(7.8.2019) Eine Heilbehandlung (hier: Behandlung von rheumatischer Arthristis mittels Ozonbehandlung, Infusionsbehandlungen, Massagen sowie Schlafdiagnostik) ist medizinisch notwendig im Sinne des § 1 Abs. 2 AVB/KK wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen. Dabei ist es nicht so, dass bei der Beurteilung der Notwendigkeit der Heilbehandlung nur solche Erkenntnisse berücksichtigt werden dürften, die in der medizinischen Wissenschaft eine Absicherung erfahren haben, dort als wissenschaftlich gesichert oder anerkannt angesehen werden (Saarländisches OLG, Urteil vom 9.5.2018 - 5 U 39/16).
Praxisanmerkung:
Der oft von Versicherungen vorgebrachte Einwand, die Behandlung werde nicht bezahlt, weil sie „nicht wissenschaftlich anerkannt“ ist, ist also in dieser Pauschalität regelmäßig nicht begründet. Maßgeblich ist, ob die Entscheidung des Arztes zur Durchführung der alternativen Behandlung vertretbar ist und ob sich diese alternative Behandlung bewährt hat.
Wichtig ist, dass der Arzt den Behandlungsverlauf umfassend dokumentiert. Insbesondere ist zu vermerken, welche schulmedizinischen Behandlungen bereits vorgenommen wurden und dass diese nicht erfolgreich waren. Weiter ist zu dokumentieren, warum diese nicht erfolgreich oder ihre Weiterführung nicht angeraten war (hier: erhebliche wechselnde Begleitprobleme und Nebenwirkungen der schulmedizinischen Behandlung, die die Standardtherapie deutlich erschwerten). Der Arzt muss also seine Therapieentscheidung begründen.
Der Patient sollte die Ärzte bitten, die nicht schulmedizinische Behandlung sogleich entsprechend zu dokumentieren.
Der Fall:
Der seit längerem an Rheuma (Arthritis) leidende privat Versicherte Kläger wurde zwischenzeitlich schulmedizinisch behandelt, dies aber ohne Erfolg und mit erheblichen Nebenwirkungen, die die Standardtherapie erschwerten.
In den maßgeblichen Versicherungsbedingungen ist vereinbart, dass nur solche Methoden vom Versicherungsschutz umfasst sind, die
- „in der Schulmedizin überwiegend anerkannt“ sind
- oder alternative Methoden bestehen, die sich „in der Praxis als ebenso erfolgversprechend wie die der Schulmedizin bewährt haben“ (§ 4 Abs. 6 AVB/KK).
2011 und 2012 wurde er dann mittels Ozonbehandlung, Infusionsbehandlungen, Massagen sowie Schlafdiagnostik in einer Tagesklinik ambulant versorgt.
Die Bezahlung der daraus resultierenden Behandlungskosten von rund 9.000 EUR verweigerte Versicherung mit dem Argument, diese Behandlungen seien nicht medizinisch notwendig gewesen und nicht wissenschaftlich gesichert.
Der Versicherte klagte auf Zahlung.
Das Landgericht Saarbrücken holte ein Sachverständigengutachten ein und gab der Klage des Patienten überwiegend statt. Dagegen richtet sich die Berufung der Versicherung. Diese wandte weiter ein, die Leistungen seien nicht medizinisch notwendig gewesen, außerdem hätte die gerichtliche Sachverständige die ganze Krankenakte des Patienten einsehen und begutachten müssen, nicht nur die Atteste der behandelnden Ärzte.
Die Entscheidung:
Das OLG wies die Berufung als unbegründet zurück.
Das OLG legt zuerst die allgemeinen Grundsätze dar: Es verneint, dass bei der Beurteilung der Notwendigkeit der Heilbehandlung nur solche Erkenntnisse berücksichtigt werden dürften, die in der medizinischen Wissenschaft - also im Bereich von Forschung und Lehre an wissenschaftlichen Hochschulen und Universitäten - eine Absicherung erfahren haben, dort als wissenschaftlich gesichert oder anerkannt angesehen werden. Es könnten vielmehr auch Erkenntnisse aus der alternativen Behandlung berücksichtig werden.
Dann stellt das Gericht auf die maßgeblichen Versicherungsbedingungen ab (die nämlich von Fall zu Fall unterschiedlich gelten können). Hier galt die sog. modifizierte Wissenschaftsklausel (siehe oben: § 4 Abs. 6 AVB/KK).
Die Versicherung hatte die medizinische Notwendigkeit bestritten. Dann sei der Patient aus Sicht des OLG in der Pflicht zu beweisen, dass die Behandlung in der Schulmedizin überwiegend anerkannt ist oder alternative Methoden bestehen, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend wie die der Schulmedizin bewährt haben. Beweisen kann er diese Bewährung auch durch Vorlage von Anwendungsbeobachtungen der alternativen Behandlung oder durch Gutachten aus dem Kreis der Alternativmedizin.
Bei der Ozonbehandlung etc. handelt es sich nicht um schulmedizinische Methoden, so dass das OLG prüfte, ob sich die angewandten Behandlungen in der Praxis als ebenso erfolgreich bewährten wie die der Schulmedizin.
Die Sachverständige kam zu dem Ergebnis, dass die beim Kläger seit Jahren durchgeführte schulmedizinische Behandlung erhebliche Nebenwirkungen gezeigt hatte. Es war gleichwohl zu weiteren rheumatischen Schüben gekommen. Er zeigte einen bereits erheblich reduzierten Gesundheitszustand. Dies mache die hier streitigen Behandlungen medizinisch erforderlich. Diese Behandlungen der Tagesklinik waren mit der weitergeführten Standardtherapie kompatibel und – zumindest nach empirischem Forschungsstand – geeignet, den Krankheitsprozess günstig zu beeinflussen. Aus Sicht der Sachverständigen gab es auch wissenschaftliche Quellen für die durchgeführten Maßnahmen. Auch würden diese Behandlungen nicht nur in Deutschland seit Jahrzehnten zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis verwendet.
Das OLG sah es auch als ausreichend an, dass die Sachverständige sich zuerst nur auf die Atteste der behandelnden Ärzte stützte.