Das Landgericht Karlsruhe befasst sich mit der Frage, ob eine dreimonatige Behandlung mit Cortison zu einer Gewichtszunahme von 50 kg geführt haben kann und daher einen Behandlungsfehler darstellt. Das Landgericht verneint diese Frage nach Hinzuziehung eines Sachverständigen. Dabei stellt es klar, dass ein Sachverständiger sich auch eines Assistenten bei der Fertigung des Gutachtens bedienen darf. Des weiteren prüft das Gericht, ob die Patientin ausreichend über die Folgen des off-label-use mit Cortison aufgeklärt wurde und bejaht dies im Ergebnis (LG Karlsruhe, Urteil vom 06.05.2011 - 6 O 285/09 -).
Tenor
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Klägerin hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.
3. Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.
Tatbestand
Die Klägerin begehrt Schadensersatz und Schmerzensgeld wegen fehlerhafter Cortisonbehandlung.
Die am ……1963 geborene Klägerin war beim Beklagten nach Überweisung durch ihren Hausarzt ab dem 06. Mai 2004 wegen anhaltender, immer stärker werdender Kopfschmerzen in ärztlicher Behandlung. Der Beklagte stellte die Diagnose eines atypischen Cluster-Kopfschmerzes, überwies die Klägerin zu einer kernspintomographischen Untersuchung, die ohne Befund blieb, verschrieb daraufhin am 07. Mai 2004 nach weiteren Untersuchungen verschiedene, nicht cortisonhaltige Medikamente und überwies die Klägerin zur weiteren Abklärung von Schmerzen und Sehstörungen an einen Augenarzt. Auch die ambulante Untersuchung beim Augenarzt ergab keine eindeutige Diagnose im Zusammenhang mit Sehstörungen und Kopfschmerzen. Bei einer weiteren Vorstellung der Klägerin am 10. Mai 2005 verschrieb er wegen der anhaltend starken Kopfschmerzen das cortisonhaltige Medikament P..
Die Klägerin trägt vor, der Beklagte habe ihr Cortison ab Mai 2004 mit 100 mg/Tag, ab Juni 2005 mit 90 mg/Tag und ab Januar 2006 mit 50 mg/Tag verschrieben (AS. 23). Wegen der fehlerhaften und medizinisch nicht indizierten Cortisongabe in zu hohen Dosen sei es bei ihr zu einer gravierenden Gewichtszunahme von ca. 70 kg auf 120 kg, (AS. 3) bzw. bis zum Juni 2006 auf 96,4 kg, im Juli 2006 auf 110 kg und danach abnehmend auf 69 kg gekommen (AS. 23/25). Als Folge der abgesetzten Cortisongaben verblieben überschießende Hautlappen, deren operative Beseitigung ca. € 10.000,- kosteten. Auch stehe ihr ein angemessenes Schmerzensgeld in Höhe von mindestens € 4.000,- zu. Es sei bei den außergerichtlichen Rechtsanwaltsgebühren von einer 2,5-Geschäftsgebühr auszugehen, da der Klägervertreter u.a. als Fachanwalt für Medizinrecht eine schwierige und umfangreiche Angelegenheit bearbeitet habe, die auch für die Klägerin von großer Bedeutung sei.
Die Klägerin beantragt,
1. den Beklagten zu verurteilen, der Klägerin sämtliche anlässlich der von ihm an ihr seit dem 06. Mai 2004 erfolgten Behandlungen, insbesondere hinsichtlich der Behandlung mit Cortison, entstandenen Kosten und noch entstehenden weiteren materiellen Schäden zzgl. 5 Prozentpunkte über dem Basiszinssatz der EZB liegender Zinsen seit jeweiliger Fälligkeit zu bezahlen;
2. den Beklagten zu verurteilen, der Klägerin ein in der Höhe nach ins Ermessen des Gerichts gestelltes, jedoch € 4.000,- nicht unterschreitendes Schmerzensgeld zzgl. 5 Prozentpunkte über dem Basiszinssatz der EZB liegender Zinsen hieraus seit Rechtshängigkeit zu bezahlen;
3. den Beklagten zu verurteilen, der Klägerin hinsichtlich der vorprozessualen Rechtsanwaltsgebühren € 1.707,65 zzgl. 5 Prozentpunkte über dem Basiszins der EZB liegender Zinsen hieraus seit Rechtshängigkeit zu bezahlen;
4. den Beklagten zu verurteilen, die Klägerin hinsichtlich der die Abwicklung mit der Rechtsschutzversicherung betreffenden Rechtsanwaltsgebühren € 603,93 zzgl. 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz der EZB liegender Zinsen hieraus seit Rechtshängigkeit freizustellen.
Der Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.
