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(28.9.2016) Für die minimal-invasive Facettendenervationen mittels Radiofrequenz-Koagulation kann die Geb. Pos. 31131 EBM-Ä nicht abgerechnet werden. Denn 31131 setzt eine offene Operation voraus, die bei einer minimal-invasiven Facettendenervation nicht vorliegt (SG Schwerin, Urteil vom 28. November 2012 – S 3 KA 40/10).

Aufnahmen der WirbelsäuleTenor

Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten darüber, wie die von der klagenden Berufsausübungsgemeinschaft im 3. Quartal 2009 zur Abrechnung gebrachten Facettendenervationen mittels Bildwandler nach Maßgabe des EBM-​Ä zur honorieren sind.

Die beklagte KÄV M-​V änderte mit dem Abrechnungsbescheid zum 3. Quartal 2009 die von der Klägerin für durchgeführte Facettendenervationen in Ansatz gebrachte Gebührenordnungsposition (Geb.-​Pos.) 31131 (272 mal) in die Geb.-​Pos. 34503. Darüber hinaus strich sie die abgerechneten Begleitleistungen nach der Geb.-​Pos. 31502 (postoperative Überwachung), 31615 (postoperative Behandlung) und 34280 (Durchleuchtungen) ersatzlos.

Der Gesamtwert der „Streichungen“ beträgt 41.821,42 € (Mitteilung der Beklagten vom 19. April 2010).

Den hiergegen eingelegten Widerspruch wies der Vorstand der Beklagten mit Widerspruchsbescheid vom 29. April 2010 zurück. Zur Begründung führte er an, dass die Geb.-​Pos. 31131 im Bereich der Arztgruppenübergreifenden speziellen Leistungen im Kapitel 31 „Gebührenordnungsposition für ambulante Operationen, Anästhesien, präoperative, postoperative und orthopädisch-​chirurgisch konservative Leistungen“ im Abschnitt 31.2 „Ambulanten Operationen“ unter 31.2.4 „Definierte operative Eingriffe an Knochen und Gelenken“ im EBM-​Ä aufgeführt sei. Nach der Neufassung des EBM-​Ä zum 01. Januar 2008 und der damit verbundenen Aufnahme der Ziffer 3 zur Präambel des Abschnitts 31.2.4 seien minimalinvasive Verfahren der Facettendenervation (OPS-​Code 5-​830.2) zum Bespiel zur Schmertherapie mit den Geb.-​Ordnungspositionen des Abschnitts 34.5 „Nicht vaskuläre interventionelle Maßnahmen“ berechnungsfähig. Somit sei, unabhängig mit welcher Methode, für die ein Hautschnitt zum Einführen der Sonde notwendig werde, nur die Geb.-​Pos. 34502 (CT-​gesteuerte Intervention) bzw. die Geb.-​Pos. 34503 (bildwandlergestützte Intervention an der Wirbelsäule) berechnungsfähig.

