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(2.7.2019) Eine Abrechnung von Femto-Katarakt-Operationen mittels analoger Anwendung der Ziff. 5855 GOÄ für den Einsatz eines Femtosekundenlasers ist nicht korrekt. Die (hier medizinisch gebotene) Katarakt-Operation kann lediglich auf der Grundlage von Ziff. 1375 GOÄ A (analog) abgerechnet werden. Denn es fehlt eine medizinische Indikation für diesen Lasereinsatz. Der Lasereinsatz kann daher abrechnungstechnisch nur über den Zuschlag Ziff. 441 GOÄ A (analog) Berücksichtigung finden. Folglich ist der Lasereinsatz nur unselbständiger Teil der Operation im Sinne einer bloßen schonenderen Ausführungsart (Amtsgericht Heidelberg, Urteil vom 22. Mai 2019 – 30 C 112/18). 

Wer soll die höheren Kosten der Femtosekundenlaserbehandlung bezahlen?Praxisanmerkung:

Dieser Rechtsstreit ist ein typisches Beispiel für Kollision wirtschaftlicher und medizinischer Interessen. Die Femtosekundenlaserbehandlung ist schonender und präziser, allerdings auch teurer als die Standard-Katarakt-Operation mittels von Hand ausgeführtem Schnitt. Die Ärzte wollen die Leistung anbieten und - wegen des höheren materiellen und zeitlichen Aufwandes - auch höher bezahlt bekommen. Die Patienten aber erfahren von dem Problem der streitigen Entlohnung oft erst, wenn die Krankenversicherung die Rechnung der Ärzte - die die Patienten meist schon bezahlt haben - kritisiert. 

Unabhängig von der Frage, ob diese Rechtsprechung des Amtsgerichts Heidelberg - die mit mehreren anderslautenden Urteilen anderer unterinstanzlicher Gerichte im Konflikt steht (siehe unten) - sich durchsetzen wird, ist den mittels Femtosekundenlaser behandelnden Augenärzten daher zu raten, Ihre Patienten im Rahmen ihrer wirtschaftlichen Aufklärungspflicht darüber aufzuklären, dass a) die Ärzte beabsichtigen, die Laserbehandlung über die (teurere) Ziffer GOÄ 5855 analog abzurechnen und b) dies unter Umständen nicht von der Krankenkasse übernommen wird. Ob dann die Patienten dann noch die Laserbehandlung wollen, ist eine andere Frage. Es wäre der sicherste Weg für diese Ärzte, den Lasereinsatz - bis zur Klärung der Rechtsfragen durch höhere Gerichte - nur noch über Ziffer 441 GOÄ analog abzurechnen. Ob sich das Ganze dann noch wirtschaftlich für diese Ärzte lohnt, ist eine unternehmerische Entscheidung der Ärzte. Jedenfalls sollten sie den Patienten hier "reinen Wein einschenken", statt sie sehenden Auges in einen Rechtsstreit mit ihrer Krankenversicherung über die Erstattung der Rechnungen über Ziffer 5855 GOÄ analog hineinzuschicken. 

Den Patienten ist zu raten, bei dem Arzt vor der Operation nach den Kosten nachzufragen, einen Kostenvoranschlag zu verlangen und diesen zur Leistungszusage bei der Krankenversicherung einzureichen. Die Patienten sollten sich klar machen, dass die Laserbehandlung nicht notwendig ist. Sie ist sozusagen die "Plus"-Behandlung. Die Standard-Katarakt-Operation ist ein seit langem erprobtes und bewährtes Verfahren. Jeder Patient muß selbst entscheiden, ob er eine etwas schonendere Behandlung will und ob ihm dies den Mehrpreis bzw. den Streit mit Arzt und Versicherung über die Mehrkosten wert ist.  

Das Urteil:

Tenor

1. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 134,98 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 22.02.2018 zu zahlen.
2. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten in Höhe von 83,54 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 20.04.2018 zu zahlen.
3. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
4. Von den Kosten des Rechtsstreits haben der Kläger 95% und die Beklagte 5% zu tragen.
5. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Die Beklagte kann die Vollstreckung des Klägers durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht der Kläger vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrags leistet. Der Kläger kann die Vollstreckung der Beklagten durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrags leistet.

