(9.3.17) Verstößt ein Arzt (hier privater Schönheitschirurg) fortwährend gegen hygienerechtliche Auflagen der Gesundheitsbehörde und Vorschriften zur Patientensicherheit, so rechtfertigt dies den Widerruf der ärztlichen Approbation wegen Unzuverlässigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs - der Antrag des Arztes auf Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung seines Widerspruchs gegen den Widerruf der Approbation wurde daher vom Verwaltungsgerichtshof zurück gewiesen (Bayrischer Verwaltungsgerichtshof, Beschluss vom 20.5.2016 - 21 CS 16.752).
Tenor
I. Die Beschwerde des Antragstellers wird zurückgewiesen.
II. Der Antragsteller hat die Kosten des Beschwerdeverfahrens zu tragen.
III. Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 15.000,00 Euro festgesetzt.
Gründe
I.
1. Dem Antragsteller geht es darum, dass die aufschiebende Wirkung einer Klage wiederhergestellt wird, mit der er sich gegen den Widerruf seiner Approbation als Arzt wendet.
Der Antragsteller betrieb seit dem Jahr 2009 eine (Privat-)Praxis in der ..., wo er nach eigenem Bekunden seit dem Jahr 2010 auch minimalinvasive endoskopische Eingriffe und Operationen (u.a. Facelift, Augenlift, Brustchirurgie, Handchirurgie, Geschlechtsumwandlungen) vornahm.
Am 6. März 2014 fand in der Einrichtung des Antragstellers eine infektionshygienische Überprüfung statt, an der neben dem Antragsteller eine Bedienstete der Regierung von Oberbayern (Gewerbeaufsichtsamt) und Bedienstete der Landeshauptstadt München (Referat für Gesundheit und Umwelt) teilnahmen. Der dem Antragsteller unter dem 25. März 2014 eröffnete Überprüfungsbericht enthält zum Inhalt des Vorgesprächs unter anderem Folgendes:
Der Antragsteller habe angegeben, die Patienten postinterventionell mittels Videoaufnahmen zu überwachen. Im Patientenzimmer befinde sich dazu eine Kamera, deren Bilder und Tonaufnahmen direkt auf sein Mobil-Telefon übertragen würden. Die Patiententoilette werde nicht überwacht, worüber seine Patienten informiert seien.
Zur Medizinprodukteaufbereitung habe der Antragsteller geäußert, alle Operationsinstrumente würden durch ihn selbst aufbereitet. Einen speziellen Kurs habe er nicht besucht, weil er über ausreichende praktische Erfahrung verfüge und die entsprechenden Instrumente zum Teil selbst mitentwickelt habe. Eine Risikobewertung und Standardarbeitsanweisung seien nicht vorhanden. Er habe zwei Endoskope, die er nach der Operation mit Wasser und Seifenlösung in einem Waschbecken vorbehandele und dann teils offen, teils in Containern sterilisiere.
Die Begehung führte nach dem Inhalt des Überprüfungsberichts vom 25. März 2014 unter anderem zu folgenden Beanstandungen:
Die baulichen Voraussetzungen entsprächen nicht der Mitteilung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch-Institut zu den Anforderungen der Hygiene bei Operationen und anderen invasiven Eingriffen. Aufgrund dieser strukturellen Gegebenheiten könnten Operationen mit erhöhten Anforderungen an die Keimarmut, insbesondere Mamma-Chirurgie, Mammaaugmentationsplastiken mit dem Einsetzen von Implantaten nicht durchgeführt werden. Die Voraussetzungen an eine Eingriffseinheit seien nicht gegeben. Es fehlten ein separater Medizinprodukteaufbereitungsraum mit Zonentrennung in unrein und rein. Ein (kleiner) Raum werde multifunktional als chirurgischer Händewaschplatz, zur Medikamentenlagerung und zur Aufbereitung von kritischen Medizinprodukten mit erhöhten Anforderungen an die Aufbereitung („kritisch B“) genutzt. Es fehlten Händedesinfektionsmittelspender im Eingriffsraum (Anästhesie/Springerbereich).
Hinsichtlich der Personalhygiene seien kritische Defizite festgestellt worden. Im Patientenzimmer seien keine Händedesinfektionsmittelspender vorhanden. Reinigungsutensilien würden unter ungeeigneten räumlich-hygienischen Voraussetzungen im Personalaufenthaltsraum gewaschen.
Bezüglich der patientenbezogenen Hygiene sei festzustellen, dass zur chirurgischen Händedesinfektion regelhaft Bürsten verwendet würden, obgleich das wegen der dadurch verursachten Aufrauung der Haut mit konsekutiver Keimvermehrung der residenten Flora nicht den Standards entspreche. Eine Bürste habe offen neben dem Waschbecken des chirurgischen Händewaschplatzes gelegen. Das verwendete Hautantiseptikum (Kodan®) werde aus einem großen Gebinde in ein Sprühfläschchen umgefüllt, was nur unter Reinraumbedingungen unbedenklich wäre.