Hiergegen richtet sich die am 28. Mai 2010 erhobene Klage. Die Klägerin hält ihre Abrechnung für zutreffend. Nach der Geb.-​Pos. 31131 könne der chirurgische Eingriff an Knochen und Gelenken der Kategorie D1 entsprechend Anhang 2 zum EBM-​Ä abgerechnet werden. Ausweislich des Anhanges 2 entspräche die Inzision von erkranktem Knochen- und Gelenkgewebe der Wirbelsäule (Facettendenervation) OPS-​Code 5.830-​2 der Kategorie D1. Soweit die Beklagte die Auffassung vertrete, dass die Abrechnung der Geb.-​Pos. 31131 für die Facettendenervation die offen chirurgische Durchführung des Eingriffs gem. Präambel 31.2.1 voraussetze, könne dem nicht gefolgt werden. Die vorstehende Präambel enthalte keinerlei Angaben zur Größe der durch die Inzision hervorgerufenen Hauteröffnung. Sie lege lediglich fest, dass Punktionen mit Nadeln, Kanülen und Biopsienadeln nicht unter die Definition eines operativen Eingriffs fielen. Die Radiofrequenz-​Thermokoagulationsnadel sei eine Hohlnadel für eine elektrische Sonde, die mehrere Pole enthalte, um über einen angeschlossenen Computer sowohl eine Bestimmung des Läsionsortes als auch eine Denervierung durch Radiofrequenzstrom vorzunehmen. Dadurch sei es unter Anderem von entscheidender Bedeutung, dass die Sonde nicht auf dem Nerv aufsetzend, sondern tangential anliegend positioniert werde. Die Durchführung der Radiofrequenzdenervierung bedürfe einer besonderen Sachkunde und Ausbildung. Die Radiofrequenz-​Thermokoagulationsnadel sei dabei sowohl von ihrer Beschaffenheit her als auch von den Anforderungen der Anwendung mit einer Injektionskanüle nicht gleichzusetzen bzw. vergleichbar. Eine Vergleichbarkeit bestehe hier eher zu einem Endoskop. Die mangelnde Vergleichbarkeit der Radiofrequenz-​Thermokoagulationsnadel mit einer Nadel oder Kanüle im Sinne der Präambel 31.2.1 Nr. 1 werde auch aus der Kostenbetrachtung offensichtlich. Allein die Anschaffungskosten für das Radiofrequenzgerät beliefen sich auf ca. 25.000,00 Euro. Hinzu kämen die Kosten für Einmalmaterialien von 12,00 Euro je Sonde. Mit dem Hinweis in Nr. 31.2.4 Ziffer 2 des EBM-​Ä auf minimalinvasive Verfahren sei nicht die von ihr durchgeführte Radiofrequenzdenervierung mittels Radiofrequenz-​Thermokoagulationsnadel gemeint. Die Facettendenervation werde im stationären Bereich als Operation unter der OPS 5-​83a01 mit der DRG 168D vergütet. Die Vorgehensweise des Operateurs, die verwendeten Geräte sowie der Umfang der Hauteröffnung unterschieden sich nicht von denjenigen einer ambulanten Facettendenervation mittels Radiofrequenzdenervierung. Ebenso werde die Radiofrequenzdenervierung des Ganglion Gasserie an der Schädelbasis, bei der die Radiofrequenz-​Thermokoagulationsnadel durch das Foramen ovale in die Schädelbasis eingeführt werde, als interventionelle Operation angesehen und honoriert, obwohl dort ebenfalls die verwendeten Materialien, die Arbeitsweise des Operateurs und der Umfang der Hauteröffnung vergleichbar seien. Schließlich sei zu berücksichtigen, dass beabsichtigt sei, unter anderem die Facettendenervation mittels Radiofrequenz ausdrücklich in den Katalog für ambulantes Operieren unter dem OPS 5-​83a.00, 5-​83a.01 und 5-​83a.02 aufzunehmen. Es erschlösse sich nicht, warum diese ausdrückliche Aufnahme in den Katalog für ambulantes Operieren erfolgen solle, wenn es sich bei der Facettendenervation mittels Radiofrequenz nicht um eine Operation im Sinne des EBM-​Ä handeln solle.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, die Honorarabrechnung vom 27. Januar 2010 für das 3. Quartal 2009 unter Aufhebung des Widerspruchsbescheides vom 29. April 2010 dahingehend abzuändern, dass das von der Beklagten an sie zu zahlende Honorar um 41.821,42 Euro erhöht werde und den sich ergebenden Differenzbetrag in dieser Höhe an sie zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung bezieht sie sich auf die Begründung des angefochtenen Widerspruchsbescheides. Sie habe mehrmals bei der KBV hinsichtlich der Neuregelung der minimalinvasiven Eingriffe an der Wirbelsäule (Facettendenervation) angefragt. Danach seien auf der Grundlage der im EBM verankerten Regelung im Abschnitt 31.2.4 Nr. 3 minimalinvasive Eingriffe an der Wirbelsäule (Facettendenervation), unabhängig von welcher Methode, für die ein Hautschnitt notwendig werde zum Einführen der Sonde, nur nach der Geb.-​Pos. 34502 bzw. 34503 berechnungsfähig.

Das Gericht hat den GKV-​Spitzenverband sowie die KBV zum Rechtsstreit beigeladen.

Die KBV (Beigeladene zu 2)) führt aus, dass sich die Klägerin durchaus bewusst sei, dass die Facettendenervierung mit Radiofrequenz oder Kryodenervierung über die OPS-​Codes 5-​83a.00, 5-​83a.01 und 5-​83a.02 zu codieren sei. Weiterhin sei sie sich im klaren darüber, dass der OPS-​Code 5-​830.2 ein offenes Vorgehen darstelle. Sicherlich sei korrekt, dass dieses Verfahren nur noch in Ausnahmefällen zur Anwendung komme. Nichtsdestotrotz wäre die Streichung aus dem EBM nur bedingt sachgerecht, da im Rahmen von Simultaneingriffen solche Denervierungen vorgenommen werden könnten. Insofern bestehe von der Sache her auch bei den Klägern kein Zweifel, wie die Geb.-​Pos. 31131 EBM-​Ä bzw. die Pos. 34503 auszulegen sei. Weiterhin werde festgestellt, dass im Vertrag zum § 115b SGB V festgehalten worden sei, dass die Aufnahme der OPS-​Codes 5-​83a.00 bis 02 geplant sei. Dies sei an die Erstellung einer Qualitätssicherungsvereinbarung gekoppelt, die jedoch bis zum heutigen Zeitpunkt nicht habe vereinbart werden können. Sofern von der Klägerin darauf abgehoben werde, dass die Präambel 31.2.1 Nr. 1 „Punktion mit Nadeln, Kanülen und Biopsienadeln“ nicht unter die Definition des operativen Eingriffs falle, sei darauf hingewiesen, dass unter der Aufzählung nicht nur die von der Klägerin beschriebene Injektion von Alkohol mittels einer einfachen Einmalkanüle gefasst sei, sondern auch Biopsienadeln. Solche Biopsienadeln könnten durchaus sowohl von der Komplexität des Nadelaufbaus als auch vom Durchmesser mit Thermokoagulationsnadeln verglichen werden. Zur entscheidenden Frage der Honorierung habe der Bewertungsausschuss bewusst mit Einführung der Anmerkung in der Präambel 31.2.4 Nr. 3 die Vergütungsregelung für minimalinvasive Eingriffe, wie Thermokoagulation an Gelenkfacetten, festgelegt. Im Rahmen dieser normativen Festlegung bilde der Bewertungsausschuss den unterschiedlichen Aufwand eines operativen Vorgehens zur offenen Facettendenervation zur minimalinvasiven Therapie ab. Einen Nachweis, dass die Kostenkalkulation für den minimalinvasiven Eingriff nicht korrekt wäre, könne die Klägerin nicht beibringen. Die vergleichweise herangezogenen DRG unterlägen grundsätzlich anderen Kalkulationsannahmen, die nicht ohne weiteres auf den ambulanten Bereich übertragen werden könnten.

Der beigeladene GKV Spitzenverband (Beigeladener zu 1)) vertritt die Auffassung, eine Facettendenervation könne nach den Vorgaben des EBM-​Ä nur dann nach der Geb.-​Pos. 31131 in Verbindung mit dem OPS-​Code 5-​830-​2 abgerechnet werden, wenn sie als offene chirurgische Maßnahme erfolge. Dies ergäbe sich aus Nr. 3 der Präambel zur 31.2.4 des EBM-​Ä. Danach setzte die Berechnung der GOP 31131 für die Facettendenervation (OPS-​Code 5-​830-​2) eine offen chirurgische Durchführung des Eingriffs voraus. Weiterhin sei dort ausdrücklich geregelt, dass minimalinvasive Verfahren mit den Geb.-​Pos. des Abschnitts 34.5 berechnungsfähig seien. Diese Regelung erfasse alle minimalinvasive Verfahren; die Schmerztherapie sei lediglich als Beispiel genannt („zum Beispiel“). Wenn eine minimalinvasive Durchführung der Facettendenervation erfolge, kämen somit die in Abschnitt 34.5 geregelten Geb.-​Pos. 34502 bzw. 34503 in Betracht. Insbesondere die Pos. 34503 sei neu in den EBM-​Ä aufgenommen worden, um für minimalinvasive, nicht über einen chirurgischen Zugang erfolgende Maßnahmen bei Teilen der Wirbelsäule unter Durchleuchtung einen Leistungskomplex zu schaffen. Bei den von der Klägerin erbrachten Leistungen handle es sich, soweit aus den Unterlagen ersichtlich, auch um minimalinvasive Eingriffe. So hätte die Klägerin selbst darauf hingewiesen, dass es sich bei dem streitigen Verfahren um ein minimalinvasives Verfahren handle und offene Denervierungen von Wirbelgelenken nicht mehr durchgeführt würden.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie des beigezogenen Verwaltungsvorganges der Beklagten Bezug genommen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Klage ist unbegründet.

Die Honorarabrechnung zum 3. Quartal 2009 durch den Abrechnungsbescheid vom 27. Januar 2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29. April 2010 ist rechtmäßig. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf eine höhere Vergütung ihrer Leistungen unter Berücksichtigung der von ihr abgerechneten Facettendenervationen (Nr. 31131) einschließlich der Begleitleistungen (Nrn. 31502, 31615 und 34280 EBM-​Ä).

Die Beklagte war für die quartalsgleiche Richtigstellung der Honoraranforderungen der Klägerin gemäß § 106a Abs. 2 Satz 1 1. Halbs. SGB V zuständig. Hiernach stellt die Kassenärztliche Vereinigung die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest. 106a Abs. 1 und Abs. 2 Satz 1 SGB V ermächtigen die Kassenärztlichen Vereinigungen, sachlich-​rechnerische Richtigstellungen jeder Art durchzuführen. Zu den klassischen Falltypen zählen Fehlansätze einzelner Leistungstatbestände, insbesondere die Abrechnung von Leistungen, die nicht vollständig oder überhaupt nicht erbracht wurden (dazu im Einzelnen: Clemens in jurisPK-​SGB V § 106a Rn. 26 ff., 79 ff).

1.
Vorliegend hat die Klägerin für die Facettendenervationen die Geb.-​Pos. 31131 - aus dem Unterabschnitt 31.2.4 „Definierte operative Eingriffe an Knochen und Gelenken“ des Abschnittes 31.2 „Ambulante Operationen“ - zu Unrecht in Ansatz gebracht, weil die minimalinvasive Durchführung einer Facettendenervation nicht vom Leistungstatbestand dieser Geb.-​Pos. umfasst ist.

Obligater Leistungsinhalt der Geb.-​Pos. 31131 „Eingriff an Knochen und Gelenken der Kategorie D1“ ist ein „Chirurgischer Eingriff der Kategorie D1 entsprechend Anhang 2“. Ein Eingriff der Kategorie D1 ist nach der tabellarischen Aufstellung im Anhang 2 zum EBM-​Ä die nach dem OPS 5-​830.2 codierte „Inzision von erkranktem Knochen- und Gelenkgewebe der Wirbelsäule: Facettendenervation“.

Diese Leistung hat die Klägerin aber nicht erbracht. Die Facettendenervation nach dem OPS 5-​830.2 setzt ein offenes Vorgehen voraus. Das von der Klägerin angewendete Verfahren ist mit dem OPS 5-​83a für „minimal-​invasive Behandlungsverfahren an der Wirbelsäule (zur Schmerztherapie)“ zu kodieren. Ein solches Verfahren sind die Facetten-​Thermokoagulation oder Facetten-​Kryodenervation“ (OPS 5-​83a0). Diese im OPS vorhandenen Codes zur Abbildung von minimalinvasiven Behandlungsverfahren an der Wirbelsäule (zur Schmerztherapie) sind nicht als operative Eingriffe im Sinne des EBM-​Ä in den Anhang 2 aufgenommen worden.

Nichts anderes besagt der zum 01. Januar 2008 im EBM-​Ä aufgenommene Hinweis unter Nr. 3 im Unterabschnitt 31.2.4., wonach die Berechnung der Geb.-​Pos. 31131 für die Facettendenervation OPS-​Code 5-​830.2 die offen chirurgische Durchführung des Eingriffs gemäß Präambel 31.2.1 Nr. 1 voraussetzt. Minimalinvasive Verfahren z. B. zur Schmerztherapie seien mit den Geb.-​Pos. des Abschnitts 34.5 berechnungsfähig.

In Analogie hierzu wurde zum 01. Oktober 2012 in den Bestimmungen zum Abschnitt 36.2.4 „Definierte operative Eingriffe an Knochen und Gelenken“ im Kapitel für Belegärzte eine neue Nr. 2 mit gleichlautendem Inhalt aufgenommen (Beschluss des Bewertungsausschusses in seiner 280. Sitzung, veröffentlicht unter www.kbv.de).

Der EBM-​Ä unterscheidet im Ergebnis zum Einen operative Eingriffe (im Sinne des EBM-​Ä) im Bereich der Gelenkfacetten und zum Anderen minimalinvasive schmerztherapeutische Eingriffe. Schmerztherapeutische Verfahren sind nicht über den Anhang 2 abgebildet, sondern finden sich im Kapitel 34 als minimalinvasive Verfahren unter Bildwandler- bzw. CT-​Kontrolle (Geb.-​Pos. 34502 bzw. 34503). Eine OPS-​Kode-​Zuordnung findet hier nicht statt. Ausdrücklich soll nach dem Hinweis unter Nr. 3 im Abschnitt 31.2.4 nur die offen chirurgische Durchführung der Facettendenervation die Berechnung der Geb.-​Pos. 31131 ermöglichen, minimalinvasive Verfahren sind mit den Geb.-​Pos. des Abschnitts 34.5 „Nicht vaskuläre interventionelle Maßnahmen“ berechnungsfähig.

Für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen ist nach der ständigen Rechtsprechung des BSG, der die Kammer folgt, in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich. Dies gründet sich zum Einen darauf, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des Bewertungsausschusses gemäß § 87 Abs. 1 SGB V ist, Unklarheiten zu beseitigen. Zum Anderen folgt die primäre Bindung an den Wortlaut aus dem Gesamtkonzept des EBM-​Ä als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse bzw. Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung zulässt (dazu im Einzelnen Clemens a. a. O. Rn. 94 ff. mit zahlreichen Rechtsprechungsnachweisen).

Die von der Klägerin zur Abrechnung gebrachten Facettendenervationen mittels Radiofrequenzkoagulation wurden nicht offen chirurgisch durchgeführt. Der Begriff „offen chirurgische Durchführung“ wird in Satz 1 des Hinweises unter 3 zum Unterabschnitt 31.2.4 in Abgrenzung zum Begriff „Minimalinvasive Verfahren“ in Satz 2 verwendet. Dies ergibt sich aus dem Regelungszusammenhang. Beide Sätze beziehen sich auf die Facettendenervation.

Die Facettendenervation hat das Ziel, den Nerv, welcher den (Rücken-​)Schmerz, der an den Facetten (kleinen Wirbelgelenken) entsteht, weiterleitet, zu veröden. Dadurch wird die Schmerzleitung unterbrochen und somit die Schmerzwahrnehmung verhindert. Die Facettendenervation mittels Strom, sog. Thermokoagulation, ist eine von verschiedenen möglichen Verfahren. Die perkutane Facettenthermokoagulation wird in der medizinischen Literatur unzweifelhaft als eine minimalinvasive Wirbelsäulen-​Intervention angesehen (vgl. Jerosch/Steinleitner (Hrsg.), Minimal invasive Wirbelsäulen-​Intervention, 2. Aufl. 2008, Kap. 19). Die Klägerin selbst geht davon aus, dass minimalinvasive Verfahren inzwischen als Standard gelten (Nr. 6 des Schreibens vom 16.03.2010). Offen chirurgische Facettendenervationen können nach Angaben der Beigeladenen zu 2) aber zumindest im Rahmen von Simultaneingriffen auch heute in der Praxis noch vorkommen.

