Arzt verordnet seiner Schmerzpatientin Cannabis(9.7.2024) Auch nach der aktuellen Teillegalisierung des Erwerbs und Besitzes von Cannabis ist Cannabis nicht frei verkäuflich. Wer Cannabis aus medizinischen Gründen erwerben will, muss dafür einen Arzt aufsuchen. Wie dies geht und worauf dabei zu achten ist verdeutlicht ein kürzlich ergangenes Urteil des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil vom 20.3.2024 - B 1 KR 24/22 R). 

Hintergrund:

Nach dem zum 1.7.2024 vollumfänglich gültigen Konsumcannabisgesetz (KCanG) kann jeder für den privaten Konsum bis zu drei Cannabispflanzen zu Hause besitzen und bestimmte Mengen Cannabisblüten privat besitzen. Ein Handeltreiben mit Cannabis ist und bleibt aber verboten. Man kann Cannabis auch bei sog. Hanfanbauvereinen erhalten, wenn man dort Mitglied ist. Wer aber krank ist, für den sind diese Wege oft beschwerlich. Wer Cannabis zum Beispiel zur Schmerzbekämpfung benötigt, kann sich dieses seit längerem auch vom Arzt verordnen lassen. Dabei ist aber zu beachten, dass Cannabis keine Standardversorgung darstellt und deshalb nur in Ausnahmefällen zulässig ist (§ 31 Abs. 6 SGB V). Der Gesetzgeber hat dementsprechend strenge formelle Vorgaben für die ärztliche Verordnung aufgestellt.

Der Fall:

Im dem nun vom Bundessozialgericht entschiedenen Fall beantragte eine damals rund 50jährige gesetzlich krankenversicherte Frau (die Klägerin), die laut ihrem Internisten an einem Schmerzsyndrom und einer chronischen spinalen Spastik leidet, die Genehmigung einer Cannabisversorgung. Der Internist führte in einem Arztfragebogen aus, die Klägerin sei schwer krank und andere medikamentöse Therapien seien wegen Nebenwirkungen abgesetzt worden. Zur beabsichtigten Verordnung gab er 50 g/Monat zunächst verschiedener Sorten von Cannabisblüten zur Inhalation an. Auf Nachfrage der Beklagten beschränkte er dies später auf Bedrocan.

Die beklagte Krankenversicherung der Klägerin lehnte die beantragte Versorgung der Klägerin mit Cannabis ab, weil die Standard-Behandlungsoptionen - zB eine schmerztherapeutische Behandlung im Rahmen eines multimodalen Gesamtkonzepts - nicht ausgeschöpft seien.

Das Sozialgericht gab der Klägerin Recht.

Das von der Beklagten angerufene Landessozialgericht gab widerum der beklagten Krankenversicherung Recht. Dazu führte das LSG unter anderem aus, es fehle eine ärztliche Verordnung von Cannabis. Auch seien die sonstigen Behandlungsmöglichkeiten bei der Klägerin noch nicht ausgeschöpft gewesen. Ein Sachverständiger habe auch die Meinung geäußert, die Cannabisgabe sei hier kontraindiziert. Es liege auch kein Fall des Systemversagens vor (bei dem wegen schlichten Zeitablaufs eine beantragte Versorgung gewährt wird unabhängig von der Frage, ob diese Versorgung medizinisch geboten ist). 

Die Klägerin ging in Revision zum Bundessozialgericht.

Die Entscheidung:

Das Bundessozialgericht wies die Revision der Klägerin als unbegründet zurück. Die Klägerin habe keine Anspruch auf Versorgung mit medizinischem Cannabis.

Das Bundessozialgericht stellte zwar klar, dass die Klägerin nach ständiger Rechtsprechung keiner ärztlichen Verordnung bedürfe - ausreichend sei eine ärztliche Einschätzung, wie sie hier auch vorlag. 

Allerdings habe die Klägerin nicht nachgewiesen, dass die sonstigen Behandlungsmöglichkeiten (wie zum Beispiel eine multimodale Schmerztherapie) in ihrem Fall ausgeschöpft seien. Das Landessozialgericht hatte mit Hilfe eines medizinischen Sachverständigen festgestellt, dass zur Behandlung der somatoformen Schmerzstörung der Klägerin noch eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung existiere. Dem schloss sich das Bundessozialgericht an, da die Klägerin keinen Gegenbeweis angetreten habe. Diesen Beweis hätte die Klägerin führen können u.a. durch Vorlage einer Einschätzung ihres Internisten. Diese hätte beinhalten müssen:

  • eine begründete Einschätzung, die die bestehenden Erkrankungen und die bisher angewandten Behandlungskonzepte benennen und
  • die das mit der Cannabis-Behandlung angestrebte Behandlungsziel aufzeigt
  • und die für die Abwägung der Anwendbarkeit verfügbarer Standardtherapien mit der Anwendung von Cannabis erforderlichen Tatsachen vollständig darlegt
  • und schließlich eine Abwägung zwischen Vor- und Nachteilen der Standardtherapie im Vergleich zu der Therapie mit Cannabis (unter Berücksichtigung der möglichen schädlichen Wirkungen von Cannabis). 

Das Bundessozialgericht entschied weiter, dass auch kein Fall des Systemversagens (§ 13 Absatz 3 a Satz 6 SGB V) vorliege. Dieser Fall setze voraus, dass die Versorgung spezifisch in dem Antrag an die Krankenversicherung bezeichnet ist. So müsse der Arzt in seiner Verordnung von Cannabis angeben:

  • die Arzneimittelbezeichnung, ggf. zusätzlich die Bezeichnung und Gewichtsmenge des enthaltenen Betäubungsmittels je Packungseinheit, bei abgeteilten Zubereitungen je abgeteilter Form sowie die Darreichungsform,
  • die Menge des verschriebenen Arzneimittels in Gramm oder Milliliter, Stückzahl der abgeteilten Form,
  • die Gebrauchsanweisung mit Einzel- und Tagesgabe oder im Falle, dass dem Patienten eine schriftliche Gebrauchsanweisung übergeben wurde, ein Hinweis auf diese schriftliche Gebrauchsanweisung.

Ein solcher Antrag der Klägerin (bzw. des sie behandelnden Internisten) habe aber hier nicht vorgelegen. Denn der Internist habe sich in seinem Antrag nicht auf eine bestimmte Sorte von Cannabis festgelegt. Die nachträgliche Festlegung auf Bedrocan sei verspätet.

Praxisanmerkung:

Die inhaltlich richtige Entscheidung verdeutlicht, dass die ärztliche Verordnung von Cannabis immer noch die Ausnahme bleibt. Daran hat auch auch nach die Teillegalisierung von Cannabis durch das Konsumcannabisgesetz nichts geändert.

Zugleich verdeutlicht die Entscheidung aber auch, dass bei richtiger Antragstellung unter Beachtung der formellen Vorgaben durchaus eine Verordnung und Kostenübernahme von medizinischem Cannabis in entsprechend hoher Qualität und Reinheit durch die gesetzliche Krankenversicherung erreicht werden kann. Der Weg dazu ist allerdings mit einigem Aufwand - auch für den verordnenden Arzt - verbunden. 

English version:

(July 9, 2024) Even after the current partial legalization of the purchase and possession of cannabis, cannabis is not freely available for sale. Anyone who wants to purchase cannabis for medical reasons must see a doctor. A recent ruling by the Federal Social Court (BSG, ruling of March 20, 2024 - B 1 KR 24/22 R) explains how this works and what to look out for.

Background:

According to the Consumer Cannabis Act (KCanG), which will be fully valid on July 1, 2024, anyone can own up to three cannabis plants at home for private consumption and own certain quantities of cannabis flowers privately. However, dealing in cannabis is and remains prohibited. You can also get cannabis from so-called hemp cultivation associations if you are a member of one. But for those who are ill, these routes are often arduous. Anyone who needs cannabis, for example to relieve pain, has long been able to have it prescribed by a doctor. However, it should be noted that cannabis is not a standard treatment and is therefore only permitted in exceptional cases (Section 31, Paragraph 6 of the Social Code Book V). The legislator has therefore set strict formal requirements for medical prescriptions.