Bezüglich der Umgebungshygiene seien kritische Defizite festgestellt worden. Mangels der dafür notwendigen Utensilien könne die Durchführung der notwendigen Flächendesinfektion nach operativen Eingriffen im „OP“ nicht nachvollzogen werden. Im Eingriffsraum seien verschmutzte Computertastaturen vorgefunden worden. Im Patientenzimmer würden Nachttische aus nicht desinfizierbaren Holzflächen verwendet.
Es seien patientengefährdende Momente festgestellt worden. Die sogenannte moderate Analgosedierung werde ohne den nach den Empfehlungen der DGAI (Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin) und des BDA (Berufsverband Deutscher Anästhesisten) erforderlichen Personaleinsatz vorgenommen; es fehle neben dem Arzt als Operateur und dessen Assistenz eine weitere (entsprechend qualifizierte) Person, deren einzige Aufgabe die Durchführung und Überwachung des Analgosedierungsverfahrens sei. Während der in der Regel mindestens 30-minütigen postinterventionellen Überwachung sei (qualifiziertes) Personal nicht persönlich beim Patienten anwesend. Stattdessen befinde sich im Patientenzimmer eine Kamera, deren Bilder und Tonaufnahmen direkt auf das Mobil-Telefon des Antragstellers übertragen werde.
Bezüglich der Medizinprodukteaufbereitung wurde auf ein Mängelschreiben der Regierung verwiesen.
Zur Abschlussbesprechung ist in dem Überprüfungsbericht vom 25. März 2014 neben anderem festgehalten:
Im Anschluss an die Begehung seien die festgestellten Mängel dem Antragsteller von den Vertretern des Referats für Gesundheit und Umwelt (Landeshauptstadt München) und der Regierung von Oberbayern (Gewerbeaufsichtsamt) ausführlich erläutert worden.
Die Regierung von Oberbayern (Gewerbeaufsichtsamt) untersagte dem Antragsteller mit Bescheid vom 17. März 2014 ab sofort die Anwendung von den in der praxiseigenen Sterilgutaufbereitung aufbereiteten kritischen Medizinprodukten. Zur Begründung ist unter anderem ausgeführt: Die Aufbereitung erfolge derzeit in einem zu kleinen Sterilgutaufbereitungsraum, der zudem als Raum für die chirurgische Händedesinfektion genutzt werde. Zur maschinellen Aufbereitung der „kritisch B“ Medizinprodukte fehle das erforderliche Reinigungs- und Desinfektionsgerät. Bei der Besichtigung seien keine Nachweise und Empfehlungen der Hersteller zur Aufbereitung der Medizinprodukte vorgefunden worden, so zum Beispiel für die beiden schwer aufzubereitenden Storz-Endoskope für mikroinvasive Eingriffe.
Der Ärztliche Kreis- und Bezirksverband München drohte dem Antragsteller mit Bescheid vom 16. April 2014 ein Zwangsgeld in Höhe von 2.000,00 Euro für den Fall an, dass er nicht bis zum 30. April 2014 den Abschluss eines ausreichenden Berufshaftpflicht-Versicherungsschutzes für seine ärztliche Tätigkeit nachweist. Vorausgegangen waren mehrfache schriftliche Aufforderungen, denen der Antragsteller nicht nachgekommen ist. Der Antragsteller hat nach Lage der Akten bis heute den geforderten Nachweis nicht erbracht.
Die Landeshauptstadt München untersagte dem Antragsteller mit Bescheid vom 27. Mai 2014 unter anderem, in seiner Einrichtung Operationen wie Aufbauplastiken der Mamma/Implantationen, Reduktionsplastiken der Mamma und Bauchdeckenplastiken durchzuführen.
Mit Bescheid vom 4. Juni 2014 verpflichtete die Landeshauptstadt München den Antragsteller, dem Referat für Gesundheit und Umwelt einen auf seine Einrichtung für ambulantes Operieren angepassten aktuellen Hygieneplan, der den Vorgaben des § 3 MedHygV entspricht bis 4. Juli 2014 vorzulegen.
Am 20. August 2014 überprüften Bedienstete des Referats für Gesundheit und Umwelt der Landeshauptstadt München nach vorangegangener Ankündigung in Gegenwart des Antragstellers erneut die Praxisräume des Antragstellers. Auf den Inhalt des dem Antragsteller unter dem 22. August 2014 zugesendeten Überprüfungsberichts wird verwiesen.
Am 3. November 2015 führte die Landeshauptstadt München eine Durchsuchung der Praxisräume des Antragstellers durch, die mit deren Versiegelung abschloss. Mit Bescheid vom 5. November 2015 verfügte die Behörde, dass der Behandlungsraum, der Operationsraum und der Medizinprodukteaufbereitungsraum der Einrichtung des Antragstellers versiegelt bleibt, bis die Maßgaben aus der Anordnung vom 27. Mai 2014 entsprechend umgesetzt sind und bis nach abschließender Überprüfung der Gegebenheiten die Freigabe der einzelnen Räume erfolgt ist. Nach dem Inhalt des Bescheids ergab die Durchsuchung der Praxisräume, dass der Antragsteller die bei der Überprüfung am 6. März 2014 vorgefundenen Mängel nicht beseitigt und die im Bescheid vom 27. Mai 2014 enthaltenen „Auflagen“ nicht befolgt hat. Nach den vorgefundenen Operations- und Anästhesiebewilligungen und teilweise vorhandenen Operations-Dokumentationen führte der Antragsteller an folgenden Tagen Operationen durch: 10. Juni 2014 (Augenlidkorrektur), 28. Juni 2014 (Ohrkorrektur, Bauchdeckenplastik), 2. Juli 2014 (Thoraxeingriff), 23. Juli 2014 (Mammaimplantate), 20. Oktober 2014 (Mammaimplantat), 23. Oktober 2014 (Mammaimplantate), 7. November 2014 (Mammaimplantatwechsel bds.), 11. November 2014 (Mammaimplantatwechsel bds.), 2. Dezember 2014 (Lid-OP, Facelift), 10. Dezember 2014 (Liposuktion), 11. Dezember 2014 (Bauchdeckenplastik), 19. Dezember 2014 (Rhinoplastik), 14. Januar 2015 (Rhinoplastik), 17. Februar 2015 (Lidplastik, Facelift), 13. März 2015 (Implantatwechsel bds.), 18. März 2015 (Mammaimplantate bds.), 19. März 2015 (Mammaimplantatwechsel bds.), 20. März 2015 (Kinnplastik), 24. März 2015 (Lidoperation), 31. März 2015 (Ohrkorrektur).
Die Regierung von Oberbayern widerrief mit Bescheid vom 29. Dezember 2015 die Approbation des Antragstellers (Nr. 1.) und verpflichtete den Antragsteller, das Original der Approbationsurkunde bis zum 15. Januar 2016 zu übergeben oder zu übersenden (Nr. 2.). Die sofortige Vollziehung der Nr. 1. und 2. wurde angeordnet.
2. Der Antragsteller hat am 28. Januar 2016 Klage erheben und die Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung beantragen lassen.
Das Verwaltungsgericht München hat den Eilantrag mit Beschluss vom 17. März 2016 abgelehnt (AZ: M 16 S 16.399).
Dagegen richtet sich die Beschwerde des Antragstellers.
3. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge und die Behördenakten verwiesen.
II.
Die zulässige Beschwerde hat keinen Erfolg. Die im Beschwerdeverfahren fristgerecht dargelegten Gründe, auf deren Prüfung der Senat im Grundsatz beschränkt ist (§ 146 Abs. 4 Satz 6 VwGO), rechtfertigen es nicht, die angefochtene Entscheidung abzuändern oder aufzuheben.
1. Der Antragsteller lässt rügen, entgegen der Ansicht des Verwaltungsgerichts sei die Anordnung der sofortigen Vollziehung nicht hinreichend begründet und damit formell rechtswidrig. Der Bescheid vom 29. Dezember 2015 enthalte keine auf den konkreten Einzelfall abstellende Erwägungen dafür, dass das Interesse des Betroffenen ausnahmsweise hinter das besondere öffentliche Vollzugsinteresse zurücktreten müsse. Stattdessen sei die Anordnung nur floskelhaft und schlagwortartig begründet. Es werde nicht die Tatsache gewürdigt, dass der Antragsteller bis zur Begehung der Praxisräume am 3. November 2015 keine Kenntnis von den Anordnungen vom 27. Mai 2014 und vom 4. Juni 2016 (gemeint wohl: 4. Juni 2014) gehabt habe. Ebenso wenig werde berücksichtigt, dass die Praxisräume zum Zeitpunkt der Begehung nicht für den Patientenverkehr geöffnet gewesen seien und somit keine konkrete Gefährdung vorgelegen habe.
Das Verwaltungsgericht hat zu Recht festgestellt, dass die erlassende Behörde der aus § 80 Abs. 3 Satz 1 VwGO folgenden Pflicht nachgekommen ist, in den Fällen des § 80 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 VwGO das besondere Interesse an der Vollziehung eines Verwaltungsakts schriftlich zu begründen. Die Behörde hat sich nicht auf formelhafte Wendungen zurückgezogen. Vielmehr sind im angefochtenen Bescheid auf den konkreten Einzelfall abstellende tatsächliche Gründe genannt, denen zufolge der Widerruf der Approbation aus Sicht der Behörde zur Abwehr von Gefahren für Gesundheit und Leben von Patienten sofort und nicht erst nach Eintritt der Bestandskraft vollzogen werden muss. Das wird der Informationsfunktion, die dem Begründungserfordernis im Hinblick auf den Adressaten, insbesondere im Interesse einer Einschätzung seiner Rechtsschutzmöglichkeiten zukommt, ebenso gerecht wie der Warnfunktion gegenüber der Behörde selbst, durch die ihr der Ausnahmecharakter der sofortigen Vollziehung vor Augen geführt werden soll (vgl. dazu BVerwG, Beschluss v. 30.3.2007 – 9 VR 7/07 – juris).
In diesem Zusammenhang bedurfte es keiner Auseinandersetzung mit dem Vorbringen des Antragstellers, seine Praxisräume seien zum Zeitpunkt der Begehung am 3. November 2015 nicht für den Patientenverkehr geöffnet gewesen und er habe von den Verfügungen der Behörden bis dahin keine Kenntnis gehabt. Diese Einwendungen zielen auf die materielle Rechtmäßigkeit des Widerrufs der Approbation bzw. der Anordnung der sofortigen Vollziehung.