Soweit die Klägerin ihr Abrechnungsbegehren darauf stützt, dass die Thermokoagulationsnadel nicht mit einer Nadel oder Kanüle im Sinne der Präambel 31.2.1 Nr. 1 vergleichbar sei, führt dies zu keinem anderen Auslegungsergebnis. Nach dem Hinweis unter Nr. 1 fallen Punktionen mit Nadeln, Kanülen und Biopsienadeln, sowie Kürettagen der Haut und Shave-​Biopsien der Haut nicht unter die Definition eines operativen Eingriffs. Wenn danach die Facettendenervation mittels Thermokoagulation, weil keine bloße Punktion, einen operativer Eingriff darstellt, ist eine derartige ambulante Operation gleichwohl nur dann - nach den Geb.-​Pos. des Kapitels 31 des EBM-​Ä als ambulante Operation - berechnungsfähig, wenn sie im Anhang 2 aufgeführt ist (Nr. 7 S. 5 der Präambel 31.2.1) und es gelten die in den einzelnen Unterabschnitten aufgelisteten Rahmenbedingungen. Die Facetten-​Thermokoagulation (OPS 5-​83a.0) ist nicht im Anhang 2 aufgeführt. Der Hinweis Nr. 3 des Unterabschnittes 31.2.4 „definierte operative Eingriffe an Knochen und Gelenken“ wiederholt für die Abrechnung der Geb.-​Pos. 31131 und die Facettendenervation OPS-​Code 5-​830.2) die Voraussetzung einer offen chirurgischen Durchführung des Eingriffs.

Der Hinweis der Klägerin auf die Entscheidung des BSG vom 29.09.1999 (B 6 KA 38/98 R) überzeugt nicht, weil diese Entscheidung zu der Frage ergangen ist, ob minimalinvasive Verfahren der Neurolyse bzw. Denervation der kleinen Wirbelgelenke dem Fachgebiet der Anästhesiologie oder der Chirurgie zuzuordnen sind. Wenn die zur Anwendung gelangende minimalinvasive Methode als besondere ärztliche Behandlungs- und Operationstechnik eher dem Kernbereich des (neuro-​)chirugischen Leistungsspektrums zuzurechnen ist, nimmt dies nicht die dem Bewertungsausschuss obliegende Bewertung dieser (chirugischen) Leistung vorweg.

Gegen dieses Auslegungsergebnis spricht auch nicht die Leistungslegende der Geb.-​Pos. 34503. Im Gegensatz zur Geb.-​Pos. 34502 wird die „Intervention“ nicht näher bestimmt mit dem Zusatz „bei Punktionen und/oder pharmakotherapeutische Applikationen“. Die Geb.-​Pos. 34503 erfasst die „Bildwandlergestützte Intervention in bzw. an Nerven, Ganglien, Gelenkkörper(n) und /oder Gelenkfacette(n) der Wirbelsäule“. Darunter fällt in Abgrenzung zur Facettenblockade, bei der ein Lokalanästhetikum in das betreffende Gelenk injiziert wird, auch die minimalinvasive Facettendenervation. Als Intervention bezeichnet man in der Medizin jede aktive Form von Behandlung, wenn man sie von einem bloßen Zuwarten unterscheiden möchte.

2.
Die dargestellten Bewertungsregelungen im EBM-​Ä stehen auch mit höherrangigem Recht im Einklang.

Die gesetzliche Regelung bezüglich des EBM-​Ä als Normsetzungsvertrag ist mit dem Demokratieprinzip des Grundgesetzes vereinbar. Die Partner der Bundesmantelverträge verfügen über eine demokratische Legitimation zur untergesetzlichen Normsetzung, die ausreichend ist (dazu im Einzelnen: BSG v. 09.12.2004 - B 6 KA 84/03 R, juris).

Der Bewertungsausschuss hat mit der Nichtaufnahme des OPS 5-​83a in den Anhang 2 des EBM-​Ä seinen Gestaltungsspielraum nicht überschritten.

Gemäß § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V (anzuwenden in der Fassung des GKV-​Modernisierungsgesetz - GMG - vom 14.11.2003, BGBl. I 2190) vereinbaren die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen durch Bewertungsausschüsse als Bestandteil der Bundesmantelverträge einen einheitlichen (kassenübergreifenden) Bewertungsmaßstab für die ärztlichen und einen Bewertungsmaßstab für die zahnärztlichen Leistungen. Der einheitliche Bewertungsmaßstab bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander; soweit möglich, sind die Leistungen mit Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes zu versehen.

Der Bewertungsausschuss hat eine weitgehende Gestaltungsfreiheit bei der Regelung der Vergütungstatbestände. Er hat im Interesse der Überschaubarkeit und Praktikabilität der Vergütungsordnung schematisierende und typisierende Regelungen zu treffen. Er darf zur Qualitätssicherung die Abrechenbarkeit von Leistungen auch an qualitätssichernde Begleitmaßnahmen binden. Für die Gerichte hat dieses Regelungskonzept zur Folge, dass sie die Gestaltungsfreiheit des Bewertungsausschusses, wie sie für jede Normsetzung kennzeichnend ist, zu respektieren haben und Einheitliche Bewertungsmaßstäbe mithin wegen ihrer spezifischen Struktur und der Art ihres Zustandekommens nicht in vollem Umfang der gerichtlichen Überprüfung zugänglich sind. Durch die personelle Zusammensetzung der paritätisch mit Vertretern der Ärzte bzw. Zahnärzte und Krankenkassen besetzten Bewertungsausschüsse und den vertraglichen Charakter der Bewertungsmaßstäbe soll gewährleistet werden, dass die unterschiedlichen Interessen der an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligten Gruppen zum Ausgleich kommen und auf diese Weise eine sachgerechte inhaltliche Umschreibung und Bewertung der ärztlichen Leistungen erreicht wird. Das vom Bewertungsausschuss erarbeitete System autonomer Leistungsbewertung kann seinen Zweck nur erfüllen, wenn Eingriffe von außen grundsätzlich unterbleiben. Die richterliche Kontrolle untergesetzlicher Normen beschränkt sich darauf, ob die äußersten rechtlichen Grenzen der Rechtsetzungsbefugnis durch den Normgeber überschritten wurden. Die gerichtliche Kontrolle von Entscheidungen des Bewertungsausschusses ist somit im Wesentlichen auf die Prüfung beschränkt, ob sich die untergesetzliche Norm auf eine ausreichende Ermächtigungsgrundlage stützen kann und ob die Grenzen des Gestaltungsspielraums eingehalten sind. Der Bewertungsausschuss überschreitet den ihm eröffneten Gestaltungsspielraum, wenn sich zweifelsfrei feststellen lässt, dass seine Entscheidungen von sachfremden Erwägungen getragen sind - etwa weil eine Gruppe von Leistungserbringern bei der Honorierung bewusst benachteiligt wird - oder dass es im Lichte von Art. 3 Abs. 1 GG keinerlei vernünftige Gründe für die Gleichbehandlung von wesentlich Ungleichem bzw. für die ungleiche Behandlung von im Wesentlichen gleich gelagerten Sachverhalten gibt (zu alledem mit zahlreichen Rechtsprechungsnachweisen: Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, § 87 Rn. 475 ff.).

