(10.6.2024) Der Gastroenterologe darf neben den Hauptziffern für Magenspiegelungen (GOP 13400, 13421 und 13422 EBM) oder der Hauptziffer für Darmspiegelungen (GOP 30600 EBM) nicht auch noch eine Infusion (GOP 02100 EBM) zum Zwecke der Betäubung abrechnen, da diese Infusion schon zum Leistungsinhalt der Magen- bzw. Darmspiegelung gehört (Sozialgericht München, Urteil vom 19.3.2024 - S 28 KA 158/22).
Der Fall:
Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis mit gastroenterologischen Internisten.
Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung informierte die Klägerin, dass eine Zeitauswertung im Quartal 3/2019 eine auffällig hohe Stundenzahl des angestellten Arztes R. ergeben und deshalb eine Abrechnungsprüfung erfordert habe. Dabei sei festgestellt worden, dass die Klägerin die GOP 02100 EBM neben der GOP 13400 und/oder der GOP 13421 und/oder der GOP 13422 und/oder der GOP 30600 EBM abgerechnet habe.
Die Klägerin meinte dazu, dass die GOP 02100 EBM seit Beginn der Praxistätigkeit vor 18 Jahren regelhaft für eine Endoskopieziffer abgerechnet werde. Die endoskopischen Ziffern 13400 und 13421 beinhalteten als fakultative Leistungsinhalte eine Prämedikation/Sedierung. Dies werde so interpretiert, dass dieser Leistungsinhalt in Form einer intravenösen Injektion vor Beginn der Endoskopie erfolge. Seit Jahren sei das Vorgehen in der Praxis so, dass sie keine einzelne Injektion vor der Endoskopie applizierten. Sie führten eine Propofol-Kurzinfusion, über mindestens 10 Minuten, über die gesamte Dauer der Endoskopie durch, um damit monitorkontrolliert die nötige Sedationstiefe zu erreichen. Dies sei in Deutschland generelles Vorgehen und entspreche einer optimalen Sicherheit. Der fakultative Leistungsinhalt einer Prämedikationssedierung beziehe sich nur auf eine einmalige intravenöse Injektion zum Start der Endoskopie. Eine während der Endoskopie durchgeführte Infusion sei, wie auch die FAQ zum EBM darlegten, grundsätzlich berechnungsfähig, wenn die Dauer von 10 Minuten überschritten werde.
Der von der Beklagten beigezogene Medizinische Fachexperte führte dagegen aus, dass eine Gabe als Kurzinfusion in den Leitlinien nicht beschrieben sei und diese Applikationsform ihm und den von ihm zu rate gezogenen Kollegen und Anästhesisten bei der Propofol-Applikation in der Endoskopie nicht bekannt sei. Bei einer Gabe von Propofol in der Endoskopie handele es sich unabhängig von der Applikationsform um eine Prämedikation/Sedierung, welche entsprechend dem Katalog fakultativer Bestandteil der Endoskopieziffern sei.
Die Beklagte teilte der Klägerin mit, dass die GOP 02100 EBM implausibel sei. Sie erklärte, dass es sich bei der Gabe von Propofol unabhängig von der Applikationsform um eine Prämedikation/Sedierung handele.
Die Beklagte berichtigte die Honorarbescheide für vier Quartale hinsichtlich der Leistungen nach der GOP 02100 EBM und forderte rund 25.000 € von der Klägerin zurück. Dagegen zog die Klägerin vor Gericht.
Die Entscheidung:
Das Sozialgericht wies die Klage der Gemeinschaftspraxis gegen die Honorarberichtigung als unbegründet zurück.
Denn die Berichtigungen der GOP 02100 EBM sind aus Sicht des Sozialgerichts München nicht zu beanstanden.
Zwar erfülle die von der Klägerin regelmäßig durchgeführte intermittierende Propofol-Bolusapplikation die Voraussetzungen der GOP 02100 EBM. Sie unterliege jedoch bei der Abrechnung neben den GOP 13400, 13421, 13422 und 30600 EBM einem Abrechnungsausschluss. Dieser ergebe sich aus dem Grundsatz der Aufzehrung (Konsumtion) wie auch aus dem Sinn und Zweck des fakultativen Leistungsinhalts der "Prämedikation/Sedierung" (GOP 13400, 13421, 13422 und 30600 EBM).
Die Leistungslegenden der GOP 13400, 13421, 13422 und 30600 EBM enthielten jeweils als fakultativen Leistungsinhalt die "Prämedikation/Sedierung". Dieser schließe in den streitgegenständlichen Fällen die Vergütung der intermittierenden Propofol-Bolusapplikation über die GOP 02100 EBM aus.
Die Gabe von Propofol werde bei Koloskopien oder Rektoskopien auch typischerweise verabreicht.
