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(13.11.2018) Erkennt eine Gynäkologin bei der Untersuchung der Brust einen auffälligen Tast- und Sonographiebefund, so dass der Verdacht einer Brustkrebserkrankung besteht, so muss sie diesem Verdacht nachgehen. Um den Verdacht sicher auszuschließen muss sie eine Stanzbiopsie nehmen. Eine Röntgenuntersuchung der Brust (Mammografie) ist nicht ausreichend, weil zu ungenau. Ordnet die Gynäkologin nur eine Mammografie an, die keinen Befund erbringt und zeigt sich später ein Brustkrebs mit späteren Knochen- und Lymphknotenmetastasen, in dessen Folge die Patientin nach längerer Behandlung verstirbt, so haftet die Gynäkologin wegen eines sog. Befunderhebungsfehlers auf Schmerzensgeld (Oberlandesgericht Hamm, Urteil vom 12. Oktober 2018 – 26 U 172/17).

Welche Untersuchungen muss der Gynäkologe bei Brustkrebsverdacht durchführen?Der Fall: 

Am 17.03.2009 stellte sich die damals 41 jährige Patientin (geb. am ##.##.1967) ambulant in der Praxis der Beklagten zu 1) wegen anhaltender Beschwerden insbesondere in der rechten Mamma vor. Palpatorisch ergab sich in beiden Brüsten eine schmerzhafte, grobknotige Mastopathie, die das Erheben eines Palpationsbefundes deutlich einschränkte. Gleichwohl ertastete die Beklagte zu 1) in der rechten Mamma neben diversen Knoten bei 6.00 Uhr eine unklare Resistenz. Sonographisch fand sich sodann dort eine Struktur, die bei ausgeprägter fibrozystischer Mastopathie nicht eindeutig zugeordnet werden konnte. Vor diesem Hintergrund überwies die Beklagte zu 1) die Patientin zur Durchführung einer Mammographie zwecks Abklärung des unklaren Tastbefundes an die Beklagte zu 2). Eine entsprechende digitale Mammographie in zwei Ebenen erfolgte am 24.03.2009 im Haus der Beklagten zu 2). Hierzu wurde dokumentiert, dass sich mittelknotig konflurierende Parenchymstrukturen mit einem Dichtetyp entsprechend ACR-​Typ III, keine Herdbefunde sowie rechtsseitig eine Mikrokalzifikation als kleine Liponekrose rechts fanden. Durch die Beklagte zu 2) erfolgte gleichzeitig eine Einstufung des Gesamtbefundes als fibrozystische Mastopathie ohne Malignitätsnachweis und (damit) eine Einstufung nach BI-​RADS 1 bei einem ACR-​Typ III. Gegenüber der Beklagten zu 1) erfolgte die Empfehlung zur mammographischen Kontrolle in 12 Monaten sowie zur zwischenzeitlichen Palpation und evtl. Sonographie zur Befundkontrolle als sog. IGelleistung.

In der Folgezeit nahmen die Schmerzen in der rechten Brust der Patientin innerhalb weniger Wochen zu. Die Patientin bemerkte daneben eine Vergrößerung der festgestellten festen Struktur. Am 07.05.2009 stellte sie sich deshalb erneut bei der Beklagten zu 1) zur Untersuchung vor. Diese dokumentierte nach erfolgter Palpation, dass sich in der rechten Mamma unverändert bei 6.00 Uhr eine glatte druckdolente verschiebliche Resistenz fand. Gleichzeitig bot sie der Patientin eine erneute Sonographie an, die jedoch nicht mehr durchgeführt wurde. Vielmehr stellte sich die Patientin am 19.05.2009 bei dem Gynäkologen Dr. U vor, der nach Tastuntersuchung die Verdachtsdiagnose einer entzündlichen Erkrankung, einer Mastitis non puerperalis, äußerte.

Am 04.06.2009 ergab sich bei einer Kontrolluntersuchung durch Dr. U der eindeutige Verdacht auf ein Karzinom in der rechten Mamma. Eine am 09.06.2009 bei der Beklagten zu 2) durchgeführte Mammographie ergab einen dringend tumorverdächtigen großen progredienten Befund rechts mit entsprechender Größenzunahme eines Herdes rechts bei 7.00 Uhr und einen polyzyklisch begrenzten Herd von gut 4 cm Durchmesser, darüber hinaus lag rechts axiliär ein tumorsuspekter Lymphknoten von gut 2,5 cm Durchmesser vor. Aufgrund des schnellen Tumorwachstums und der deutlichen Malignitätszunahme erfolgte nunmehr eine Einstufung nach BI-​RADS 5. Eine sodann am 18.06.2009 durchgeführte Stanzbiopsie ergab die Diagnose auf ein "invasives solides duktales Mammakarzinom rechts".

