AMD-Patienten haben Anspruch auf Übernahme der (sehr hohen) Kosten einer Lucentis-Behandlung durch die gesetzlichen Krankenkassen. Die Kassen sind verpflichtet, die Patienten hier zu unterstützen.
Zwar sind Injektionen ins Auge bisher nicht in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) aufgenommen und daher nicht von den Kassen sondern vom Patienten privat zu zahlen. Gleichwohl verpflichtet das BSG die Kasse, die privat entstandenen Kosten zu tragen, weil ein Systemversagen vorliegt, § 13 III Satz 1 SGB V. Kassen müssen also eine Privatbehandlung bezahlen, bis entsprechende Gebührenziffern im EBM geschaffen werden (BSG, Urteil vom 2.9.2014 - B 1 KR 11/13).
Das Bundessozialgericht stellt in seiner Entscheidung klar, dass sich Versicherte wegen der möglichen medizinischen Risiken einer sog. Auseinzelung nicht gegen ihren Willen darauf verweisen lassen müssen, die Lucentis-Einmalspritze auf zwei oder drei patientengerechte Darreichungsformen aufzuteilen (auszueinzeln). Auch könne sich die Krankenkasse nicht darauf berufen, dass die Abrechnung der ärztlichen Behandlung mit Lucentis zwar formell, nicht aber materiell der Gebührenordnung für Ärzte entsprochen habe, so das Gericht. Die beklagte Krankenversicherung habe dem Versicherten nämlich nicht angeboten, ihn in einem Rechtsstreit auf Abrechnungsminderung gegen den behandelnden Arzt zu unterstützen und von Kosten freizustellen.
Das BSG im Wortlaut:
Will eine KK (Krankenkasse) durch die konkrete Wahl des privatärztlichen Leistungserbringers entstehende Mehrkosten vermeiden, weil zB nicht die Grenzen des gesetzlichen Preisrechts der GOÄ eingreifen, kann sie allerdings nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats die Versicherten im Rahmen ihrer die Leistungen ablehnenden Entscheidung auf konkrete günstige Möglichkeiten angemessener Selbstbeschaffung hinweisen (vgl BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr 23, RdNr 34). Die Beklagte bot indessen dem Versicherten zur Schließung der Lücke im Versorgungssystem aufgrund des Systemversagens keine Möglichkeit angemessener Selbstbeschaffung an, auf die er sich im Interesse einer Kostenminderungsobliegenheit hätte einlassen müssen.
Soweit der Versicherte im Rahmen der Selbstbeschaffung einer ihm vorenthaltenen GKV-Leistung einer nach GOÄ fälligen Forderung ausgesetzt ist, kann ihn die auf Kostenerstattung in Anspruch genommene KK nicht darauf verweisen, er hätte auf eigenes Risiko einen Rechtsstreit gegen eine möglicherweise nach materiellem Gebührenrecht überhöhte Rechnung führen müssen. Dies würde vernachlässigen, dass die KK den Versicherten erst durch die rechtswidrige Leistungsablehnung oder Nichtleistung einer unaufschiebbaren Leistung in die Verlegenheit gebracht hat, sich das ihm Zustehende selbst zu beschaffen. Die KK kann vielmehr dem Versicherten anbieten, ihn in einem Rechtsstreit auf Abrechnungsminderung zu unterstützen und von den Kosten freizustellen mit der Folge, dass sich bei einem Erfolg der Umfang der zu erstattenden Kosten reduziert. Die Beklagte machte hiervon keinen Gebrauch. Sie kann sich insoweit nicht mit Erfolg darauf berufen, die Abrechnung der intravitrealen Injektionen analog einer Vitrektomie nebst Zuschlag (§ 6 Abs 2 GOÄ, Ziff A 1383, 445) entsprechend der seinerzeit bestehenden Empfehlung des Bundesverbandes der Augenärzte sei überhöht gewesen, mag dies im Ergebnis auch nach später ergangener Rechtsprechung hinsichtlich des Zuschlags zutreffen.
Fazit:
Das BSG löst den Streit zwischen Ärzten, Kasse und Patient, indem es das schwächste Glied in dieser Kette - den Patienten - entlastet und stattdessen das stärkste Glied - die Kassen - in die Pflicht nimmt: Wenn die Kasse meint, ärztliche Abrechnungen mindern zu können/müssen, so soll sie den Patienten in dieser (zugegeben kniffligen) Frage aktiv unterstützen und ihm auch preiswertere Behandlungsalternativen aufzeigen; die Kasse darf den behandlungsbedürftigen Patienten, der sich der Forderung des Arztes ausgesetzt sieht und nichts anderes will als eine ordnungsgemäße Behandlung, nicht einfach im Regen stehen lassen.
Die Entscheidung ist zu begrüßen. Die Kassen müssen hier mehr in die Pflicht genommen werden. Allzu oft lassen die Kassen die Versicherten mit den Problemen, die sie selbst ausgelöst haben durch Leistungsverweigerungen, alleine dastehen. Und die Patienten sind in dieser Lage regelmäßig völlig überfordert.