Der Beklagte trägt vor, soweit die Klägerin mit Schriftsatz vom 15. Februar 2010 pauschal behaupte, sie sei nicht über Behandlungsalternativen aufgeklärt worden, sei dieser Vortrag falsch und ins Blaue hinein abgegeben; eine Aufklärung sei bereits durch Drittbehandler vor und während der eigenen Behandlung, als auch durch den Beklagten selbst erfolgt, wie sich aus der detaillierten Darstellung der Aufklärung im Schriftsatz vom 08. April 2010 ergebe (AS. 85 - 95 und Empfehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft - AH 99 -159), den die Klägerin nicht bestreite. Im übrigen werde der Einwand der hypothetischen Einwilligung erhoben: selbst wenn nicht über Behandlungsalternativen aufgeklärt worden wäre, hätte die Beklagte auch bei ordnungsgemäßer Aufklärung in die konkrete Cortisongabe durch den Beklagten eingewilligt (AS. 91).
Auch der nach dem gerichtlichen Sachverständigengutachten vom 07. Oktober 2010 im klägerischen Schriftsatz vom 11. November 2010 (AS. 149) erstmals erhobene Vorwurf, der Beklagte habe über den „off - label - use“ des Cortisonpräparates nicht aufgeklärt, sei falsch, wie sich aus dem konkreten Vortrag in den vorbereitenden Schriftsätzen und der mündlichen Verhandlung vom 25. März 2011 ergebe; auch hierzu liege zumindest ebenfalls eine hypothetische Einwilligung der Klägerin vor.
Das Gericht hat Hinweise gegeben zur Schlüssigkeit der Klage am 30. Dezember 2009 (AS. 13).
Es hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens (Beweisbeschluss vom 4. März 2010 - AS. 59 - 65), welches am 07. Oktober 2010 durch den Sachverständigen Prof. Dr. N. erstattet (AH. 187 - 197) und in der mündlichen Verhandlung vom 25. März 2011 (vgl. Protokoll - AS 177 - 193) erörtert wurde.
Die Klägerin war zu diesem Termin zur Sachaufklärung (Verfügung vom 22. November 2010 - AS. 153 - und vom 21. Dezember 2010 - AS. 167), geladen worden, jedoch nicht erschienen. In dieser Verhandlung vom 25. März 2011 wurde der Beklagte zur Aufklärung angehört (AS. 191).
Aus den Gründen
Die zulässige Klage ist nicht begründet.
I.
Die Klägerin hat den ihr obliegenden Nachweis für das Vorliegen eines haftungsbegründenden ärztlichen Behandlungsfehlers anlässlich der streitgegenständlichen Behandlung mit Cortison im Jahr 2004, der ursächlich für die geltend gemachten Folgen einer deutlichen Übergewichtigkeit geworden sein soll, nicht führen können. Die Verschreibung von Cortisonpräparaten durch den Beklagten ist auch nicht wegen eines Einwilligungsmangels der Klägerin rechtswidrig.
1. Das Gericht geht davon aus, dass der Beklagte die Klägerin mit cortisonhaltigen Medikamenten wegen anhaltender, immer stärker werdender Kopfschmerzen nur im Zeitraum vom 06. Mai bis zum 23. Juli 2004 ärztlich behandelt hat. In welchem Maße eine Partei ihr Vorbringen durch die Darlegung konkreter einzelner Tatsachen substantiieren muss, hängt vom Einzelfall ab, wobei insbesondere zu berücksichtigen ist, ob sich die Geschehnisse, die Gegenstand des Parteivortrages sind, im Wahrnehmungsbereich der Partei abgespielt haben (vgl. BGH, Urteil vom 13. März 1996 - VIII ZR 36/95 - NJW 1996, 1826, 1827; Urteil vom 25. November 1998 - VIII ZR 345/97 - NJW-RR 1999, 360). Im Arzthaftungsprozess steht ein medizinischer Laie in der Regel einem medizinischen Fachmann gegenüber, der ihm an Fachkenntnissen erheblich überlegen ist, und daher nicht imstande sein wird zu beurteilen, ob ein medizinischer Fehler vorliegt. Das hat zur Folge, dass an die Pflicht der Klägerin zur Substantiierung nur maßvolle und verständige geringe Anforderungen gestellt werden dürfen (vgl. BGH, Urteil vom 19. Mai 1981 - VI ZR 220/79 - VersR 81, 752). Lücken im Klagvorbringen dürfen, wo es um den medizinischen Sachverhalt geht, der klagenden Partei nicht angelastet, insbesondere nicht als Zugeständnis gewertet werden (vgl. BGH, Urteil vom 2. Dezember 1980 - VI ZR 175/78 - VersR 81, 278 ; vom 19. Juni 1979 - VI ZR 91/78 - VersR 79, 939). Soweit dem Gericht von einer möglichen höheren medizinischen Fachkunde aus weiterer Vortrag nötig erscheint, hat es diesen durch ausdrückliche und eindeutige Fragen im einzelnen, die nicht lediglich pauschal sein dürfen, zu erfragen (§ 139 ZPO), will es den unterbreiteten Sachverhalt nicht in entscheidungserheblichen Teilen unbearbeitet lassen (§ 286 ZPO).