Beschluss

Der Streitwert wird auf 2.909,46 € festgesetzt.

Tatbestand

Die Parteien streiten über die Pflicht der Beklagten zur Erstattung der Kosten des Einsatzes eines Femtosekundenlasers im Rahmen zweier Katarakt-​Operationen.

Zwischen den Parteien besteht seit 01.12.2000 ein Versicherungsvertrag unter der Versicherungsnummer ... über eine private Krankenversicherung, zuletzt mit dem ..., der eine Selbstbeteiligung in Höhe von 1.200,00 EUR pro Jahr vorsieht. Durch eine augenärztliche Untersuchung wurde beim Kläger das Vorliegen beidseitigen Katarakts (Grauer Star), einer Hornhauterkrankung (Cornea guttata) und lockerer Zonulafasern festgestellt. Der Kläger unterzog sich in der Folge zwei Katarakt-​Operationen, zunächst am 10.01.2018 am rechten Auge und sodann am 17.01.2018 am linken Auge. Dem Kläger wurden dabei mit der "Tecnis Symfony torisch" am rechten Auge und der "Tecnis Symfony ZXR00" am linken Auge multifokale Intraokularlinsen eingesetzt. Beide Katarakt-​Operationen wurden unter Einsatz eines Femtosekundenlasers durchgeführt.

Der behandelnde Arzt rechnete diese Operationen mit den Rechnungen vom 25.01.2018 (Rechnungsbetrag: 4.446,15 €) und 26.01.2018 (Rechnungsbetrag: 3.689,14 €) ab. Dabei erfolgte die Abrechnung unter anderem auf Grundlage der Ziff. 5855 GOÄ analog und der Ziff. 1375 GOÄ analog zu einem um den Faktor 3,5 gesteigerten Satz.

Die Beklagte kürzte auf die Einreichung dieser Rechnungen durch den Kläger hin den Erstattungsbetrag bei beiden Rechnungen. So wurde im Hinblick auf die Rechnung vom 25.01.2018 eine Leistungskürzung in Höhe von 1.444,11 € vorgenommen. Für die Rechnung vom 26.01.2018 ergab sich eine Leistungskürzung in Höhe von 1.465,35 €.

Der Kläger behauptet,

die Katarakt-​Operationen sowie der Einsatz des Femtosekundenlasers im Rahmen dieser Katarakt-​Operationen und die Implantation multifokaler Linsen seien medizinisch indiziert gewesen. Durch die im Rahmen der Femto-​Katarakt-​Operation erfolgende Vorbehandlung mit dem Femtosekundenlaser, die bei der konventionellen Technik nicht erfolge, würden zwei selbständige und zeitlich konsekutive Eingriffe kombiniert.

Der Kläger ist deshalb der Auffassung, die Abrechnung durch den Behandler sei zu Recht aufgrund der angegebenen Ziffern erfolgt.

Der Kläger beantragt:

1. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 2.909,46 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz hieraus seit dem 22.2.2018 zu bezahlen.

2. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten in Höhe von 334,75 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz hieraus seit Rechtshängigkeit zu bezahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte behauptet,

die Implantation multifokaler Linsen sei wegen der Cornea guttata und der lockeren Zonulafasern des Klägers medizinisch nicht indiziert gewesen und aufgrund dessen entfalle die medizinische Notwendigkeit des gesamten Eingriffs. Dies geite unabhängig von der konkreten Durchführung der Katarakt-​Operation unter Zuhilfenahme des Femtosekundenlasers.

Die Beklagte ist außerdem der Ansicht, dass selbst bei Vorliegen einer medizinischen Indikation einer Femto-​Katarakt-​Operation jedenfalls mangels Regelungslücke, Vergleichbarkeit und Selbständigkeit im Sinne des § 6 Abs. 2 GOÄ eine Berechnung der Operationsmethode "Femtosekundenlaser" im Wege analoger Anwendung der Ziff. 5855 GOÄ neben der für die Katarakt-​Operation vorgesehenen Ziff. 1375 GOÄ nicht möglich sei. Jedenfalls sei aber für den Fall der analogen Anwendbarkeit der Ziff. 5855 GOÄ die 3,5-​fache Berechnung der Ziff. 1375 GOÄ nicht angemessen, da insoweit eine Doppelberechnung für dieselben Operationsschritte erfolge.