Im Zeitraum vom 09.11. bis 03.12.2009 erfolgte bei der Patientin eine stationäre Behandlung zur Operation bei zunächst neoadjuvant therapiertem Mammakarzinom rechts. Während der neoadjuvanten Chemotherapie ergaben sich u.a. aufgrund von erforderlichen Medikationswechseln leichte Komplikationen, so dass die Therapie letztlich bei klinischer und bildgebender Tumorremission beendet werden musste. Nach primärer Rekonstruktion der rechten Mamma mittels Lattissimus Dorsi Plastik ergaben sich postoperativ zunächst eine Wulstbildung im Bereich der rechten Axilla sowie eine Bewegungseinschränkung des rechten Armes und des Schultergelenks ohne knöcherne oder muskuläre Ursachen. Die Patientin musste deshalb regelmäßig Krankengymnastik betreiben. Im weiteren Behandlungsverlauf begab sich die Patientin zudem in psychiatrische Behandlung.

Im Zeitraum 18.04. bis 27.04.2011 erfolgte eine stationäre Behandlung zur Vornahme einer Mamma-​Augmentation rechts. Gleichzeitig kam es zum Auftreten zusätzlicher Gesundheitsbeschwerden, insbesondere Missempfindungen und brennenden Schmerzen in den Händen. Letztlich kam es zur Auslösung einer überwiegend sensiblen Polyneuropathie. Aus zwischenzeitlich erfolgten Reha-​Anschlussbehandlungen wurde die Patientin letztlich als arbeitsunfähig entlassen.

Im Anschluss kam es zu einer massiven Verschlechterung des Gesundheitszustands der Patientin. Die Diagnose lautete auf eine Knochen- und Lymphknotenmetastase des invasiv duktalen Mammakarzinoms. In den Zeiträumen 02.03.-​09.03.2012, 12.03. - 20.03.2012, 24.04. - 27.04.2012 musste sich die Patientin erneut in stationäre Behandlung begeben, in deren Rahmen u.a. eine operative Lymphknotenextirpation, eine palliative Radiatio der LWS und eine Chemotherapie durchgeführt wurden. Gleichwohl kam es in der Folgezeit zum Auftreten multipler intracerebraler Metastasen. Letztlich verstarb die Patientin am 04.09.2013.

Die Entscheidung:

Das LG Bielefeld gab der Arzthaftungsklage der Erben der Patientin teilweise statt und sprach den Erben der Patientin u.a. ein Schmerzensgeld von EUR 30.000 zu (Urteil vom 6. Oktober 2017, 4 O 272/12). Auf die Berufung beider Seiten änderte das OLG Hamm das Urteil zu Gunsten der Patientin ab und erhöhte das Schmerzensgeld auf EUR 40.000.

Das OLG Hamm stellte nach Einholung eines Sachverständigengutachtens fest, dass bei einem auffälligen Tast- und Sonographiebefund die Stanzbiopsie die Methode der Wahl zum sicheren Ausschluss einer Krebserkrankung sei. Mit einer Mammographie könne der Krebsverdacht nicht sicher ausgeräumt werden. Die behandelnde Gynäkologin - als Herrin der Behandlung - müsse nachweisen, dass sie der Patientin zur Vornahme der indizierten Stanzbiopsie dringend geraten hat. Die alleinige Empfehlung einer Mammographie genüge nicht den regelrechten Anforderungen. Das Verhalten der Gynäkologin stelle sich daher als Befunderhebungsfehler dar. Es spreche viel dafür, dass in der unterlassenen Abklärung des Tumorverdachts durch eine Stanzbiopsie ein grober Befunderhebungsfehler zu sehen ist. Letztlich bedürfe dies keiner abschließenden Entscheidung, da die unterlassene Befunderhebung vorliegend mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit zu einem reaktionspflichtigen Befund geführt hätte und sich die Verkennung dieses Befundes als fundamental oder das Verhalten des Arztes auf der Basis dieses Ergebnisses als grob fehlerhaft dargestellt hätte. Denn der Sachverständige habe vor Gericht nochmals bekräftigt, dass die erforderliche Stanzbiopsie mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit bereits im März 2009 das Vorliegen eines Brustkarzinoms bestätigt hätte. Die Nichtreaktion auf ein gesichertes Karzinom sei also in jedem Falle schlicht unverständlich.

Praxisanmerkung:

Danach ist die Stanzbiopsie die einzige wirklich effektive Untersuchung bei Krebsverdacht der Mamma. Dass nur diese Untersuchung einen Krebsverdacht sicher ausschließen kann, sollte der Gynäkologe der Patientin unmißverständlich erklären. Diese Aufklärung ist in der Behandlungsdokumentation ausdrücklich zu vermerken.