Mit anderen Worten sei die Infusion typischerweise bereits Teil der Koloskopie/Proktoskopie. Dazu verweist das Sozialgericht auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, wonach in solchen Fällen Leistung mit der Vergütung für die andere Leistung mitabgegolten sei, weil sie nur einen unselbständigen Anhang der anderen Leistung darstelle (vgl. BSG, Urteil vom 25.08.1999 - B 6 KA 57/98 R).
Praxisanmerkung:
Dem Autor ist bekannt, dass manche Patienten bei einer Magen- und/oder Darmspiegelung auch auf jede Sedierung verzichten, andere dagegen umfassende und fortwährende Sedierung wünschen. Insofern ist der Arbeitsaufwand bei der Sedierung durchaus unterschiedlich und es ist verständlich, dass die Ärzte diese hier eigenständig abrechnen wollten. Das Sozialgericht weist darauf hin, dass es nach einer Gesetzesänderung nun unklar sei, ob diese Aufzehrung (Konsumtion) jetzt immer noch greife. Die Rechtslage ist also alles andere als eindeutig. Möglicherweise wird ein höheres Gericht dies also anders sehen. Eine klare Entscheidung eines höheren Gerichtes wäre zu begrüßen.
English version:
(June 10, 2024) In addition to the main codes for gastroscopy (GOP 13400, 13421 and 13422 EBM) or the main code for colonoscopy (GOP 30600 EBM), the gastroenterologist may not also bill for an infusion (GOP 02100 EBM) for the purpose of anesthesia, since this infusion is already part of the service content of the gastroscopy or colonoscopy (Social Court of Munich, judgment of March 19, 2024 - S 28 KA 158/22).
The case:
The plaintiff is a group practice with gastroenterological internists.
The defendant Association of Statutory Health Insurance Physicians informed the plaintiff that a time evaluation in quarter 3/2019 had shown a noticeably high number of hours for the employed doctor R. and therefore required a billing audit. It was found that the plaintiff had billed the GOP 02100 EBM alongside the GOP 13400 and/or the GOP 13421 and/or the GOP 13422 and/or the GOP 30600 EBM.
The plaintiff said that the GOP 02100 EBM had been billed regularly for an endoscopy code since the practice began 18 years ago. The endoscopic codes 13400 and 13421 included premedication/sedation as an optional service. This was interpreted to mean that this service was provided in the form of an intravenous injection before the start of the endoscopy. For years, the practice had not administered a single injection before the endoscopy. They administered a short propofol infusion of at least 10 minutes for the entire duration of the endoscopy in order to achieve the necessary depth of sedation under monitor control. This is the general procedure in Germany and corresponds to optimal safety. The optional service content of premedication sedation only refers to a single intravenous injection at the start of the endoscopy. As the FAQ on the EBM also explains, an infusion carried out during the endoscopy is generally billable if the duration exceeds 10 minutes.
The medical expert called in by the defendant, however, stated that administration as a short infusion is not described in the guidelines and that this form of administration was not known to him or the colleagues and anesthesiologists he consulted when administering propofol in endoscopy. The administration of propofol in endoscopy, regardless of the form of administration, is premedication/sedation, which according to the catalog is an optional part of the endoscopy codes.
The defendant informed the plaintiff that GOP 02100 EBM was implausible. She explained that the administration of propofol was a form of premedication/sedation, regardless of the form of application.
The defendant corrected the fee notices for four quarters with regard to the services according to GOP 02100 EBM and demanded around €25,000 back from the plaintiff. The plaintiff took the matter to court.
The decision:
The social court dismissed the group practice's action against the fee correction as unfounded.
The corrections to GOP 02100 EBM are not objectionable from the point of view of the Munich social court.
The intermittent propofol bolus application regularly carried out by the plaintiff does meet the requirements of GOP 02100 EBM. However, it is subject to a billing exclusion in addition to GOP 13400, 13421, 13422 and 30600 EBM. This results from the principle of consumption as well as from the meaning and purpose of the optional service content of "premedication/sedation" (GOP 13400, 13421, 13422 and 30600 EBM).
The service descriptions of GOP 13400, 13421, 13422 and 30600 EBM each contain "premedication/sedation" as an optional service content. In the cases in dispute, this excludes reimbursement for intermittent propofol bolus administration via GOP 02100 EBM.
Propofol is also typically administered during colonoscopies or rectoscopies.
In other words, the infusion is typically already part of the colonoscopy/proctoscopy. In this regard, the Social Court refers to the case law of the Federal Social Court, according to which in such cases the service is covered by the remuneration for the other service because it is only an ancillary service to the other service (cf. BSG, judgment of August 25, 1999 - B 6 KA 57/98 R).
Practical note:
The author is aware that some patients forego any sedation during a gastroscopy and/or colonoscopy, while others want comprehensive and continuous sedation. In this respect, the amount of work involved in sedation varies considerably and it is understandable that the doctors wanted to bill for this separately. The Social Court points out that following a change in the law, it is now unclear whether this consumption still applies. The legal situation is therefore anything but clear. It is possible that a higher court will see this differently. A clear decision from a higher court would be much appreciated.