Im vorliegenden Fall hat die Klägerin behauptet, der Beklagte habe ihr ab Mai 2004 mit 100 mg/Tag, ab Juni 2005 mit 90 mg/Tag und ab Januar 2006 mit 50 mg/Tag Cortison verschrieben (AS. 23). Sie hat den detaillierten Vortrag des Beklagten in dessen Schriftsatz vom 2. Februar 2010 (AS. 33 bis 45) - wie er auch in seiner Patientenkartei dokumentiert ist - nicht substantiiert bestritten und für die angeblich jahrelange Behandlung auch keinen Beweis angeboten. Bei der Dauer der Behandlung und der Verschreibung von cortisonhaltigen Medikamenten handelt es sich um Tatsachen, die unmittelbar von der Patientin selbst wahrgenommen werden und auch ohne medizinische Vorkenntnisse - zumindest soweit es Dauer, Menge und Art des genommenen Medikaments betrifft - von ihr selbst substantiiert vorgetragen werden können. Dies ist, wie dargelegt, nicht geschehen. Auch der Sachverständige Prof. Dr. N. hat in seinem Gutachten vom 07. Oktober 2010 einen Behandlungszeitraum des Beklagten bis längstens zum 23. Juli 2004 festgestellt (AH 187/189).
Es ist deshalb davon auszugehen, dass der Beklagte der Klägerin am 10. Mai 2005 wegen deren anhaltend hoher Kopfschmerzen das cortisonhaltige Medikament P. 50 mg verschrieb und sich die Klägerin am 13. Mai 2005 beim Beklagten wiederum vorstellte und mitteilte, dass vor allem das verschriebene Präparat P. 50mg zu einer Schmerzfreiheit geführt hat. Zur weiteren Therapie verschrieb der Beklagte daraufhin eine Beatmungstherapie mit reinem Sauerstoff, sowie abermals eine kleine Packung des Medikaments P. mit der Empfehlung, alle zwei Tage die Dosis um 5 Milligramm herabzusetzen. Während eines stationären Aufenthalts der Klägerin in einer Augenklinik war eine Behandlung mit einem cortisonhaltigen Präparat in 50-fach höherer Dosis als vom Beklagten verordnet angewandt worden. Bei einer weiteren Vorstellung der Klägerin riet ihr der Beklagte daher am 15. Juni 2004 ausdrücklich, das cortisonhaltige Präparat von der Dosis her herabzusetzen. Am 06. Juli 2004 verordnete der Beklagte der Klägerin wegen der von der Klägerin angegebenen Verträglichkeit und der Schmerzlinderung abermals das cortisonhaltige Präparat P. 20mg, sowie das Medikament V.. Letztmals am 23. Juli 2004 bat die Klägerin den Beklagten nochmals um die Verordnung des Medikaments P. 20mg. Nach Juli 2004 hat die Klägerin Folgerezepte bei ihrem damaligen Hausarzt eingeholt und bis Mitte 2006 auch eingelöst (Gutachten Seite 3 - AH 191).
Bereits bei diesem Behandlungszeitraum vom 06. Mai bis zum 23. Juli 2004 hatte das Gericht ganz erhebliche Zweifel, dass es bei der Klägerin wegen dieser Cortisongaben dann zu einer gravierenden Gewichtszunahme von ca. 70 kg auf 120 kg, (AS. 3) bzw. zu einer Gewichtszunahme bis zum Juni 2006 auf 96,4 kg, im Juli 2006 auf 110 kg und danach abnehmend auf 69 kg (AS. 23/25) gekommen sein soll.
In diesem Zusammenhang mit der Angabe der Klägerin über einen angeblich mehrjährigen Behandlungszeitraum des Beklagten von 2004 bis 2006 fällt auch auf, dass die konkreten Gewichtszunahmen, die die Klägerin auf den Hinweis des Gerichts vom 30. Dezember 2009 (AS. 13) mit Schriftsatz vom 19. Januar 2010 vortrug (AS. 23/25), den nunmehr maßgeblichen Zeitraum vom 06. Mai bis zum 23. Juli 2004 bzw. auch die Monate danach überhaupt nicht konkret erfassen, sondern sich ihre Dokumentation auf den Zeitraum ab Juni 2006 beschränkt, d.h. eine Zeit, als der Beklagte bereits fast zwei Jahre die Klägerin überhaupt nicht mehr behandelt hatte (vgl. zu dieser Kritik auch der gerichtliche Sachverständige in seinem Gutachten vom 7. Oktober 2010 - Seite 5 - AH 195).
2. Aufgrund der durchgeführten Beweisaufnahme und der eindeutigen, sehr gut nachvollziehbaren und überzeugenden Ausführungen des gerichtlich bestellten Sachverständigen Prof. Dr. N. ist die Kammer davon überzeugt, dass auf das Vorgehen des Beklagten bei der Behandlung der Klägerin eine Haftung nicht gestützt werden kann.
Ein Behandlungsfehler liegt dann vor, wenn die Behandlung nicht dem anerkannten und gesicherten Stand der ärztlichen Wissenschaft im Zeitpunkt der Behandlung entspricht, sondern hinter dem medizinischen Soll-Standard zurückbleibt.