2. Das weitere Beschwerdevorbringen gibt keinen Anlass, die vom Verwaltungsgericht im Rahmen seiner Eilentscheidung vorgenommene Interessenabwägung zu korrigieren. Es rechtfertigt weder die Annahme des Antragstellers, die Erfolgsaussichten in der Hauptsache seien gut oder zumindest offen (2.1), noch ergibt sich daraus, dass eine weitere Berufstätigkeit des Antragstellers entgegen der Erwägungen im angefochtenen Beschluss bei einer Gesamtwürdigung der Umstände keine konkreten Gefahren für wichtige Gemeinschaftsgüter erwarten lässt (2.2).
2.1 Nach der dem Verfahren des vorläufigen Rechtsschutzes eigenen summarischen Prüfung ist davon auszugehen, dass die gegen den Widerrufsbescheid vom 29. Dezember 2015 gerichtete Klage mit hoher Wahrscheinlichkeit keinen Erfolg haben wird.
2.1.1 Das Verwaltungsgericht ist zu dem Ergebnis gekommen, dass die Approbation des Antragstellers als Arzt gemäß § 5 Abs. 2 Satz 1 BÄO zwingend zu widerrufen ist, weil nachträglich die Voraussetzung nach § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 BÄO entfallen ist. Eine Unzuverlässigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs sei gegeben. Der Antragsteller biete aufgrund seines bisherigen Verhaltens keine Gewähr dafür, dass er den Beruf des Arztes künftig ordnungsgemäß ausüben werde. Er erscheine nicht gewillt, seine beruflichen Pflichten künftig zuverlässig zu erfüllen. Der Antragsteller habe entgegen einer mit Bescheid der Landeshauptstadt München vom 27. Mai 2014 ausgesprochenen Untersagung mehrfach Operationen durchgeführt.
Die Beschwerde wendet dagegen ein, das Verwaltungsgericht habe nicht gewürdigt, dass dem Antragsteller die "OP-Untersagung" vom 27. Mai 2014 nicht bekannt gewesen sei.
Das trifft nicht zu. Das Verwaltungsgericht hat dargelegt, aus welchen Gründen die Behauptung des Antragstellers nicht glaubhaft ist, er habe von dem Bescheid der Landeshauptstadt München vom 27. Mai 2015 keine Kenntnis gehabt (vgl. BA S. 15). Die Beschwerde setzt sich damit nicht auseinander. Sie verweist stattdessen auf eine im Beschwerdeverfahren vorgelegte eidesstattliche Versicherung des Antragstellers vom 18. April 2016. Danach habe ihm der Bescheid vom 27. Mai 2014 nicht bekannt sein können, weil Herr R.R. und Herr S.R. im Rahmen einer gegen ihn geplanten Erpressung seine "Post im großen Stil detailliert kontrolliert und relevante Briefe für die Praxiszulassung abgefangen" hätten. Das widerspricht den aus den Akten zu ersehenden Tatsachen und ist deshalb nicht geeignet, die Feststellung des Verwaltungsgerichts in Frage zu stellen, der Antragsteller habe in Kenntnis der unter dem 27. Mai 2014 ausgesprochenen Untersagung mehrfach Operationen durchgeführt. Nach dem Inhalt des Überprüfungsberichts vom 22. August 2014 wurde dem Antragsteller bei der Abschlussbesprechung zur infektionshygienischen Überprüfung am 20. August 2014 nochmals deutlich gemacht, dass die im "Anordnungsschreiben vom 27.05.2014 dargestellten Untersagungen und Auflagen" von ihm einzuhalten sind. Träfe die Behauptung des Antragstellers zu, hätte es nahe gelegen, darauf hinzuweisen, dass ihm das erwähnte Anordnungsschreiben nicht bekannt sei. Solches kann dem Überprüfungsbericht jedoch nicht entnommen werden. Entschieden für eine Kenntnis spricht das weitere Verhalten des Antragstellers. Er hat auf ein Anhörungsschreiben der Behörde vom 24. Juni 2014, das unter Nr. 1 auf die Überprüfung vom 6. März 2014 und den Bescheid vom 27. Mai 2014 Bezug nahm, mit Schreiben vom 20. Oktober 2014 neben anderem erwidert: "Zu 1. ... Die Begehung der Landeshauptstadt erfolgte am 06.03.2014. ... Gegen den Bescheid wird Klage erhoben." Im Übrigen zeigt dieser Vorgang, dass dem Kläger entgegen seiner eidesstattlichen Versicherung für die "Praxiszulassung" relevante Post erreicht hat.
