logo

(13.10.2016) Was viele seit längerem monierten, hat der Chef der Techniker-Krankenkasse nun öffentlich zugestanden: Die Kassen werben bei Ärzten für das sog. up-coding, sprich die Höherstufung von Erkrankungen der Patienten, weil dies den Kassen Risiko-Ausgleichzahlungen aus dem Gesundheitsfonds bringt. Andere Kassen bestreiten dies (vgl. Bericht in der Süddeutschen Zeitung vom 11.10.2016 und der FAZ vom 12.10.2016). 

Beim up-coding geht es um viel Geld aus dem GesundheitsfondsDie vom Arzt einmal getroffene medizinische Einschätzung eines Patienten ist kaum noch abänderbar. Was in der Behandlungsakte geschrieben steht, gilt fast als in Stein gemeißelt. Wird ein Patient, der (lediglich) eine depressive Episode sprich eine vorübergehende depressive Krise erleidet, vom behandelnden Arzt als "depressiv" eingestuft (up-coding), so kann der Patient diese Einschätzung nicht mehr aus seiner Krankheitsvita tilgen. Gleiches gilt z.B. für einen Diabetiker, dem noch eine diabetesbedingte Augenerkrankung angedichtet wird, um ihn zu einem schweren Fall zu machen. Diese Einschätzung wird ihn fortan begleiten. Er ist stigmatisiert. Meistens bekommt er nicht einmal mit, was da über ihn in seiner Behandlungsakte steht. 

Was viele Ärzte nicht wissen: Das up-coding kann dem Patienten massiv schaden

Der Patient kann in der Folge falsch behandelt werden, z.B. unnötige oder zu starke Medikamente erhalten. Auch kann z.B. eine Berufsunfähigkeitsversicherung oder eine Unfallversicherung berechtigte Leistungen des Patienten zurückweisen mit dem Argument, der Patient habe bei Abschluß des Versicherungsvertrages chronische oder schwere Vorerkrankungen (z.B. Depression, chronisches Asthma) verschwiegen. Will der Patient beispielsweise eine Krankheitskostenzusatzversicherung schließen oder gar von der gesetzlichen Krankenversicherung in eine private Versicherung wechseln, so muss er Gesundheitsangaben machen. Nennt er dort die up-gecodete Erkrankung nicht (wie sollte er auch), so riskiert er den Rauswurf aus der Versicherung, sobald diese im Nachhinein davon Kenntnis erhält. Da der Patient nie sicher weiss, welche Gesundheitsdaten in welche Hände gelangen, ist es auch nicht auszuschließen, dass potentielle Arbeitgeber von der vermeintlich existierenden schweren Erkrankung erfahren und eine Beschäftigung des Betroffenen ablehnen. Schwere bzw. chronische Erkrankungen können sogar das sog. scoring, d.h., die Bewertung der Kreditwürdigkeit negativ beinflussen mit der Folge, dass der Patient schwerer an einen neuen Mietvertrag oder ein Darlehen herankommt.  

Strafbarkeit des up-coding

Das up-coding stellt einen Abrechnungsbetrug der Krankenkassen dar. Denn es wird etwas über den Gesundheitsfonds ausgeglichen bzw. extra vergütet, was tatsächlich nicht existiert. Der Arzt leistet dazu strafbare Beihilfe. Erhält er für das up-coding auch noch ein Entgelt oder sonstige geldwerte Vorteile von der Kasse und sei dieses auch noch so klein, so begeht er selbst einen Betrug. Viele Ärzte haben die Risiken erkannt und verweigern jegliches up-coding. 

Es ist allein Sache des Arztes, die Diagnose zu stellen. Keine Kasse kann dabei mitreden oder "Tipps zur Optimierung" geben. Den Kassen fehlt dazu sowohl die medizinische Kompetenz als auch der unmittelbare Kontakt zum Patienten, sprich der direkte klinische Eindruck. 

Praxishinweis

Ärzten ist zu raten, jegliches up-coding abzulehnen. Ansonsten riskieren sie straf- und berufsrechtliche Verfahren. Von möglichen Schadensersatzansprüchen von Patienten ganz zu schweigen. Die Ärzteschaft riskiert ihre Reputation und das Vertrauen der Patienten, wenn sie up-coding vornimmt.