Der gerichtliche Sachverständige hat in seinem Gutachten vom 07. Oktober 2010 (AH 193 ff.) ausgeführt, dass es sich beim Clusterkopfschmerz um eine zweiphasig verlaufende Erkrankung mit aktiven und inaktiven Phasen handele. Während der aktiven Phase (4 - 12 Wochen) träten kurze, gruppenartig gehäufte Kopfschmerzattacken - ein bis achtmal täglich - auf, welche durch Triggerfaktoren wie Alkohol, Nitroglyzerin, Histamin oder Stress auslösbar seien. In der individuell unterschiedlich langen inaktiven Phase (1 - 2 Wochen) bestehe eine komplette Beschwerdefreiheit. Für die Behandlung des Clusterkopfschmerzes unterscheide die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DKMG) eine Akuttherapie und eine chronische Prophylaxetherapie, wobei sich die Therapie des Cluster-Kopfschmerzes vor allem auf empirische Daten stütze. Zur Akuttherapie werde ein Triptan empfohlen, ferner die Inspiration von reinem Sauerstoff. Beide Medikamente seien von dem Beklagten empfohlen worden, das Triptan habe Wirkung gezeigt. Für die Attackencoupierung empfehle die DKMG V. in einschleichender Dosierung, ferner Cortikosteroide, letztere zumeist im Sinne einer überbrückenden Therapie bei langsamem Wirkungseintritt von V.. Es gebe aber auch Patienten, die ausschließlich unter Cortison schmerzfrei würden und dies sogar als Dauermedikation einsetzen müssten. Der Beklagte habe somit im Einklang mit den Richtlinien der DKMG gehandelt (AH 193/195).
Zu dem Ausmaß der Gewichtszunahme unter der Therapie mit Corticosteroiden in einer Dosierung oberhalb der Cushing-Schwelle gebe es - so der Sachverständige - keine Studien. Die sog. Cushing-Schwelle bezeichne dabei diejenige Dosis, ab der mit Symptomen des sogenannten Cushing-Syndroms - Vollmondgesicht, Stammfettsucht, Stiernacken, Stoffwechsellage wie bei Diabetis mellitus, arterielle Hypertonie, Hypogonadismus, Osteoporose, Hautatrophien, Muskelschwäche und Muskelatrophie, Hirsutismus - zu rechnen sei. Die Cushing-Schwelle werde im Allgemeinen bei Frauen mit 15-30 mg Cortisol (~ 7,5 mg Prednison) pro Tag angegeben, wobei die individuellen Schwankungen sehr groß seien (AH 191). Bis 2006 habe die Klägerin täglich Cortisoncosteroide in einer Dosierung eingenommen, von der ausgegangen werden könne, dass sie über der sogenannten Cushing-Schwelle gelegen haben (AH 191).
Eine derart massive Gewichtszunahme, wie sie von der Klägerin geltend gemacht werde, sei - so der Sachverständige in seinen schriftlichen Ausführungen im Gutachten und in der mündlichen Verhandlung vom 25. März 2011 - durch die alleinige Einnahme von Corticosteroiden in einer Dosierung von maximal 100 mg Decortin am Tag über drei Monate hinweg sehr unwahrscheinlich bzw. sogar unmöglich. Dass der jahrelange Gebrauch von Steroiden über der Cushing-Schwelle zu einer Gewichtszunahme von 40 kg und mehr führen könne, sei jedoch sehr gut möglich. Die Fettverteilungsmuster der Klägerin passten sehr gut zu einem solchen jahrelangen Cushing-Syndrom. Der Sachverständige kritisiert in diesem Zusammenhang auch, dass es für den maßgeblichen Behandlungszeitraum vom 06. Mai bis zum 23. Juli 2004 keinerlei Aufzeichnungen der Klägerin über den von ihr behaupteten Gewichtsverlauf gebe (AH 195).
Zusammenfassend stellt der Sachverständige fest, dass die Steroidverordnung bei der Symptomatik der Klägerin keinen Behandlungsfehler darstelle und die alleinige Behandlung mit Steroiden in einem zeitlichen Rahmen von 3 Monaten nicht zu einer Gewichtszunahme von 40 bzw. 50 kg führen könne, jedoch diese Gewichtszunahme auf einen jahrelangen Gebrauch oberhalb der Cushing-Schwelle zurückzuführen sei, die jedoch der Beklagte nicht empfohlen habe.
Unter Berücksichtigung der vom gerichtlichen Sachverständigen schriftlich abgegebenen Bewertung, die der Sachverständige in der mündlichen Verhandlung vom 25. März 2011 für das Gericht ebenso nachvollziehbar und überzeugend wiederholte, an deren Richtigkeit und Vollständigkeit die Kammer nicht zweifelt, und die seiner Entscheidung zugrunde gelegt werden kann, kann von einem Nachweis eines Behandlungsfehlers oder einer darauf zurückzuführenden Gewichtszunahme keine Rede sein.