Hilfsweise erklärt die Beklagte die Aufrechnung mit einer Rückzahlungsforderung in Bezug auf die ausgezahlten Beträge hinsichtlich der eingesetzten Linsen in Höhe von 1.016,50 € (Tecnis Symfony torisch) und in Höhe von 856,00 € (Tecnis Symfony ZXR00).

Der Kläger ist insoweit der Ansicht, die Beklagte habe durch das jeweilige Abrechnungsschreiben ein deklaratorisches Schuldanerkenntnis im Hinblick auf die Erstattungsfähigkeit der entsprechenden Kosten abgegeben. Im Übrigen wären bei Einsatz von Monofokallinsen vergleichbare Kosten angefallen. Hilfsweise meint der Kläger, dass die Gegenforderung jedenfalls insgesamt nur in Höhe von 1.070,00 € bestehe, und behauptet insoweit, dass die Beklagte nur einen Betrag von 535,00 € erstattet und der Kläger den Restbetrag selbst bezahlt habe.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Parteivorbringens wird auf die vorbereitenden Schriftsätze nebst Anlagen in den Akten Bezug genommen.

Das Gericht hat durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens gemäß Beweisbeschluss vom 23.08.2018 (As. 205 ff.) Beweis erhoben. Der Sachverständige Prof. Dr. med. ..., Ärztlicher Direktor der ... legte sein Gutachten mit Datum vom 07.12.2018 vor (As. 331 ff.).

Im Termin zur mündlichen Verhandlung vom 03.04.2019 wurde der Sachverständige Prof. Dr. ... ergänzend angehört. Auf die Sitzungsniederschrift (As. 533 ff.) wird Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

I.

Die zulässige Klage ist teilweise begründet.

1.

Das Amtsgericht Heidelberg ist nach §§ 23, 71 GVG bzw. § 215 Abs. 1 S. 1 VVG sachlich und örtlich zuständig.

2.

a)

Dem Kläger steht ausschließlich ein Anspruch auf Erstattung der weiteren durch Einsatz des Femtosekundenlasers entstandenen Kosten in Höhe von 134,98 € aus §§ 1, 192 Abs. 1 VVG i.V.m. dem Krankenversicherungsvertrag gegen die Beklagte zu. Ein darüber hinausgehender Anspruch auf Zahlung bis zu 2.909,46 € besteht dagegen nicht.

aa)

Die abgerechneten Katarakt-​Operationen waren nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme medizinisch notwendig im Sinne des § 1 Abs. 2 GOÄ.

Aufgrund des Gutachtens des Sachverständigen und dessen Ausführungen in der mündlichen Verhandlung sieht das Gericht die streitige Behauptung, dass die Katarakt-​Operationen medizinisch indiziert waren, als erwiesen an. Die fehlende medizinische Indikation im Hinblick auf die implantierten Multifokallinsen vermag die medizinische Notwendigkeit der Behandlung des Grauen Stars selbst nicht in Frage zu stellen.

Nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen, die sich das Gericht zu eigen macht, ist die Indikation für die Katarakt-​Operation - unabhängig von der Durchführung der Operation mit oder ohne Einsatz des Femtosekundenlasers - die Linsentrübung. Auch soweit der Sachverständige in den beim Kläger diagnostizierten lockeren Zonulafasern und der Cornea guttata eine Kontraindikation für die Implantation multifokaler Linsen sieht, folgt das Gericht den schlüssigen Ausführungen des Sachverständigen. Dass aufgrund der fehlenden Indikation multifokaler Linsen aber die Notwendigkeit der Katarakt-​Operation als solche entfallen ist, wurde durch die Beklagte nicht zur Überzeugung des Gerichts dargetan. Insbesondere hat der Sachverständige insoweit überzeugend einen entsprechenden Zusammenhang verneint.

bb)

Die durchgeführten Femto-​Katarakt-​Operationen wurden durch den behandelnden Arzt nicht korrekt abgerechnet.

Eine analoge Anwendung der Ziff. 5855 GOÄ für den Einsatz eines Femtosekundenlasers scheidet aus. Die Abrechnung der mittels Femtosekundenlasers durchgeführten Katarakt-​Operation erfolgt richtigerweise auf der Grundlage von Ziff. 1375 GOÄ A. Der Lasereinsatz kann abrechnungstechnisch über Ziff. 441 GOÄ A Berücksichtigung finden.