2.1.2 Das Verwaltungsgericht hat eine Unzuverlässigkeit des Antragstellers im Sinn des § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 BÄO auch für den Fall angenommen, dass der Antragsteller erst ab dem 3. November 2015 Kenntnis von dem Bescheid vom 27. Mai 2014 hatte. Die hygienischen und infektionsschutzrechtlichen Mängel, die unzureichende Notfallausstattung und -vorsorge sowie die unzureichenden räumlichen Voraussetzungen in den Praxisräumen, die dort offenbar über mehr als ein Jahr lang geherrscht hätten und die der Antragsteller nicht beseitigt habe, seien so gravierend, dass allein deshalb von einer Unzuverlässigkeit ausgegangen werden müsse. Ein Arzt, der in seinen Praxisräumen solche Mängel dulde und dort sogar Patienten behandele, halte sich offensichtlich nicht an berufsspezifische Vorschriften und Pflichten, die sich unter anderem auch in § 1 BÄO und der Verordnung zur Hygiene und Infektionsprävention in medizinischen Einrichtungen (MedHygV) wiederfänden. Der lange Zeitraum, über den der Antragsteller die beanstandeten Mängel nicht beseitigt habe, lasse ohne Weiteres den Schluss zu, dass er auch künftig nicht gewillt sei, diese und andere Mängel zu vermeiden.
a) Die Beschwerde rügt, das Verwaltungsgericht verkenne, dass die beiden Begehungen der Einrichtung stets in einem Zeitraum durchgeführt worden seien, in dem die Praxisräume wegen Umbaumaßnahmen für den Patientenverkehr geschlossen gewesen seien. Dass die Begehung am 3. November 2015 aufgezeigt habe, dass der Antragsteller einen Großteil der kritisierten Hygienedefizite nicht beseitigt habe, sei auf den zu diesem Zeitpunkt fehlenden Patientenverkehr und auf die Unkenntnis des Antragstellers von den behördlichen Anordnungen zurückzuführen.
Das greift nicht durch. Die Beschwerde stellt die wesentlichen bei der infektionshygienischen Überprüfung am 6. März 2014 gerügten Mängel nicht konkret in Abrede, ebenso wenig die Tatsache, dass diese Mängel bei der Überprüfung am 3. November 2015 nach wie vor vorhanden waren. Auf eine fehlende Kenntnis kann sich der Antragsteller schon deshalb nicht berufen, weil ihm die bei der Überprüfung am 6. März 2014 zutage getretenen Mängel ausweislich des Überprüfungsberichts vom 25. März 2014 im Rahmen einer Abschlussbesprechung ausführlich erläutert wurden. Es ist nichts dafür vorgetragen oder sonst ersichtlich, dass der Überprüfungsbericht insoweit unzutreffend ist.
b) Unbehelflich ist auch das Beschwerdevorbringen, die beiden Begehungen seien in einem Zeitraum durchgeführt worden, während dem die Räume der Einrichtung wegen Umbaumaßnahmen für den Patientenverkehr geschlossen gewesen seien.
Mit dem Verwaltungsgericht ist davon auszugehen, dass die Einrichtung bei der Überprüfung am 6. März 2014 nicht wegen Umbauarbeiten für den Praxisverkehr geschlossen war. Das folgt aus dem zu dieser Überprüfung verfassten Bericht vom 25. März 2014, dem zufolge der Antragsteller im Rahmen des Vorgesprächs angegeben hat, dass er bereits mehrfach umgebaut habe und zum 1. Mai 2014 weitergehende Umbaumaßnahmen plane. Der Bericht enthält zudem anders als der Überprüfungsbericht vom 22. August 2014 (Begehung am 20.8.2014) nicht den Vermerk, dass bei laufenden Umbauarbeiten derzeit kein Praxisbetrieb anzunehmen und eine infektionshygienische Überprüfung nicht möglich sei. Die "Eidesstattliche Versicherung" des Herrn ... A..., Bauingenieur/Bauprojektleiter und -berater, vom 18. April 2016 enthält dazu nur die Erklärung, dass die Begehung "im Jahre 2014 ... während der geschlossenen Praxisräume und keinem Patientenverkehr" erfolgt sei. Sie ist in dieser Allgemeinheit nicht geeignet, den Vortrag des Antragstellers glaubhaft zu machen. Es kann deshalb dahinstehen, ob diese Erklärung schon deshalb nicht mit einem erhöhten Richtigkeitsanspruch versehen ist, weil sie lediglich als unbeglaubigte Abschrift vorgelegt wurde. Ebenso kann offenbleiben, ob sich die eidesstattliche Versicherung auch auf diese Angaben erstreckt (vgl. dazu Lenckner/Bosch in Schönke/Schröder, StGB, 29. Aufl. 2014, § 156 Rn. 5 und 19).
c) Für die inmitten stehende berufsrechtliche Zuverlässigkeit des Antragstellers ist es nicht von entscheidungserheblicher Bedeutung, ob in seiner Einrichtung am Tag der letzten Durchsuchung (3.11.2015) wegen Umbauarbeiten ein Patientenverkehr stattgefunden hat.
Die Durchsuchung erbrachte einerseits konkrete Hinweise für zeitnah und weiter zurückliegend durchgeführte operative Eingriffe. Der Datenlogger des in der Einrichtung vorhandenen Dampfkleinststerilisators (Melag Vacuklav 24 b) offenbarte die monatliche Durchführung von 3 bis 7 Dampfsterilisationszyklen. Des Weiteren befanden sich im Keller vier blutbefleckte Bauchtücher, ein getragener OP-Kasack, eine getragene OP-Hose, gebrauchte Baumwolltücher/Abdecktücher sowie gebrauchte Patientenhemden und Patientenbettwäsche. Den sichergestellten Operations- und Anästhesiebewilligungen sowie den teilweise vorliegenden Operations-Dokumentationen konnte entnommen werden, dass der Antragsteller in der Zeit vom 10. Juni 2014 bis zum 24. März 2015 21 Eingriffe durchgeführt hat.