Von der Einholung eines weiteren Sachverständigengutachtens - wie von der Klägerin mehrfach beantragt (AS. 147, 213) - hat das Gericht abgesehen. Die Klägerin rügt, der gerichtliche Sachverständige habe das Gutachten nicht selbst erstattet, bzw. der tatsächliche Gutachter, d.h. der von dem Sachverständigen ohne Rücksprache mit dem Gericht hinzugezogene Assistenzarzt sei kein Facharzt gewesen.
Diese Rügen der Klägerin greifen nicht durch. Der gerichtliche Sachverständige Prof. Dr. N. hat seinen Assistenzarzt Dr. S. in einem die Eigenverantwortung des Sachverständigen für sein Gutachten nicht in Frage stellenden Umfang hinzugezogen (vgl. zur Hinzuziehung von Hilfspersonen, auch zur körperlichen Untersuchung bei ärztlichen Gutachten - Zöller/Greger, ZPO, Kommentar, 28. Auflage, Rn 1 a zu § 404 m.w.N. der Rechtsprechung).
Wie sich bereits aus dem Gutachten vom 07. Oktober 2010 bzw. den dort geleisteten Unterschriften ergibt, hat nicht der Assistenzarzt Dr. S. das Gutachten allein erstattet, sondern der vom Gericht bestellte Sachverständige in Zusammenarbeit mit seinem Assistenzarzt. In der mündlichen Verhandlung vom 25. März 2011 hat der Sachverständige Prof. Dr. N. erläutert, dass er, wie sich aus der Unterschrift ergebe, die Verantwortung für das Gutachten trage; er habe den Assistenzarzt Dr. S. hinzugezogen und mit ihm die Punkte angesprochen, auf die es bei dieser Begutachtung ankomme und ihm auch erklärt, wie er die Untersuchung durchzuführen habe. Dr. S. habe, so Prof. Dr. N., damit auf seine Anweisung hin gehandelt. Dr. S. habe die Patientin auch untersucht und am gleichen Tag ihm, dem gerichtlichen Sachverständigen, berichtet, was das Ergebnis seiner Untersuchung gewesen sei. Daraufhin habe er als gerichtlich bestellter Sachverständiger für sich bewertet, dass es durch ihn nicht nochmals einer Untersuchung bedürfe. Gemeinsam mit seinem Assistenten habe er die Anamnese durchgesprochen und der Assistenzarzt habe sodann das Gutachten unter seiner Aufsicht gefertigt und zwei- bis dreimal geändert. Das Gutachten sei somit aufgrund seiner Anweisungen erstellt und korrigiert worden und er mache sich den Inhalt des Gutachtens, das ja auch von ihm so gewollt sei, in vollem Umfang zu eigen. Diese Ausführungen des Sachverständigen zum Ablauf werden von der Klägerin nicht angegriffen. Bei dieser umfassenden Anleitung, Überwachung und Fertigung des Gutachtens durch den gerichtlich bestellten Sachverständigen kann das Gutachten ohne Weiteres in diesem Gerichtsverfahren verwendet werden. Darauf, ob der hinzugezogene Assistenzarzt noch in der Facharztausbildung war oder bereits die Qualifikation eines Facharztes abschließend erworben hatte, kommt es nicht an. Der gerichtliche Sachverständige hat die von ihm hinzugezogene Hilfsperson angeleitet und überwacht. Der so angeleitete und kontrollierte Assistenzarzt hat auch keine erkennbaren Fehler bei der Arbeit gemacht, bzw. der gerichtliche Sachverständige hat an der Qualität der von ihm eingesetzten Hilfsperson keinerlei Zweifel. Mängelvorwürfe der Arbeit hat übrigens auch die, die mangelnde Qualifikation des Assistenzarztes rügende, Klägerin nicht substantiiert erhoben. Der gerichtliche Sachverständige hat sich somit der Mitarbeit seines Assistenzarztes bedient, diesen namhaft gemacht und den Umfang seiner Tätigkeit angegeben (§ 407 a Abs. 2 ZPO), weshalb für das erkennende Gericht an der Verwertung dieses Gutachtens keinerlei Zweifel bestehen.
3. Der Beklagte hat die Klägerin auch nicht unzureichend im Zusammenhang mit der Behandlung mit einem cortisonhaltigen Medikament aufgeklärt. Es ist nicht davon auszugehen, dass die Behandlung durch den im Jahr 2004 Beklagten an einem Einwilligungsmangel der Klägerin litt.
a) Dass der Beklagte die Klägerin zu keinem Zeitpunkt über die Behandlungen aufgeklärt hat, hat die Klägerin nicht gerügt. Das Gericht geht auch davon aus, dass die Klägerin über Behandlungsalternativen zu den von dem Beklagten verschriebenen Cortisonpräparaten aufgeklärt wurde, bzw. aufgeklärt war. Auch wenn im Arzthaftungsprozess an die Anforderungen des klägerischen Vortrags (teilweise) nur geringe Anforderungen gestellt werden, so ist die klagende Partei der Pflicht zur Stellungnahme über Tatsachen und zur Wahrheitspflicht (§ 138 ZPO) nicht enthoben.
