logo

Hat ein Arzt dagegen schon in der Vergangenheit die Richtgröße überschritten, so kann er sich nicht mehr auf das Privileg der Beratung vor Regress (§ 106 Abs. 5 e SGB V, gültig seit 1.1.2012) berufen, weil dann keine "erstmalige Überschreitung der Richtgröße mehr vorliegt. Mit der Einführung des Grundsatzes der Beratung vor Regress sind auch nicht frühere Richtgrößenüberschreitungen auf Null gestellt (BSG, 22.10.2014 - B 6 KA 3/14 R).   

Entgegen der Auffassung des SG steht der in § 106 Abs 5e SGB V normierte Grundsatz "Beratung vor Regress" der Regressfestsetzung nicht entgegen, weil die Regelung auf Entscheidungen der Beschwerdeausschüsse, die ‑ wie hier ‑ vor Inkrafttreten des Satzes 7 der Norm ergangen sind, noch keine Anwendung findet. Im Übrigen gilt der in § 106 Abs 5e Satz 1 SGB V normierte Vorrang der Beratung vorliegend auch deswegen nicht, weil dies voraussetzt, dass der Kläger sein Richtgrößenvolumen "erstmalig" überschritten hat. Dies ist jedoch angesichts vorangegangener Regressbescheide für die Jahre 2006 und 2007 nicht der Fall. Der Senat folgt nicht der Auffassung, dass das Tatbestandsmerkmal der "erstmaligen Überschreitung" zu einer "Nullstellung" für die Zeit ab dem 1.1.2012 führt. Vielmehr entfällt die "Erstmaligkeit" der Überschreitung ‑ und damit der Beratungsvorrang ‑ dann, wenn es bereits in vorangegangenen Prüfzeiträumen zu einer Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 vH gekommen ist und diese Überschreitung nicht durch Praxisbesonderheiten begründet ist. Erforderlich ist eine förmliche Feststellung der Prüfungsstelle; zudem muss der Arzt tatsächlich unwirtschaftlich verordnet haben.
 
Der Senat folgt nicht der Auffassung des Beklagten, dass § 106 Abs 5e SGB V wegen seiner Geltung auch für zurückliegende Prüfzeiträume eine verfassungswidrige Rückwirkung zu Lasten der Krankenkassen darstellt, weil diese insoweit keine Rechtsposition innehaben, die verfassungsrechtlich gegen rückwirkende Verschlechterungen geschützt wäre.

Zum Thema: