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(3.11.2017) Für ärztliche Leistungen gibt es statistische Prüfzeiten, d.h. Zeiten, in denen der durchschnittliche Arzt eine Behandlungsleistung erbringen kann/können soll. Rechnet der Arzt aber eine solche Menge an Ziffern ab, dass er am Tag mehr als zwölf Stunden dafür bräuchte, wird die KV mißtrauisch und prüft den Arzt. Schlimmstenfalls fordert die Kassenärztliche Vereinigung Honorare vom Arzt zurück. Im vom Landessozialgericht Hessen nun entschiedenen Fall (Urteil vom 13. September 2017 – L 4 KA 64/14) wandte der Arzt ein, besonders erfahren zu sein und Akupunkturen schneller zu durchzuführen als der durchschnittliche Arzt. Dies half ihm aber nichts.

 Implausible ärztliche Leistungen führen zu HonorarrückforderungenDer Fall:

Im Streit standen konkret die Akupunkturleistungen nach GOP 30791 mit einer Prüfzeit von 10 Minuten. Der klagende Arzt hatte derart viele dieser Leistungen erbracht, dass seine statistisch ermittelten Arbeitszeiten häufig über 12 Stunden pro Tag lagen. Im Einzelfall betrugen sie bis zu 30 Stunden. 

Der Arzt wies die KV früh darauf hin, dass nur ein Arzt mit wenig Kenntnissen in der TCM vielleicht einen Zeitaufwand von 10 MInuten betreiben möge. Das präzise Positionieren von Akupunkturnadeln in der Schmerztherapie solle schon aus Rücksicht auf den Patienten rascher erfolgen. Die Schmerztoleranz der Patienten könne sonst leicht überschritten werden. Die Patienten seien lege artis gemäß der Leistungsinhalte der Ziffern diagnostiziert und behandelt worden. Es handele sich bei den Akupunkturpatienten um Patienten mit einer ausgeprägten Schmerzsymptomatik gemäß der Leistungslegenden, bei denen sämtlich eine medizinische Notwendigkeit zur Akupunkturbehandlung bestanden hätten. 

Auf Nachfrage der KV nach Details zu den Akupunktur-Behandlungen antwortete der Arzt nicht.

Im Streit um die dann folgende Honorarkürzung der KV von rund 170.000 Euro für einen Zeitraum von rund fünf Jahren stellte er den Antrag, das Gericht möge ein Sachverständigutachten einholen, das belegen werde, dass dass die im Anhang 3 zum EBM-Ä festgelegte Prüfzeit von 10 Minuten für die Leistungserbringung der Akupunkturbehandlung nach der EBM-Nr. 30791 insgesamt zu hoch bemessen sei.

Die Entscheidung:

Dies wies das Gericht zurück. Das Gericht betonte, dass

  1. die im Anhang 3 zum EBM-Ä 2000plus festgelegten Prüfzeiten bundeseinheitliche Messgrößen sind, die für Vertragsärzte und Kassenärztliche Vereinigungen verbindlich sind und dass
  2. die Angaben zum Zeitaufwand in einem gerichtlichen Verfahren nur eingeschränkt überprüfbar sind - der weite Gestaltungsspielraum des Bewertungsausschusses bei der Aufstellung des EBM-Ä als Rechtsnorm in Form von Normsetzungsverträgen ist zu beachten.

Und die Prüfzeiten seien keine durchschnittlichen Zeiten, sondern Mindestzeiten. Der Vortrag des Klägers, seine Spezialisierung und besonders gut organisierte Praxisstruktur führe dazu, dass er für die Leistungserbringung der Nr. 30791 EBM-Ä deutlich weniger als 10 Minuten benötige, sei daher nicht erheblich.

Praxisanmerkung:

Vereinfacht gesagt will das Gericht nicht an den festgelegten Prüfzeiten rütteln. Es wandte sich damit von seiner frühreren Rechtsprechung ab (Beschluss vom 10. November 2009 - L 4 KA 70/09 B ER), worin es im Einzelfall eine Prüfung, ob ein Arzt nicht schneller arbeiten könne, zuließ. Nicht an den Prüfzeiten zu rütteln ist für das Gericht der einfachste und schnellste Weg, zu einer Entscheidung zu kommen. Die Befassung mit den Fertigkeiten und Fähigkeiten des einzelnen Arztes wäre dagegen überaus zeitaufwändig. 

Der Kläger wurde von der KV vor Festsetzung der Honorarrückforderung aufgefordert, konkrete Angaben über seine Akupunkturbehandlungszeiten zu machen. Möglicherweise hätte er hier das Blatt noch wenden oder zumindest seine Situation verbessern und die KV davon überzeugen können, dass er tatsächlich schneller arbeiten kann als andere Ärzte. Der Arzt hat aber auf diese Nachfrage nicht reagiert. Dass die KV dann (lediglich) auf die statistischen Werte schaut und folgerichtig Honorar zurückfordert, war zu erwarten. 

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