Andererseits waren die am 6. März 2014 festgestellten Mängel am 3. November 2015 im Wesentlichen nicht oder nicht nachvollziehbar beseitigt, obgleich nach dem Beschwerdevorbringen zwischen der ersten und letzten Überprüfung umfangreiche Sanierungs-, Erweiterungs- und Umbaumaßnahmen stattgefunden haben sollen.
Die Beschwerde legt nicht konkret dar, dass diese Mängel während des nachweislich durchgeführten und auch nicht in Abrede gestellten Praxisbetriebs im Wesentlichen behoben waren. Solches kann, soweit hier von Interesse, auch nicht der "Eidesstattlichen Versicherung" des Herrn ... A... vom 18. April 2016 entnommen werden. Die darin enthaltene Feststellung, "eine Notrufeinrichtung und postinterventionelle Überwachung für Patienten ist ebenfalls gesichert, weil der Antragsteller bekanntermaßen die Räumlichkeiten der Patienten auch nach der Behandlung nicht mehr verlässt", bezieht sich ersichtlich auf die Verhältnisse im Zeitpunkt der Abgabe der Versicherung. Zudem bleibt unerfindlich, auf welcher Erkenntnisgrundlage diese Erklärung beruht. Die mit der Beschwerde vorgelegte "Eidesstattliche Versicherung" des Herrn ... B... vom 14. April 2016 führt ebenfalls nicht weiter. Darin wird zwar erklärt, dass die Überwachung nach jeder Behandlung nur durch den Arzt selbst durchgeführt worden sei, der bei Herrn B... geblieben sei, bis er die Praxis ohne Schmerzen und wieder bei vollem Bewusstsein habe verlassen können. Allerdings ist damit schon nicht belegt, dass der Antragsteller im maßgebenden Zeitraum regelhaft das Vorgehen nach Beendigung einer Analgosedierung beachtet hat, wie es der Beschluss "Analgosedierung für diagnostische und therapeutische Maßnahmen bei Erwachsenen" vorsieht, den die die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin und der Berufsverband Deutscher Anästhesisten am 11. November 2009/11. März 2010 gefasst haben. Zu den nach diesem Beschluss notwendigen personellen Voraussetzungen zur Durchführung einer Analgosedierung ist der Erklärung des Herrn B... ebenso wenig zu entnehmen. Die "Eidesstattliche Versicherung" der Frau ... S... vom 13. April 2016 lässt offen, auf welcher Grundlage die Erkenntnis beruht, der Antragsteller mache die Überwachung nach jedem Eingriff selbst, er bleibe beim Patienten, bis dieser die Praxis verlasse. Auch bezüglich dieser "Eidesstattlichen Versicherungen" kann mithin offenbleiben, ob sie als solche formal zur Glaubhaftmachung geeignet sind.
2.1.3 Entgegen der Beschwerde bestehen nach der gebotenen summarischen Prüfung keine rechtlichen Bedenken gegen die im angefochtenen Beschluss getroffene Prognose, der Antragsteller biete im insoweit maßgebenden Zeitpunkt der (letzten) Behördenentscheidung nicht die Gewähr dafür, dass er künftig die berufsspezifischen Vorschriften und Pflichten beachten werde.
Der Antragsteller hat nach allem in Kenntnis der ihm am 6. März 2014 eröffneten Beanstandungen seine Einrichtung - wenn auch mit Unterbrechungen - bis zum 3. November 2015 betrieben und in diesem Zeitraum mindestens 21 Operationen durchgeführt, ohne die vorhandenen Hygienemängel sowie die bezüglich der Patientensicherheit festgestellten Mängel abgestellt zu haben. Unter Verweis auf den Überprüfungsbericht vom 25. März 2014 und den von diesem in Bezug genommenen Bescheid der Regierung von Oberbayern vom 17. März 2014 sind aus der großen Zahl der Beanstandungen und Mängel folgende Pflichtverstöße herauszugreifen:
a) Die Regelung des § 4 Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) schreibt vor, dass bestimmungsgemäß keimarm oder steril zur Anwendung kommende Medizinprodukte unter Berücksichtigung der Angaben des Herstellers mit geeigneten validierten Verfahren so aufzubereiten sind, dass der Erfolg dieser Verfahren nachvollziehbar gewährleistet ist und die Sicherheit und Gesundheit von Patienten, Anwendern oder Dritten nicht gefährdet wird. Eine ordnungsgemäße Aufbereitung wird vermutet, wenn die gemeinsame Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch-Institut und des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte zu den Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten beachtet wird (§ 4 Abs. 2 Satz 1 MPBetreibV). Dem entsprach der Antragsteller nicht.