Soweit die Klägerin im vorliegenden Fall ursprünglich mit Schriftsatz vom 15. Februar 2010 allgemein behauptet, sie sei nicht über Behandlungsalternativen aufgeklärt worden, ist von dem detaillierten Vortrag des Beklagten über die Aufklärung der Klägerin durch Drittbehandler bei früheren Cortisonbehandlungen bzw. der Aufklärung durch den Beklagten selbst, wie sie sich aus der detaillierten Darstellung der Aufklärung im Schriftsatz vom 08. April 2010 ergibt (AS. 85 - 95 und Empfehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft - AH 99 -159), auszugehen. Die Klägerin hat diesen detaillierten Vortrag des Beklagten trotz richterlicher Frist zur Stellungnahme (Verfügung vom 12. April 2010 - AS. 97) nicht bestritten.
b) Ebenso geht das Gericht davon aus, dass der darlegungs- und beweisbelastete Beklagte über den „off - label - use“ des Cortisonpräparats genügend aufgeklärt hat.
Zwar muss nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs die Aufklärung nicht über jede, noch so entfernt liegende Gefahrenmöglichkeit erfolgen. Der Patient muss nur "im Großen und Ganzen" wissen, worin er einwilligt. Dazu muss er über die Art des Eingriffs und seine nicht ganz außerhalb der Wahrscheinlichkeit liegenden Risiken informiert werden, soweit diese sich für einen medizinischen Laien aus der Art des Eingriffs nicht ohnehin ergeben und für seine Entschließung von Bedeutung sein können. Dies bedeutet nicht, dass die Risiken in allen erdenkbaren Erscheinungsformen aufgezählt werden müssen. Es muss aber eine allgemeine Vorstellung von der Schwere des Eingriffs und den spezifisch mit ihm verbundenen Risiken vermittelt werden, ohne diese zu beschönigen oder zu verschlimmern (vgl. BGH, BGHZ 90, 103, 106, 108; 144, 1, 5). Bei einem spezifisch mit der Therapie verbundenen Risiko hängt die Erforderlichkeit der Aufklärung aber nicht davon ab, wie oft das Risiko zu einer Komplikation führt ("Komplikations- oder Risikodichte"). Entscheidend ist vielmehr die Bedeutung, die das Risiko für die Entschließung des Patienten haben kann. Kommt eine besonders schwere Belastung für seine Lebensführung in Betracht, so ist die Information über ein solches Risiko für die Einwilligung des Patienten auch dann von Bedeutung, wenn sich das Risiko sehr selten verwirklicht (vgl. BGH, BGHZ 90, 103, 107; 144, 1, 5 f.; Urteil vom 2. November 1993 - VI ZR 245/92 - VersR 1994, 104, 105). Die Aufklärung hat patientenbezogen und damit den Umständen des konkreten Falles entsprechend zu erfolgen (vgl. BGH, Urteile vom 4. November 1975 - VI ZR 226/73 - VersR 1976, 293, 294; vom 22. April 1980 - VI ZR 37/79 - VersR 1981, 456, 457). Der Aufklärungsumfang wird hierbei einerseits durch das Gewicht der medizinischen Indikation bestimmt, das sich wiederum aus der Notwendigkeit des Eingriffs, seiner zeitlichen Dringlichkeit und den Heilungschancen ergibt, andererseits ist insbesondere die Schwere der Schadensfolgen für die Lebensführung des Patienten im Fall der Risikoverwirklichung mitbestimmend. Bei diagnostischen Eingriffen ohne therapeutischen Eigenwert zum Beispiel sind deshalb grundsätzlich strengere Anforderungen an die Aufklärung des Patienten über damit verbundene Risiken zu stellen. Bei ihnen bedarf es einer besonders sorgfältigen Abwägung zwischen der diagnostischen Aussagekraft, den Klärungsbedürfnissen und den besonderen Risiken für den Patienten (vgl. BGH, Urteil vom 18. November 2008, -VI ZR 198/07, in VersR 2009, 257).
Die Durchführung der erforderlichen Aufklärung durch den Arzt steht zur Darlegungs- und Beweislast der Behandlungsseite. An den Beweis der gehörigen Erfüllung der Aufklärungspflichten durch die Behandlungsseite dürfen keine überzogenen Anforderungen gestellt werden. Nach der gefestigten höchst- und obergerichtlichen Rechtsprechung sollte dem Arzt, der in anderen vergleichbaren Fällen richtig aufgeklärt hat, im Zweifel geglaubt werden, dass die Aufklärung auch im Einzelfall in der gebotenen Weise geschehen ist (grundlegend BGH, Urteil v. 8. Januar 1985 - VI ZR 15/83, MDR 1985, 923 = VersR 1985, 361 [362]). Das gilt jedenfalls dann, wenn - wie hier - außer Streit steht, dass zwischen dem Arzt und dem Patienten ein Gespräch stattgefunden hat, in dem es um die bevorstehende Behandlung mit Cortison ging (vgl. zu Operationen: OLG Karlsruhe, Urt. v. 8. Oktober 1997 - 7 U 61/96, NJW 1998, 1800; Urt. v. 26. Februar 2002 - 7 U 4/00; MedR 2003, 229; OLG Brandenburg v. 1. September 1999 - 1 U 3/99, OLGReport Brandenburg 2000, 70 = VersR 2000, 1283; OLG Hamm v. 22. März 1993 - 3 U 182/92, VersR 1995, 661 mit Nichtannahmebeschluss des BGH v. 15. März 1994 - VI ZR 163/93).