Für die offensichtlich in der medizinischen Wissenschaft anerkannte Facettenthermokoagulation besteht im EBM-​Ä eine Abrechnungsmöglichkeit über die Geb.-​Pos. 34503. Hinsichtlich der konkreten Bewertung dieser Leistung ergeben sich aus dem Vortrag der Klägerin für die Kammer keine stichhaltigen Anhaltspunkte dafür, dass die Kostenkalkulation für diesen minimalinvasiven Eingriff nicht korrekt durchgeführt worden ist. Nach Angaben der Beigeladenen zu 2) bildet der Bewertungsausschuss den unterschiedlichen Aufwand eines operativen Vorgehens zur offenen Facettendenervation zur minimalinvasiven Therapie durch die aufgezeigte Systematik ab. Die Kammer hat sich nicht zu weiteren Ermittlungen veranlasst gesehen, da das Gesetz eine Begründungspflicht seitens des Bewertungsausschusses nicht vorgesehen hat. In diesem Zusammenhang hat das BSG in einer Entscheidung ausgeführt, dass, soweit gerügt werde, es sei undurchschaubar, wer im Vorfeld seiner Entscheidungen mitwirke, ob und welche Gutachten den Entscheidungen zu Grunde gelegt würden, ob überhaupt betriebswirtschaftliche Untersuchungen angestellt würden, welche Vorgaben die Gutachter erhielten sowie welche nicht betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkte den Entscheidungen zu Grunde lägen, es letztlich um die Dokumentation der Ermittlungen des Bewertungsausschusses über Umstände, die für seine Entscheidungen relevant seien, gehe. Eine Pflicht zu einer lückenlosen Dokumentation des gesamten Entscheidungsprozesses des Bewertungsausschusses sieht das Gesetz nicht vor, und sie lässt sich auch aus Verfassungsrecht nicht ableiten. Der Bewertungsausschuss ist im Regelfall nicht einmal verpflichtet, seine schließlich getroffenen Entscheidungen zu begründen (BSG v. 09.12.2004 - B 6 KA 84/03 R, juris Rn. 84).

Aus den Vorschriften des SGB V lässt sich schließlich kein subjektiver Rechtsanspruch des einzelnen Arztes auf Vergütung jeder einzelnen Leistung in einer bestimmten Höhe ableiten und das vertragsärztliche Honorar muss nicht notwendig für jede Einzelleistung kostendeckend sein. Die Frage, ob für eine Leistung eine kostendeckende Vergütung zu erzielen ist, entzieht sich einer generellen Beantwortung, da es von individuell beeinflussbaren Faktoren (z.B. Kostenstruktur und Standort der Praxis, Qualität des Dienstleistungsangebots) abhängt, ob eine bestimmte Einzelleistung kostendeckend zu erbringen ist. Dem Zuschnitt der vertragsärztlichen Vergütung liegt insgesamt eine Mischkalkulation zu Grunde, sodass es durchaus Leistungen geben kann, bei denen selbst für eine kostengünstig organisierte Praxis kein Gewinn zu erzielen ist (BSG v. 11.03.2009 - B 6 KA 31/08 B, juris; BSG v. 26.01.2000 - B 6 KA 59/98, juris, jeweils m.w.N.).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO).

Beschluss

Der Streitwert wird endgültig auf 41.821,42 € festgesetzt (§§ 63 Abs. 2, 52 Abs. 1 GKG).

Praxisanmerkung:

Minimal-invasiv tätige Rückenchirurgen beklagen häufig die geringe gesetzliche Entlohnung der oft komplexen und zeitaufwändigen Operationen. Das Urteil des SG Schwerin ist insofern ein weiterer Rückschlag für diese Ärzte, weil es den Ärzten lediglich die Abrechnung nach der schwächeren EBM 34503 erlaubt, an den Einteilungen des EBM nicht rütteln will und es (wie auch das Bundessozialgericht) den Ärzten zumutet, auch OPs durchzuführen, die keinerlei Gewinn abwerfen.

Für diese Ärzte stellt sich mithin die berechtigte Frage, wie sie diese Operationen wirtschaftlich, d.h. auch mit Gewinn abrechnen können. Hier bleibt nur der Weg über Privatvereinbarungen mit dem Patienten. Diesen legt die Rechtsprechung allerdings erhebliche formale Hürden in den Weg, so dass die Ärzte diese nicht ohne vorherige rechtliche Beratung implementieren sollten.