logo

Eine private Krankenversicherung muss die Kosten einer stationären Behandlung trotz eines sich für diese Behandlung aussprechenden ärztlichen Attests nicht ohne weiteres bezahlen (OLG Koblenz, Urt. vom 21.08.2009 - 10 U 959/08 -).

Vielmehr könne die private Krankenversicherung geltend machen, auch eine ambulante Behandlung wäre ausreichend gewesen, und es sei eine gerichtliche Klärung herbeiführen zu der Frage, ob das vorliegende ärztliche Attest richtig ist. Die ambulante Behandlung hat nämlich entsprechend dem im Recht der medizinischen Leistung geltenden Notwendigkeitsgebot grundsätzlich Vorrang vor einer (erheblich teureren) stationären Krankenhausbehandlung.

Das Gericht wies mit seinem Beschluss die Berufung eines Versicherten gegen einen Entscheidung des Landgerichts Koblenz zurück. Der Kläger hatte sich wegen starker Schmerzen in stationäre Behandlung begeben. Obwohl der Arzt deren Notwendigkeit in einem Attest bestätigte, verweigerte die private Krankenversicherung die Übernahme der Kosten mit der Begründung, eine ambulante (und damit erheblich preiswertere) Schmerztherapie wäre ausreichend gewesen. Der Versicherte erhob daraufhin Klage auf Zahlung der von ihm verauslagten Behandlungskosten gegen seine Krankenversicherung. Ein gerichtliches Gutachten eines Arztes bestätigte jedoch die gegenteilige Ansicht der Versicherung. Das Landgericht wies daher die Klage ab. Dagegen legte der Patient Berufung zum OLG ein.

Das OLG betonte nun, Krankenkasse und Landgericht hätten rechtmäßig gehandelt. Denn in diesen Fällen sei das ärztliche Attest des behandelnden Arztes nicht bindend. Vielmehr könne es beispielsweise in einem gerichtlichen Verfahren durch das Gutachten eines Sachverständigen überprüft werden. Dies sei zu Lasten des versicherten Klägers erfolgt.

Anmerkung:
Die Übernahme der Kosten für eine stationäre Krankenhausbehandlung ist häufig Streitpunkt zwischen Versichertem und Krankenversicherung. Die Rechtsprechung sagt klar, dass die Kosten für die Krankenhausbehandlung von der gesetzlichen Versicherung nur zu tragen sind, wenn die Erkrankung nicht durch andere Mittel, wie etwa die ambulante Behandlung behandelt werden kann. Dem Patienten kann daher nur geraten werden, vor Aufnahme in das Krankenhaus eine Leistungsanfrage bei der Versicherung zu stellen und die Antwort abzuwarten. Eine positive Leistungszusage ist in jedem Fall bindend. 
Der privat Versicherte kann dagegen in der Regel sogleich ins Krankenhaus gehen. Im Recht der privaten Krankenversicherung existiert kein klares Wirtschaftlichkeitsgebot wie in der gesetzlichen Krankenversicherung (dort § 27 SGB V). Die hier genannte Entscheidung des OLG steht deshalb im Widerspruch zur höchstgerichtlichen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (vgl. BGH Urt. vom 12.03.2003 in NJW 2003, 1596).