Das Gericht ist nach der persönlichen Anhörung des Beklagten in der mündlichen Verhandlung vom 25. März 2011 davon überzeugt, dass der Beklagte vor der Gabe des cortisonhaltigen Mittels darüber aufgeklärt hat, dass es sich um einen sog. „off-label-use“ handelte. Der Beklagte hat nachvollziehbar und überzeugend dargelegt, dass im Rahmen seiner Aufklärung gegenüber der Patientin zwar der ausdrückliche Wortlaut „off label use“ so nicht gefallen sei. Keine der für ihn als Kopfschmerzspezialisten und Mitglied der Kopfschmerzgesellschaft in der Leitlinie aufgeführten Therapien habe eine wirkliche Zulassung, weshalb er immer darüber mündlich aufkläre, dass es sich hier um einen Versuch handele, mit Cortison zu einem guten Ergebnis zu kommen. Diese Aufklärung dauere ca. 3 Minuten. Er erkläre, dass es sich um ein von ihm selbst empfohlenes Medikament handele, das jedoch nicht vom Beipackzettel gedeckt ist.
Im Hinblick darauf, dass das Aufklärungsgespräch bereits längere Zeit zurückliegt - hier: im Jahr 2004 -, ist es plausibel, dass dem Beklagten vor allem die für ihn wichtigen Punkte des Gesprächs, insb. die letztlich erklärte Einwilligung der Patientin und die in seiner Praxis übliche Art der Beratung im Gedächtnis geblieben ist, nicht aber die Einzelheiten des Verlaufs des Gesprächs, das dieser Entscheidungsbildung beim Patienten vorausgegangen war. Im Hinblick auf diese Ausführungen des Beklagten ist der pauschale, lediglich schriftsätzliche Vortrag der Klägerin, sie sei nicht über einen „off-label-use“ aufgeklärt worden, unzureichend, d.h. hier hätte die Klägerin konkret zu den Gesprächen mit dem Beklagten im Zusammenhang mit den verschiedenen Behandlungsterminen vortragen müssen. Die Beklagte, die nach ihrer erstmals - nach dem Gutachten vom 07. Oktober 2010 (vgl. Schriftsatz vom 11.11.2010 - AS. 149) - erhobenen Rüge unzureichender Aufklärung im Hinblick auf den „off-label-use“ des Medikaments mit Verfügung vom 22.11.2010 (AS. 153) bzw. vom 21.12.2010 (AS. 167) zu dem Verhandlungstermin zur Sachaufklärung geladen wurde, ist zu der Verhandlung vom 25. März 2011 nicht erschienen.
Einer erneuten Terminierung zur Anhörung der Klägerin zur weiteren Sachaufklärung durch das Gericht bedurfte es nicht. Das Gericht konnte den Vortrag des Beklagten zur Aufklärung wegen eines „off-label-uses“ seiner Entscheidung zugrunde legen. Die Klägerin hat sich selbst die Möglichkeit genommen, ergänzende, wahrheitsgemäße Angaben zu Aufklärung und Behandlung durch den Beklagte zu machen und damit Einfluss auf die Sachverhaltsfeststellung durch das Gericht zu nehmen. Wie oben bereits ausgeführt, hängt vom Einzelfall ab, in welchem Maße eine Partei ihr Vorbringen durch die Darlegung konkreter einzelner Tatsachen substantiieren muss, wobei insbesondere zu berücksichtigen ist, ob sich die Geschehnisse, die Gegenstand des Parteivortrages sind, im Wahrnehmungsbereich der Partei abgespielt haben. Im vorliegenden Fall hat die Klägerin zu dem substantiierten Vortrag des Beklagten nicht näher erwidert. Sie ist dem Verhandlungstermin unentschuldigt ferngeblieben.
c) Im Übrigen ist hinsichtlich der Aufklärung wegen der Behandlung mit einem „off-label-use“ Medikament auch von einer sog. hypothetischen Einwilligung auszugehen.
Der Einwand der Behandlungsseite, die Patientin hätte sich dem Eingriff auch bei zutreffender Aufklärung über dessen Risiken unterzogen, ist grundsätzlich beachtlich (st. Rspr.; vgl. BGH, Urteil vom 18. November 2008, -VI ZR 198/07, in VersR 2009, 257). Den Arzt trifft insoweit die Behauptungs- und Beweislast. Erst wenn sich die Behandlungsseite auf eine hypothetische Einwilligung berufen hat, muss der Patient darlegen, dass er sich bei ordnungsgemäßer Aufklärung in einem Entscheidungskonflikt darüber befunden hat, ob er den tatsächlich durchgeführten Eingriff vornehmen lassen sollte (vgl. BGH, a.a.O.).