(1)

Der Verordnungsgeber gibt mit § 6 Abs. 2 GOÄ eine Regelung an die Hand, die es ermöglicht, unter bestimmten Voraussetzungen auf den ständigen medizintechnischen Fortschritt in gebührenrechtlicher Sicht zu reagieren (vgl. Spickhoff, Medizinrecht, 3. Aufl. 2018, § 6 GOÄ, Rn. 3). Liegen diese Voraussetzungen nicht vor, soll und kann keine analoge Anwendung der Vorschriften des Gebührenverzeichnisses erfolgen. Die gebührenrechtliche Anpassung an veränderte Umstände obliegt insoweit dem Verordnungsgeber (vgl. BGH, Urt. v. 21.01.2010 - III ZR 147/09, NJW-​RR 2010, 1355, 1356).

§ 6 Abs. 2 GOÄ sieht eine analoge Anwendung des Gebührenverzeichnisses vor für selbständige Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind. Es fehlt allerdings nach § 4 Abs. 2a S. 1 GOÄ an einer solchen selbständigen Leistung, wenn die Leistung Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist. Nach dem hier und in § 4 Abs. 2 GOÄ sowie in den allgemeinen Bestimmungen zu Abschnitt L GOÄ ("Zur Erbringung der [...] Leistungen sind in der Regel mehrere operative Einzelschritte erforderlich. Sind diese Einzelschritte methodisch notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung, so können sie nicht gesondert berechnet werden.") zum Ausdruck kommenden Zielleistungsprinzip darf der Arzt ein und dieselbe Leistung, die zugleich Bestandteil einer von ihm gleichfalls vorgenommenen umfassenderen Leistung ist, nicht zweimal abrechnen (BGH, Urt. v. 5.6.2008 - III ZR 239/07, NJW-​RR 2008, 1278 ff.). Nach ständiger Rechtsprechung des BGH ist die Selbständigkeit einer ärztlichen Leistung dabei danach zu beurteilen, ob für sie eine eigenständige medizinische Indikation besteht (BGH, Urt. v. 21.1.2010 - III ZR 147/09, NJW-​RR 2010, 1355, 1356 m.w.N.). Eine selbständige Leistung ist insbesondere dann nicht anzunehmen, wenn der Zweck der Leistung allein darin besteht, beim Erreichen des Operationsziels benachbarte Strukturen zu schonen und nicht zu verletzen (BGH, Urt. v. 21.1.2010 - III ZR 147/09, NJW-​RR 2010, 1355, 1356).

Gemessen an diesen Grundsätzen ist eine Doppelabrechnung des Einsatzes des Femtosekundenlasers über Ziff. 5585 GOÄ analog als selbständige Leistung neben Ziff. 1375 GOÄ A nicht möglich. Der Einsatz des Femtosekundenlasers stellt sich als unselbständiger Bestandteil der in Ziff. 1375 GOÄ A beschriebenen Zielleistung, nämlich der Katarakt-​Operation, dar.

Aufgrund des Gutachtens des Sachverständigen sowie dessen Angaben in der mündlichen Verhandlung sieht das Gericht es als erwiesen an, dass verschiedene Teile der Katarakt-​Operation, die teilweise zeitlich konsekutiv zum eigentlichen Hauptteil der Katarakt-​Operation und gegebenenfalls auch in einem anderen Raum vollzogen werden, mit dem Laser durchgeführt werden.

