Ein Honoraranspruch ist ausgeschlossen, wenn bereits vor der Rückgabe und Befürwortung des Heil- und Kostenplanes durch die Krankenkasse die Eingliederung von Zahnersatz begonnen und
abgeschlossen ist. Eine Ausnahme ist nur unter den besonderen Voraussetzungen von § 13 III SGB V möglich (LSG Schleswig-Holstein, Urt. v. 03.02.2009 – L 4 KA 2/07

Tatbestand:

Die Klägerin, eine Vertragszahnärztin, erhielt am 12.12.1996 einen Heil- und Kostenplan für die
Eingliederung von Zahnersatz (ZE) im OK-Bereich bei der beigeladenen Versicherten von der beklagte Krankenkasse zurück, weil nach Aussage des eingeholten Gutachtens zunächst eine parodontale Vorbehandlung (PA) notwendig sei, die sie bewilligte. Am 23.12.1996 gliederte die Klägerin den Zahnersatz ein. Nach Auskunft der Versicherten gegenüber der Beklagten erfolgte die PA-Behandlung lediglich am 04.12.1996. Mit Bescheid vom 19.02.1997 lehnte
die Beklagte eine Beteiligung an den Kosten des ZE mit der Begründung ab, nach der PA-Abrechnung sei die PA-Behandlung am 16.01.1997 beendet, der Zahnersatz jedoch bereits am 23.12.1996 eingegliedert worden. Damit habe die Klägerin den Zahnersatz eingegliedert, bevor der Heilö- und Kostenplan bestätigt war und  damit gegen § 2 der Anlage 12 BMV-Z verstoßen.

Hiergegen legte die Klägerin Widerspruch ein und trug vor, sie habe
fernab von bürokratischen Formfragen wegen des Zeitdrucks im Interesse der Patientin die Arbeit begonnen und die bereits zuvor von ihr geplante PA-Behandlung durchgeführt, so dass der Zahnersatz pünktlich zur Zufriedenheit der Patientin vor den Weihnachtsfeiertagen habe eingegliedert werden können. Von der Kassenzahnärztlichen Vereinigung
erhielt die Beklagte im September 1997 den Hinweis, sie erkenne eine Rückrechnung der Parodontoseabrechnung in Höhe von 1.386,40 DM an. Die Beklagte wies den Widerspruch insbesondere wegen der fehlenden Genehmigung zurück. Das Sozialgericht Kiel wies die Klage ab, weil ein Vergütungsanspruch nur gegenüber der KZV bestehe und Klage aus abgetretenem Recht nicht erhoben worden sei.

Aus den Gründen:

Mit der Berufung beantragte die Klägerin nunmehr die Feststellung, dass die Beklagte verpflichtet sei, nachträglich eine Genehmigung für den Heil- und Kostenplan zu erteilen. Hierzu stellte sie in der mündlichen Verhandlung klar, dass sie als Rechtsverhältnis den versicherungsrechtlichen Anspruch der Versicherten gegenüber der Beklagten sehe und ein
eigenständiges Rechtsschutzinteresse betreffend die Feststellung dieses Verhältnisses in Anspruch nehme.

Das LSG Schleswig-Holstein wies die Berufung, das BSG die Revision zurück. Die Feststellungsklage sei unzulässig, weil die Klägerin ihre Rechte mit einer Gestaltungs- oder Leistungsklage gegen die KZV verfolgen könne.
Im September 2003 machte die Klägerin den Vergütungsanspruch für die im Dezember 1996 bei der Versicherten durchgeführte Zahnersatzbehandlung ohne Erfolg geltend. SG Kiel wies
die Klage ab, das LSG die Berufung zurück.

Das LSG führte dazu aus, dass ein Honoraranspruch ausgeschlossen ist, wenn bereits vor der Rückgabe und Befürwortung des Heil- und Kostenplanes durch die Krankenkasse die Eingliederung von Zahnersatz begonnen und abgeschlossen ist. Eine Ausnahme ist nur unter den besonderen Voraussetzungen von § 13 III SGB V möglich. Diese lägen im konkreten Fall nicht vor. Diese besonderen Vortaussetzungen liegen nur vor, wenn es sich entweder um eine unaufschiebbare Notfallbehandlung handelt oder wenn die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt bzw. die Beurteilung des Heil- und Kostenplanes ohne Grund so hinausgezögert hat, dass dem Versicherten ein längeres Zuwarten nicht zumutbar war.
Eine Notfallbehandlung liegt nur dann vor, wenn die Behandlung im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen
Durchführung so dringlich war, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten zeitlichen Aufschubs mehr bestand.

Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht Philip Christmann
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