweis schon logisch nicht geführt werden kann, zur Erschütterung der dem Quartalszeitprofil zugeschriebenen Beweiskraft prinzipiell schon ausreichen, der bloßen Behauptung der Validität der Prüfzeiten die Behauptung der gegenteiligen Erfahrung im eigenen Praxisbetrieb entgegen zu halten. Lässt sich daraufhin eine ausreichende materielle Basis für die Prüfzeitbemessung im Rahmen der rechtlichen Prüfung nicht feststellen, kann dem Arzt eine vertiefte Darlegung nicht abverlangt werden. Es wäre dann Sache der Beklagten, an Hand der Behandlungsdokumentation und der kodierten Behandlungsdiagnosen in eine Einzelfallprüfung einzutreten, um Abrechnungsunrichtigkeiten aufzudecken. Die Quartalszeitprofile entheben sie nicht dieses Prüfaufwandes.

Das Gericht hat davon abgesehen, bei den Vertragspartnern der Bundesmantelverträge auf eine detaillierte Offenlegung der im Laufe der Zeit in die hier maßgeblichen Prüfzeiten eingeflossenen Erfahrungen, Expertenmeinungen oder empirischen Daten hinzuwirken. Die singuläre nachträgliche Aufdeckung der bislang nicht einmal in den Grundzügen öffentlich zugänglich gemachten Daten kann die Intransparenz und die fehlende prozedurale Legitimation des Zustandekommens der Regelungen nicht kompensieren. Da Gegenstand der Prüfung die Rechtmäßigkeit untergesetzlicher Normen mit Anspruch auf allgemeine Verbindlichkeit ist, muss das Gericht zur Prüfung deren Vereinbarkeit mit höherrangigem Recht keine verborgenen Quellen ausforschen. Zur Führung des Vollbeweises der Unrichtigkeit der Abrechnung können die hier maßgeblichen Prüfzeiten in ihrer Zusammenfassung als Quartalszeitprofil allein nicht herangezogen werden. Die Feststellung einer Abrechnungsunrichtigkeit hat damit schon dem Grunde nach keinen Bestand.

Das Gericht ist nicht gehalten, in eigener Zuständigkeit zu prüfen und festzustellen, ob sich die angeordnete Rechtsfolge auf Grund der jetzt noch ermittelbaren Tatsachen (z. B. der Behandlungsdokumentation oder tages- und patientenbezogener Auswertungen der Behandlungsscheine) anderweitig rechtfertigen lässt. Denn das Gericht ist gehindert, sich insoweit an die Stelle der prüfzuständigen Beklagten zu setzen. Es ist insbesondere nicht verpflichtet, bei einer reinen Anfechtungsklage auf Grund des Untersuchungsgrundsatzes Ermittlungen nachzuholen, die die beklagte Behörde unterlassen hat, um die Voraussetzungen für die Rechtmäßigkeit des angefochtenen Verwaltungsakts selbst festzustellen. Ein Nachschieben von Gründen ist regelmäßig unzulässig, wenn die nachgeschobenen Gründe umfassende Ermittlungen seitens des Gerichts erfordern würden, die Behörde ihrerseits insofern keine Ermittlungen angestellt hat und der Verwaltungsakt einen anderen Wesenskern erhalten würde. Da die Beklagte es unterlassen hat, die Richtigkeit oder Unrichtigkeit der Abrechnungen leistungsbezogen an Hand der konkreten Umstände festzustellen, sondern sich im Wesentlichen nur auf eine abstrakte Betrachtung der im Quartalszeitprofil abgebildeten Abrechnungshäufigkeit stützt, hat sie unzuständigerweise eine nur formal als Plausibilitätsprüfung deklarierte Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten durchgeführt. Diesen Fehler zu heilen, liefe auf eine Auswechslung der wesentlichen Entscheidungsgrundlage hinaus. Hierzu ist das Gericht auf Grund des verfassungsrechtlichen Grundsatzes der Gewaltenteilung nicht befugt.

Vorsorglich weist das Gericht allerdings darauf hin, dass die Aufhebung der Bescheide der Beklagten nicht der nochmaligen – fehlerfreien – Prüfung der Richtigkeit der verfahrensgegenständlichen Honorarabrechnung und ggf. deren sachlich-​rechnerischer Richtigstellung entgegensteht. Im Rahmen der erneuten Bescheidung hat die Beklagte jedoch zu beachten, dass die Rechtsfolgenanordnung bezogen auf jedes Prüfquartal nicht schwerer wiegen darf als die aus den hier streitgegenständlichen Bescheiden (vgl. zum Quartalsbezug des Verbotes einer reformatio in peius: BSG Urteil vom 25.03.2015 – B 6 KA 22/14 R –).