Der Beklagte beruft sich ausdrücklich auf die hypothetische Einwilligung durch die Klägerin. Die Klägerin hat nicht dargelegt, dass in diesem Fall ein echter Entscheidungskonflikt hinsichtlich des Für und Wider der Behandlung mit einem cortisonhaltigen „off-label-use“-Präparat bestanden hätte. Das pauschale Vorbringen der Klägerin genügt nicht, diese hypothetische Einwilligung tatsächlich in Frage zu stellen. Gegen einen solchen Entscheidungskonflikt spricht, dass die Klägerin auch in den Folgejahren nach der dreimonatigen Behandlung durch den Beklagten von Mai bis Juli 2004 weiterhin durch ihren Hausarzt sich Cortisonpräparate jahrelang verschreiben ließ und auch einsetzte. Dies geschah für das Gericht unzweifelhaft deshalb, da der Klägerin die Corticosteroidtherapie als Einzige gegen ihre Kopfschmerzen geholfen hat, wie der Sachverständige in seinem Gutachten vom 07. Oktober 2010 feststellte (AH 195). Einen Entscheidungskonflikt, der dazu hätte führen können, die allein wirksamen Cortisonpräparate nicht zu nehmen, hat die Klägerin demnach schon nicht substantiiert dargelegt.
d) Schließlich ist die Frage, ob der Beklagte die Klägerin im Rahmen des Aufklärungsgesprächs auch über den sog. „off-label-use“ des verschriebenen Medikaments aufgeklärt hat, auch deshalb unerheblich, weil ein mit dem Gebrauch dieses Medikaments einhergehendes, besonderes Risiko sich nicht realisiert hat (vgl. dazu auch BGH, Urteil v. 15 Februar 2000 - VI ZR 48/99, in VersR 2000, 725 [726).
Die von der Klägerin als verwirklichtes Risiko allein geltend gemachte Gewichtszunahme von bis zu 50 kg kann nicht auf die dreimonatige Verschreibung und Einnahme cortisonhaltiger Präparate oberhalb der Cushing-Schwelle zurückzuführen sein. Wie oben bereits ausgeführt, ist eine derart massive Gewichtszunahme sehr unwahrscheinlich bzw. sogar unmöglich (vgl. oben 2.). Eine solche Gewichtszunahme hat vielmehr seine Ursache in dem jahrelangen Gebrauch von Steroiden über der Cushing-Schwelle hinaus. Auch die Fettverteilungsmuster der Klägerin passen zu einem solchen jahrelangen Cushing-Syndrom. Diese jahrelange Verschreibung und Einnahme ist jedoch nicht mehr dem die Klägerin allein im Jahr 2004 drei Monate lang behandelnden Beklagten zuzurechnen.
Aus oben dargelegten Gründen war die Klage daher abzuweisen.
II.
Einer Entscheidung über die vorgerichtlichen Anwaltskosten, insbesondere ob angesichts des hier getätigten Vortrags überhaupt eine 2,5-fache Geschäftsgebühr gerechtfertigt gewesen sein könnte, woran erhebliche Zweifel bestehen, bedurfte es wegen der Abweisung der Hauptforderung nicht mehr.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 91 Abs. 1 ZPO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit rechtfertigt sich aus §§ 709, 108 ZPO.
Anmerkung:
Die Klägerin versäumte es zum einen, auf den Vortrag der Beklagtenseite im Einzelnen zu erwidern. Zum anderen versäumte sie es, sich in der mündlichen Verhandlung möglichen Fragen des Gerichts zum Ablauf der Behandlung und zu der Aufklärung zu stellen. Das Landgericht Karlsruhe kommt daher zu Recht zu dem Ergebnis, dass die Klägerin ihrer Darlegungslast nicht genügt hat. Das Gericht weist dabei darauf hin, dass man zwar an den Sachvortrag des in medizinischen Fragen laienhaften Patienten keine übermäßigen Anforderungen stellen darf. Gleichwohl muss der Patient zumindest laienhaft zu dem substantiierten Vortrag des Arztes Stellung nehmen.
Des weiteren war davon auszugehen, dass die Klöägerin das Cortisonpräparat so oder so zu sich genommen hätte, also auch bei vollständiger Aufklärung über das Risiko der Gewichtszunahme. Denn zum einen war das Cortisonpräparat nachweislich das einzige, was der Kägerin half. Zum anderen hat sie es auch nach der Behandlung durch den Beklagten von dritter Seite erhalten und jahrelang eingenommen.
Im Übrigen scheiterte die Klage hier an dem Urteil des Sachverständigen, der die von der Klägerin behauptete Gewichtszunahme von 50 kg in drei Monaten nicht für wahrscheinlich erachtete.