Er verwendete in seiner Einrichtung (Storz-)Endoskope für mikroinvasive Eingriffe. Es handelt sich dabei um kritische Medizinprodukte (Kategorie kritisch B) im Sinn von Nr. 1.2.1 der vorbezeichneten "Aufbereitungs-Empfehlung", weil sie bestimmungsgemäß die Haut oder Schleimhaut durchdringen und dabei in Kontakt mit Blut oder an inneren Geweben/Organen zur Anwendung kommen. Aufgrund ihrer Beschaffenheit stellen sie an die Aufbereitung erhöhte Anforderungen. Für die nach Tabelle 1 der "Aufbereitungs-Empfehlung" bei solchen Medizinprodukten grundsätzlich erforderliche maschinelle Reinigung und thermische Desinfektion fehlte das erforderliche Gerät. Die für eine manuelle Aufbereitung notwendigen Reinigungs- und Desinfektionsmittel konnte der Antragsteller nicht vorweisen.
b) Der Antragsteller hat als Leiter einer Einrichtung nach § 1 Abs. 2 Nr. 2 MedHygV (Einrichtung für ambulantes Operieren) entgegen § 2 Satz 1 MedHygV nicht die dem jeweiligen Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechenden baulich-funktionellen Voraussetzungen für die Einhaltung der allgemein anerkannten Regeln der Hygiene und Infektionsprävention geschaffen und nicht die nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft erforderlichen Maßnahmen getroffen, um nosokomiale Infektionen zu verhüten.
Die multifunktionale Nutzung eines (kleinen) Raums als chirurgischer Händewaschplatz, zur Medikamentenlagerung und zur Aufbereitung von Medizinprodukten der Kategorie "kritisch B" (z.B. (Storz-)Endoskope für mikroinvasive Eingriffe) widersprach Nr. 2.1.2 der Empfehlung "Anforderungen der Hygiene bei Operationen und anderen invasiven Eingriffen" der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch Institut. Die Einhaltung des Stands der medizinischen Wissenschaft kann deshalb nicht vermutet werden (§ 2 Satz 2 MedHygV). Entsprechendes gilt für das Fehlen von Händedesinfektionsmittelspendern im Eingriffsraum (Anästhesie/Springerbereich) und das Waschen von Reinigungsutensilien im Personalaufenthaltsraum.
Entgegen Nr. 4 der Empfehlung "Händehygiene" der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch Institut befand sich im Patientenzimmer kein Händedesinfektionsmittelspender. Obgleich Nr. 3.3 dieser Empfehlung (chirurgische Händedesinfektion) davon spricht, dass das Bürsten der Hände und Unterarme wegen Hautirritationen und höherer Keimabgabe zu unterlassen ist, verwendete der Antragsteller insoweit regelhaft Bürsten.
c) Ein Arzt hat nach § 2 Abs. 2 der Berufsordnung für die Ärzte Bayerns (BO) seinen Beruf gewissenhaft auszuüben und dem ihm bei seiner Berufsausübung entgegengebrachten Vertrauen zu entsprechen. Eine gewissenhafte Ausübung des Berufs erfordert insbesondere die Beachtung des anerkannten Stands der medizinischen Erkenntnisse (§ 2 Abs. 3 BO). Der Beschluss "Analgosedierung für diagnostische und therapeutische Maßnahmen bei Erwachsenen" der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin und des Berufsverbands Deutscher Anästhesisten vom 11. November 2009/11. März 2010 gibt für seinen Gegenstand den anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse wieder. Danach ist bei allen Analgosedierungen wegen möglicher Komplikationen bis hin zu der Gefahr lebensbedrohlicher Verläufe neben dem Arzt eine weitere entsprechend qualifizierte, nicht in die Durchführung der diagnostischen oder therapeutischen Maßnahme involvierte Person erforderlich. Sie darf nur mit der Durchführung und Überwachung des Analgosedierungsverfahrens betraut sein. Nach Beendigung der Analgosedierung bedarf der Patient einer kompetenten Überwachung, deren Dauer in der Regel mindestens 30 Minuten betragen sollte. Denn der Patient kann durch die Restwirkungen der verabreichten Pharmaka auf die vitalen Funktionen und/oder durch die vorgenommene Maßnahme selbst noch für einige Zeit akut gefährdet sein.
Dem ist der Antragsteller nicht nachgekommen. Er hat im Rahmen der Vorbesprechung zur infektionshygienischen Überprüfung am 6. März 2014 angegeben, bei solchen Eingriffen seien sie zu zweit. Er als Operateur, der sich gleichzeitig selbst vom Instrumententisch bediene, sowie eine Krankenschwester, welche die Springertätigkeit übernehme. Postinterventionell würden die Patienten mittels Videoaufnahmen überwacht. Im Patientenzimmer befinde sich eine Kamera, deren Bild- und Tonaufnahmen direkt auf sein Mobil-Telefon übertragen würden.