Zudem muss auch ein neuer Bescheid die hier noch einschlägige Ausschlussfrist von vier Jahren beachten. Allerdings ist für den Zeitraum ab Erhebung der vorliegenden Klage bis sechs Monate nach rechtskräftiger Entscheidung der Lauf der Frist gehemmt, diese Spanne ist also in den Lauf der Ausschlussfrist nicht einzubeziehen (§ 204 Absatz 1 Nummer 1 und Absatz 2 Satz 1, § 209 BGB analog; BSG, Urteil vom 27.06.2018 – B 6 KA 27/17 R –).

Die Beklagte wird im Falle einer evtl. erneuten Prüfung zu beachten haben, dass der Klägerin keine Obliegenheiten zum Führen des Entlastungsbeweises für in ihrer Sphäre liegende Umstände auferlegt werden dürfen, wenn die Beweisführung bis zum Zeitpunkt der Neubescheidung durch den Zeitablauf, der dem vorliegenden Rechtsstreit zuzurechnen ist, in unzumutbarer Weise erschwert ist, etwa weil zu archivierende Behandlungsdaten wegen zwischenzeitlicher Änderungen der Praxissoftware nur noch mit unvertretbarem Zusatzaufwand für eine maschinell Auswertung aufbereitet werden können.

Obwohl es für die Aufhebung der angefochtenen Bescheide nicht darauf ankommt, ist mit Blick auf eine evtl. erneute Bescheidung klarzustellen, dass die Berechnung der Honorarrückforderung aus dem bereits Honorarbegrenzungsregelungen unterworfenen Leistungsbedarf nicht zu beanstanden ist. Das BSG hat bereits mit Urteil vom 11.03.2009 – B 6 KA 62/07 R – klargestellt und mit weiteren Urteilen vom 24.10.2018 – B 6 KA 44/17 R – und vom 13.02.2019 – B 6 KA 58/17 R – bestätigt, dass bei Honorarkorrekturen wegen sachlich-​rechnerischer Richtigstellung der nach der sog. Mischpunktwertmethode gewichtete praxisindividuelle Punktwert maßgebend bleibt, der sich insgesamt aus der Anwendung der Leistungsmengenbegrenzung ergeben hat. Es erfolgt keine Neuberechnung auf Grundlage eines vor Anwendung der Leistungsmengenbegrenzung korrigierten Leistungsbedarfs. Der Gesetzgeber habe in § 106a Absatz 2 (jetzt § 106d Absatz 2) SGB V ausdrücklich angeordnet, dass bei den Prüfungen von dem jeweils angeforderten Punktzahlvolumen unabhängig von honorarwirksamen Begrenzungsregelungen auszugehen sei. Dies bedeutet, dass die zunächst auf den angeforderten Leistungsbedarf angewandte Vergütungsquote auch für die Kürzung maßgeblich bleibt und nicht auf Basis des korrigierten Leistungsbedarfs neu zu berechnen ist. Anderenfalls bliebe insbesondere bei geringen oder fehlenden Restleistungsvergütungen die Falschabrechnung faktisch folgenlos. Haben also Ärzte einen Leistungsbedarf unter Ansatz falsch angesetzter Abrechnungspositionen angemeldet, der das RLV/QZV ausschöpft und insoweit zum vollen Punktwert vergütet wurde, können sie nicht beanspruchen, dass die falsch angesetzten GOP ausschließlich dem RLV/QZV-​überschreitenden Leistungsbedarf zugerechnet werden, um die Folgen der Falschabrechnung zu minimieren und den voll vergüteten Leistungsbedarf innerhalb des Budgets unangetastet zu lassen. Eine unzulässige "doppelte Kürzung" läge hierin nur, wenn die Leistungen tatsächlich – wie die Klägerin hier für sich geltend macht – rechtmäßig erbracht und abgerechnet worden wären. Die Honorarkürzung nach der Mischpunktwertmethode setzt aber bereits voraus, dass die Beklagte erfolgreich den Vollbeweis für die Unrichtigkeit der Abrechnung führt. Aus dem Fehlen dieser Voraussetzung, nicht aus der Berechnungsmethode für die Kürzungsfolge, resultiert die Rechtswidrigkeit der angefochtenen Korrekturbescheide. (Erst) wenn und soweit die Beklagte im Ergebnis einer erneuten Prüfung eine Abrechnungsunrichtigkeit feststellen sollte, stehen der gewichteten Kürzung keine Gründe entgegen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Absatz 1 VwGO, die Festsetzung des Streitwertes auf § 52 Absatz 3 GKG, jeweils in Verbindung mit § 197a Absatz 1 Satz 1 SGG.