Die hieraus geschlussfolgerte Rechtsauffassung des Klägers, dass beim Einsatz eines Femtosekundenlasers im Rahmen einer Katarakt-​Operation eine selbständige Leistung im Sinne von § 6 Abs. 2 GOÄ vorliegt, teilt das Gericht indes nicht (so in ähnlich gelagerten Fällen auch AG Düsseldorf, Urt. v. 03.08.2017 - 43 C 157/15, BeckRS 2017, 126110; AG Wuppertal, Urt. v. 11.04.2018 - 39 C 80/16, BeckRS 2018, 35162; AG Dortmund, Urt. v. 19.07.2018 - 405 C 4723/17; AG Reutlingen, Urt. v. 17.10.2018 - 13 C 347/17). Es fehlt an einer eigenständigen medizinischen Indikation für den Einsatz des Femtosekundenlasers. Die Zielleistung der erwiesen unterschiedlichen Schritte bei einer manuell-​chirurgisch und femtosekundenlaser-​assistierten Vorgehensweise ist die Katarakt-​Operation, also die Behandlung des Grauen Stars (so auch AG Wuppertal, Urt. v. 04.07.2018 - 391 C 195/16, BeckRS 2018, 35170). Die durch Femtosekundenlaser durchgeführten Schritte sind insoweit keine notwendigen Bestandteile, sondern stellen eine besondere Ausführungsart dar (vgl. BGH, Urt. v. 21.01.2010 - III ZR 147/09, NJW-​RR 2010, 1355, 1356) und dienen keinem über die Katarakt-​Operation hinausgehenden eigenständigen Leistungszweck (vgl. auch AG Wuppertal, Urt. v. 04.07.2018 - 391 C 195/16, BeckRS 2018, 35170). Der Sachverständige hat hierzu überzeugend und schlüssig ausgeführt, dass die Behandlung des Grauen Stars unabhängig von der gewählten Ausführungsart der Katarakt-​Operation stets auf die gleiche Weise erreicht werde, nämlich durch die Entfernung der eingetrübten Augenlinse und den Einsatz einer Kunstlinse. Der Patient habe dabei eine Wahlmöglichkeit zwischen manuell-​chirurgischer oder femtosekundenlaser-​assistierter Durchführung der Katarakt-​Operation. Das Vorgehen beider Methoden diene aber unabhängig von der Art des Verfahrens der Behandlung des Grauen Stars.

Der Sachverständige ist als Ärztlicher Direktor der Universitäts-​Augenklinik am Universitätsklinikum ... fachlich zur Gutachtenserstattung hervorragend qualifiziert. Bei der Erstattung des Gutachtens ist der Sachverständige von den zutreffenden Anknüpfungstatsachen ausgegangen.

Nach Überprüfung des Gutachtens auf Widerspruchsfreiheit und Plausibilität macht sich das Gericht die Ausführungen des Sachverständigen ausdrücklich zu Eigen. Das Gericht sieht keinen Anhalt für Zweifel an den Feststellungen des Sachverständigen. Seine Ausführungen sind schlüssig und verstoßen nicht gegen die Gesetze der Logik.

Aufgrund der Ausführungen des Sachverständigen muss die Selbständigkeit der Leistung im Übrigen auch deshalb abgelehnt werden, weil der Einsatz des Femtosekundenlasers lediglich eine schonendere Behandlung bei Patienten mit verminderter Endothelzellzahl oder einem harten Linsenkern ermöglicht, die eine weitere Abnahme der Endothelzellen der Hornhautrückfläche durch die Katarakt-​Operation und so eine Hornhauttransplantation vermeiden soll (so auch AG Wuppertal, Urt. v. 4.7.2018 - 391 C 195/16, BeckRS 2018, 35170).

(2)

Die Ziff. 1375 GOÄ erfasst neben der manuell-​chirurgischen auch die femtosekundenlaser-​assistierte Katarakt-​Operation. Der Verordnungsgeber mag bei Schaffung der Ziff. 1375 GOÄ dem damaligen Forschungsstand geschuldet nur die konventionelle Technik vor Augen gehabt haben. Dies ändert allerdings nichts am - womöglich gerade im Hinblick auf stetige medizintechnische Fortschritte - allgemein gefassten Wortlaut der Ziff. 1375 GOÄ, dem sich nichts zu der genauen Vorgehensweise und Umsetzung des Saug-​Spülverfahrens oder der Linsenkernverflüssigung entnehmen lässt.

(3)

Ziff. 441 GOÄ A sieht dagegen die mögliche Berechnung eines Zuschlags für die Anwendung eines Lasers bei ambulanten operativen Leistungen vor.

Der pauschale Zuschlag in Höhe von jeweils 67,49 € fällt sodann für beide Operationstage an.

b)

Der Verzugszins sowie der Anspruch auf Ersatz vorgerichtlicher Rechtsanwaltskosten ergibt sich aus §§ 286, 288 BGB.

II.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 92 ZPO. Die Entscheidung hinsichtlich der vorläufigen Vollstreckbarkeit folgt §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.