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(8.7.2019) Die Katarakt-Operation eines Patienten, der an Grauem Star, Kurzsichtigkeit und Hornhautverkrümmung leidet, mittels Femtosekundenlaser ist medizinisch gerechtfertigt. Der Einsatz des Lasers bietet einen medizinischen Mehrwert gegenüber der Standard-Katarakt-Operation. Bei entsprechendem Aufwand ist auch eine Steigerung der GOÄ-Ziffer 5855 analog von 3,5 gerechtfertigt (Landgericht Köln, Urteil vom 28.2.18 – 23 O 159/15).

zur Abrechnung der Augenlaser-OperationDer Fall:

Der 60jährige privatversicherte Kläger litt unter Kurzsichtigkeit, Hornhautverkrümmung und Grauem Star beider Augen. Anfang 2015 wurde er – nach zunehmender Verschlechterung der Sehleistung -operativ an beiden Augen behandelt (Einsatz torischer, trifokaler Intraokularlinsen und Katarakt-OP mittels Femtosekundenlaser). Die beklagte Versicherung lehnte die Zahlung der Entgelte überwiegend ab. Insbesondere sei der Ansatz der Ziffer GOÄ 5855 analog mit einem Satz von 4,0 nicht gerechtfertigt, sattdessen greife nur Ziffer 441 GOÄ.

Die Entscheidung:

Das LG hörte einen medizinischen Sachverständigen an und gab der Klage überwiegend statt.

Abrechenbar sind demnach die GOÄ-Ziffern 1375 zu 3,5 (Einsatz torischer, trifokaler Intraokularlinsen) und 5855 analog bis 3,5 (Katarakt-OP, hier: besonders zeitaufwändig und schwierig).

Die Ziffer 1375 ist aus Sicht des Gerichts abrechenbar, weil der diese Intraokularlinsen deutlich schwieriger und zeitaufwändiger zu positionieren sind als herkömmliche Kunstlinsen. Diese Schwierigkeiten waren auch im OP-Bericht dokumentiert. Auch der Einsatz trifokaler Linsen war medizinisch notwendig, weil diese eine gute Sehschärfe sowohl im Fern- als auch im Mittel- und Nahbereich ermöglichten.

Auch der Ansatz der Ziffer 5855 analog war aus Sicht des Gerichts gerechtfertigt. Zwar sei laut Sachverständigem nicht abschließend geklärt, ob der Femtolasereinsatz eine Katarakt-OP verbessere. Es bestünden aber folgende Vorteile und somit auch ein medizinischer Mehrwert:

• Perfekt zentrierte Ritzung der Linsenkapsel
• Linsenfragmentierung auch im Auge bei hartem Katarakt möglich
• Geringere Schädigung des Endothels

Da die GOÄ keine eigene Ziffer dafür vorsehe, sei die Ziffer 5855 auch analog abrechenbar.

Da dieser Lasereinsatz keine radiologisch-diagnostische Leistung darstelle, sei auch nicht Abschnitt O der GOÄ anwendbar, der eine Steigerung nur bis 2,5 vorsieht. Der Lasereinsatz sei ein einmaliger chirurgisch-therapeutischer Eingriff, der bis 3,5 gesteigert werden könne.

Der Lasereinsatz sei auch selbständig. Denn der Femtosekundenlaser ersetze nicht lediglich die manuelle Schnittführung, sondern mit diesem Laser werde im Wege einer Vorbehandlung die Linsenkapsel eröffnet und die alte Linse zerteilt. Dies sei auch sicherer und präziser als die Standard-OP. Bei der Standard-Katarakt-OP finde dieser Schnitt nicht statt.

Anders als die beklagte Versicherung meint, sei nicht nur die Ziffer 441 GOÄ abrechenbar: Dies sei in Anbetracht der hohen Kosten eines Femtolasergerätes nicht gerechtfertigt.

Praxisanmerkung:

Die Rechtsprechung der verschiedenen Amts- und Landgerichte bestätigt überwiegend die Abrechenbarkeit dieser Femtosekundenlaserbehandlungen über GOÄ 5855 analog. So auch nun das LG Köln. Hinsichtlich der Steigerungshöhe vertritt z.B. das AG Köln die Auffassung, die Ziffer 5855 können nur bis 1,8 gesteigert werden.

Der Augenarzt sollte darauf achten, eine besondere Schwierigkeit und einen erhöhten Zeitaufwand in dem OP-Bericht sauber zu dokumentieren, wenn er den Regelsatz überschreitet: Hinsichtlich der Schwierigkeit sollte er nicht lediglich Textbausteine verwenden, sondern die besonderen Umstände des Einzelfalls erläutern. Hinsichtlich des Zeitaufwandes ist es hilfreich, die Zeit vom ersten Schnitt bis zum letzten Schritt zu erfassen.