The case:

In the case now decided by the Federal Social Court, a woman (the plaintiff) who was around 50 years old at the time and had statutory health insurance and who, according to her internist, was suffering from a pain syndrome and chronic spinal spasticity, applied for approval to receive cannabis. The internist stated in a doctor's questionnaire that the plaintiff was seriously ill and that other drug therapies had been discontinued due to side effects. As for the intended prescription, he initially stated 50 g/month of various types of cannabis flowers for inhalation. At the defendant's request, he later restricted this to Bedrocan.

The plaintiff's health insurance company, the defendant, refused to provide the plaintiff with cannabis because the standard treatment options - e.g. pain therapy as part of a multimodal overall concept - had not been exhausted.

The social court ruled in favor of the plaintiff.

The state social court, which the defendant appealed to, ruled in favor of the defendant health insurance company. The state social court stated, among other things, that there was no medical prescription for cannabis. The plaintiff had also not exhausted other treatment options. An expert had also expressed the opinion that the administration of cannabis was contraindicated in this case. There was also no case of system failure (in which a requested supply is granted simply because of the passage of time, regardless of whether this supply is medically necessary).

The plaintiff appealed to the Federal Social Court.

The decision:

The Federal Social Court rejected the plaintiff's appeal as unfounded. The plaintiff was not entitled to be supplied with medical cannabis.

The Federal Social Court made it clear that, according to established case law, the plaintiff did not need a medical prescription - a medical assessment, as was the case here, was sufficient.

However, the plaintiff did not prove that other treatment options (such as multimodal pain therapy) had been exhausted in her case. The State Social Court, with the help of a medical expert, had determined that there was still a generally recognized service that met medical standards for treating the plaintiff's somatoform pain disorder. The Federal Social Court agreed with this, as the plaintiff had not provided any evidence to the contrary. The plaintiff could have provided this evidence, among other things, by submitting an assessment from her internist. This should have included:

  • a reasoned assessment that names the existing illnesses and the treatment concepts used to date and
  • shows the treatment goal sought with the cannabis treatment
  • and fully presents the facts required to weigh up the applicability of available standard therapies with the use of cannabis
  • and finally a weighing up of the advantages and disadvantages of standard therapy compared to therapy with cannabis (taking into account the possible harmful effects of cannabis).

The Federal Social Court further ruled that there was no case of system failure (Section 13 Paragraph 3a Sentence 6 SGB V). This case requires that the supply is specifically described in the application to the health insurance company. In his prescription of cannabis, the doctor must therefore state:

  • the name of the drug, if applicable, the name and weight of the narcotic contained per packaging unit, for divided preparations per divided form and the dosage form,
  • the amount of the prescribed drug in grams or milliliters, number of pieces of the divided form,
  • the instructions for use with single and daily doses or, in the case of written instructions for use given to the patient, a reference to these written instructions for use.

There was no such application from the plaintiff (or the internist treating her) in this case. The internist did not specify a specific type of cannabis in his application. The subsequent determination of Bedrocan was too late.

Practical note:

The decision, which is correct in terms of content, makes it clear that the prescription of cannabis by doctors remains the exception. This has not changed even after the partial legalization of cannabis through the Consumer Cannabis Act.

At the same time, the decision also makes it clear that if the application is submitted correctly and the formal requirements are observed, statutory health insurance can prescribe and cover the costs of medical cannabis of a correspondingly high quality and purity. However, this process involves a certain amount of effort - also for the prescribing doctor.

Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht Philip Christmann
Vertretung und Beratung im Medizinrecht und Arztrecht
Witzlebenstraße 3 - 14057 Berlin - Tel: (030) 536 47 749
E-mail: mail@christmann-law.de


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