Schon diese Verstöße gegen die ärztlichen Pflichten rechtfertigen die Annahme, dass der Antragsteller nicht willens oder in der Lage ist, seinen Beruf künftig ohne derartige Pflichtverletzungen auszuüben. Er hat damit während eines beträchtlichen Zeitraums in erheblichem Umfang gegen grundlegende Verhaltensanforderungen verstoßen, die der Sicherheit der Patienten und ihrem Schutz vor Gesundheitsschäden dienen. Das offenbart eine Sorglosigkeit hinsichtlich der damit für die Patienten einhergehenden gesundheitlichen Risiken, die für die Zukunft keine alsbaldige Verhaltensänderung erwarten lässt. Das gilt umso mehr, als die ausführliche Erläuterung der festgestellten Mängel im Rahmen der Abschlussbesprechung zur infektionshygienischen Überprüfung am 6. März 2014 den Antragsteller nicht zu einem Umdenken bewegen konnte. Ohne dass es noch erheblich wäre, kommt erschwerend hinzu, dass sich der Antragsteller auch durch die mit Bescheid der Landeshauptstadt München vom 27. Mai 2014 sofort vollziehbar ausgesprochene Untersagung nicht davon abhalten ließ, weitere Eingriffe vorzunehmen. Im Übrigen rundet auch die Tatsache das Bild ab, dass der Antragsteller bislang nicht den Abschluss der nach Art. 18 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 HKaG erforderlichen Berufshaftpflichtversicherung nachgewiesen hat. Die vorgelegte Bestätigung der ... GmbH vom 18. April 2016 besagt lediglich, dass eine "Neuanpassung" der Haftpflichtversicherung, die seit einigen Wochen durch den Versicherer bearbeitet werde, schnellstmöglich umgesetzt werde. Den Abschluss des erforderlichen Versicherungsvertrags hat der Antragsteller damit nicht nachgewiesen.
2.1.4 Das Verwaltungsgericht hat des Weiteren angenommen, die Approbation sei auch wegen einer Unwürdigkeit des Antragstellers zur Ausübung des ärztlichen Berufs zu widerrufen (§ 5 Abs. 2 Satz 1, § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 BÄO). Die im Regelfall gegebene Annahme, eine erhebliche berufliche Unzuverlässigkeit begründe auch eine Berufsunwürdigkeit sei beim Antragsteller nicht widerlegt.
Würde die Bevölkerung davon erfahren, dass der Antragsteller trotz eines jedenfalls sofort vollziehbaren Verbots Patienten operiert habe und zudem über einen Zeitraum von eineinhalb Jahren eklatante Mängel in seiner Praxis vorgelegen hätten, ohne dass diese auch nur ansatzweise beseitigt worden wären, wäre jegliche Vertrauensbasis für eine ärztliche Tätigkeit zerstört.
Die Beschwerde wiederholt dazu im Wesentlichen die zur Unzuverlässigkeit vorgebrachten Einwände, die wie dargelegt keine andere Bewertung rechtfertigen.
Nach allem wird die Klage des Antragstellers gegen den Widerruf seiner Approbation als Arzt mit hoher Wahrscheinlichkeit ohne Erfolg bleiben.
2. Soweit die Beschwerde rügt, der Antragsgegner haben keine Feststellungen dazu getroffen, dass ohne die Anordnung der sofortigen Vollziehung wichtige Gemeinschaftsgüter konkret gefährdet würden, setzt sie sich entgegen § 146 Abs. 4 Satz 6 VwGO schon nicht mit den ausführlichen Erwägungen des Verwaltungsgerichts auseinander. Der Senat macht sich diese Erwägungen (BA S. 21 Nr. 2. bis einschließlich S. 28 ohne B. und C.) zu eigen (§ 122 Abs. 2 Satz 3 VwGO) und führt lediglich ergänzend aus:
Der Antragsteller bietet nicht die Gewähr dafür, dass er künftig auch solche ärztliche Pflichten erfüllt, die der Sicherheit der Patienten und ihrem Schutz vor Gesundheitsschäden dienen. Eine weitere ärztliche Tätigkeit des Antragstellers würde deshalb seine Patienten konkret gefährden. Es besteht auch keine hinreichende Gewähr dafür, dass diese Gefahr beseitigt wäre, wenn der Antragsteller seiner Tätigkeit in einer anderen Praxis nachkäme. Denn er wäre dort nach wie vor als Arzt in eigener Verantwortung tätig. Angesichts der Risiken, die mit einer weiteren Tätigkeit des Antragstellers verbunden sind, ist es nicht vertretbar, die aufschiebende Wirkung seiner Klage wiederherzustellen. Der damit zulasten des Antragstellers verbundene schwerwiegende Eingriff in die durch Art. 12 Abs. 1 Satz 1 GG gewährleistete Freiheit der Berufswahl ist im Interesse des hochrangigen Rechtsguts der Gesundheit gerechtfertigt (vgl. BVerfG, B.v. 24.10.2003 - 1 BvR 1594/03 - juris).
3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2 VwGO.
4. Die Streitwertfestsetzung beruht auf §§ 47, § 53 Abs. 2 Nr. 2, § 52 Abs. 1 GKG unter Berücksichtigung der Nr. 16.1 und 1.5 des Streitwertkatalogs für die Verwaltungsgerichtsbarkeit i.d.F. vom 18. Juli 2013 (abgedr. in Kopp/Schenke, VwGO, 21. Aufl. 2015, Anhang zu § 164 Rn. 14).
Dieser Beschluss ist unanfechtbar (§ 152 Abs. 1 VwGO).