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(2.5.2019) Leitet ein Anästhesist bei einer chirurgischen Operation nur initial eine kurzzeitige Narkose ein, um dann eine lokale Anästhesie setzen zu können, so kann er dafür nicht eine vollständige Kombinationsnarkose nach GOP 31822 EBM-Ä abrechnen. Voraussetzung dafür ist, dass die Narkose während der gesamten Operation aufrechterhalten bleibt (Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 20. Februar 2019 – L 4 KA 58/16).

Anästhesie eines Patienten

Der Fall:

Eine niedergelassene Fachärztin für Anästhesie behandelte u.a. chirurgische Patienten bei Katarakt-Operationen eines Chirurgen in einer Tagesklinik. Sie rechnete dafür u.a. jeweils die Kombinationsnarkose mit Maske nach GOP 31822 EBM-Ä ab.

Die Abrechnungsstelle überprüfte ihre Leistungen auf Plausibilität. Die Prüfzeit für diese Ziffer beträgt 53 Minuten. In der Zusammenrechnung ergaben sich daraus mehrfach Zeitprofile von weit über 15 Stunden pro Tag.

Dies erklärte die Ärztin damit, dass sie an bestimmten Tagen unter teilweiser Delegierung von Aufgaben an ihr Personal für zwei Operateure gleichzeitig („überlappend“) anästhesierte. Sie könne auch aufgrund ihrer langjährigen Erfahrung besonders schnell arbeiten (ca. nur 35 Minuten) und daher die Prüfzeiten (53 Minuten) unterschreiten. Die Abrechnung dieser Ziffer sei auch nach Rücksprache und im Einvernehmen mit der Abrechnungsstelle der Beklagten erfolgt. Sie habe in allen Fällen eine Regionalanästhesie mit einer Allgemeinanästhesie (kombiniert) erbracht. Zum Beleg legte sie Narkoseprotokolle vor.

Gleichwohl sah die KV die Leistungen als implausibel an,. Die KV war auch der Ansicht, die Ärztin habe den Leistungsinhalt der EBM-Nr. 31822 nicht vollständig erfüllt. Die KV setzte das Honorar für zwei Quartale neu fest und berechnete eine Honorarrückforderung von über 50.000 EUR.

Dagegen klagte die Ärztin. Das Sozialgericht gab der Klage Recht und hob den Rückforderungsbescheid auf. Das Gericht war davon überzeugt, dass die Ärztin die abgerechneten Leistungen tatsächlich in kürzerer Zeit vollständig erbracht habe. Die Verwendung einer "Maske" ergebe sich aus dem Protokoll und dort durch den Nachweis der kontinuierlichen Sauerstoffgabe, bzw. CO2-Messung. Das Wort "Maske" auf der Dokumentation zu vermerken, sei nicht erforderlich.

Die KV ging in Berufung.

Die Entscheidung:

Das LSG gab der KV Recht und bestätigte die Honorarrückforderung als rechtmäßig:

Einwendungen gegen die Richtigkeit der Prüfzeiten könnten nicht geltend gemacht werden. Denn die Prüfzeiten seien verbindlich.

Darüber hinaus habe die weitere Prüfung des Leistungsgeschehens die aufgrund der Tageszeitprofile indiziell vorliegende Implausibilität der Abrechnung bestätigt. Denn die Ärztin habe die Kombinationsnarkosen mit Maske nicht zur Durchführung der ambulanten Operationen selbst durchgeführt, sondern nur initial eine kurzzeitige Narkose eingeleitet hat, um dann die lokale Retrobulbär-Anästhesie (retrobulbär = hinter dem Auge) setzen zu können. Damit habe sie aber nicht vollständig den verpflichtenden Leistungsinhalt der GOP 31822 EMB-Ä erfüllt.

Zwar habe sie ordnungsgemäß die Kombinationsnarkosen durchgeführt. Auch habe sie die Narkosen zumeist mit einer "Maske" im Sinne der GOP 31822 EBM-Ä 2008 durchgeführt. Dies ergebe sich aus der erfolgten Messung des CO2-Gehaltes, der nur bei Verwendung einer Maske denkbar sei.

Auch genüge die Dokumentation des endexspiratorische CO2-Wertes in den Narkoseprotokollen dem Erfordernis einer fachspezifischen Dokumentation im Sinne der Präambel Nr. 5.1.5 und 6 EBM-Ä 2008 zum Nachweis einer Maskenverwendung.

Allerdings habe die Ärztin die Kombinationsnarkose mit Maske nicht zur Durchführung der ambulanten Kataraktoperation eingesetzt sondern lediglich initial, um das Setzen der lokalen Retrobulbär-Anästhesie zu erleichtern, bei der Lokalanästhetika mit einer langen Kanüle in die Nähe des Sehnervs neben dem Augapfel eingespritzt werden. So sinnvoll diese Vorgehensweise erscheine, entspreche sie jedoch nicht dem obligaten Leistungsinhalt der GOP 31822 EBM-Ä 2008, wenn - wie hier - der Dokumentation nicht zu entnehmen ist, dass die Narkose über die Dauer des operativen Eingriffs aufrechterhalten wird.

Praxisanmerkung:

Es ist für den Anästhesisten der sicherste Weg, die Behandlung hier umfassend zu dokumentieren und zu vermerken:

  • die Dauer der Narkose
  • die Verwendung eines Tubus: ja/nein?
  • den endexspiratorischen CO2-Wert.

Diese Abrechnungspraxis hat sogar schon zu Strafermittlungsverhafren gegen Anästhesisten wegen vermeintlichen Abrechnungsbetruges geführt. Wer sich mit einer Plausibilitätsprüfung der Kombinationsnarkose nach GOP 31822 EBM konfrontiert sieht, oder gar schon als Beschuldigter eines Ermittlungsverfahrens wegen Abrechnungsbetruges geführt wird, sollte vor einer Stellungnahme anwaltlichen Rat einholen, um seine Rechte bestmöglich zu wahren.