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(20.3.2018) Ein Verwaltungsverfahren gegen einen Vertragsarzt zur Prüfung von Regressanträgen wegen unzulässiger Verordnung von Arzneimitteln ist nach dem Tod des Arztes unter Beteiligung der Erben fortzusetzen. Das Präparat Competact ist nach der Anl III Nr 49 der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) nicht verordnungsfähig. Die Erben des Arztes haften also für ein unwirtschaftliches Verordnungsverhalten des Vertragsarztes (Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 08. November 2017 – L 3 KA 80/14 ).

Regress gegen Arzt kann für dessen Erben teuer werdenDer Fall:

Ein Vertragsarzt hatte in den Quartalen II/2011 bis IV/2012 einer an Diabetes erkrankten Patientin das Arzneimittel Competact verordnet. Die gesetzliche Krankenversicherung der Patientin meinte, dieses Arzneimittel sei vom Leistungskatalog ausgeschlossen. Die Versicherung verlangte daher von dem beklagten Prüfungsstelle, diese möge einen Arzneimittelregress gegen den Arzt festsetzen. Das Präparat Competact sei nach der Anl III Nr 49 der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) nicht verordnungsfähig. Dies verweigerte die Prüfungsstelle unter Hinweis darauf, dass der Arzt mittlerweile verstorben ist und dass ein Regressanspruch als öffentlich-rechtlicher Schadensausgleich höchstpersönlicher Natur sei und deshalb nicht auf die Alleinerbin des Arztes übergehe.

Das Sozialgericht wies die Klage der Versicherung als unbegründet ab. Diese ging in Berufung.

Entscheidungsgründe

Das LSG hebt die ablehnenden Bescheide der Prüfungsstelle auf und verpflichtet diese, über die Anträge der klagenden gesetzlichen Krankenversicherung auf Wirtschaftlichkeitsprüfung zu entscheiden und zu prüfen, ob hier ein Regress begründet ist.

Zuerst arbeitet das LSG heraus, dass ein Vorverfahren vor dem Berufungsausschuss bei einem Streit um einen Regress für Arzneimittel, die vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen sind, nicht durchzuführen sei.

Dann stellt das LSG fest, dass die hier in dem Arzneimittel Competact eingesetzte Glitazone gemäß § 16 Abs 1 der aufgrund § 92 Abs 1 S 2 Nr 6 SGB V vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) beschlossenen AM-RL idF vom 18. Dezember 2008/22. Januar 2009 (zuletzt geändert am 17. Februar 2011) iVm Anl III Nr 49 von der Verordnung zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen sei.

Im weiteren weist das LSG darauf hin, dass Verwaltungsverfahren grundsätzlich auch gegen die Erben fortgeführt werden. Eine Ausnahme bestehe nur dann, wenn das vererbte Recht höchstpersönlicher Natur sei. Eine solche Höchstpersönlichkeit sei zu verneinen, wenn auch ein anderer als der Rechtsinhaber (hier also der Arzt) die Verpflichtung erfüllen könne. Regressansprüche wegen Arzneimitteln seien aber nicht höchstpersönlicher Natur. Bei dem hier von der Klägerin geltend gemachten Arzneimittelregress handele es sich nach ständigen Rechtsprechung des BSG um einen besonderen Typus eines - verschuldensunabhängigen - Schadensersatzanspruchs, durch den der Schaden ausgeglichen werden soll, der einer Krankenkasse entstanden ist, weil ein Vertragsarzt zu ihren Lasten rechtlich unzulässige Arzneimittelverordnungen vorgenommen hat. Die darin liegende Pflicht zum Geldersatz könne nicht nur vom Vertragsarzt, sondern auch von dessen Erben erfüllt werden.

Die Berechtigung der Prüfgremien zum Regress bleibe im Übrigen auch nach dem Ausscheiden des Arztes aus der vertragsärztlichen Versorgung und auch nach dessen Tod bestehen.

Dem Übergang einer eventuellen Verpflichtung zur Zahlung von Schadensersatz auf die Erbin stehe auch nicht entgegen, dass der Regressanspruch erst mit der Festsetzung des Regressbetrags durch die Prüfungsstelle entsteht, weil die wesentliche Entstehungsgrundlage des Regressanspruch – die Verordnung des Arzneimittels - jedenfalls schon erfolgt sei, was nach Ansicht des Bundesgerichtshofes für die Vererblichkeit eines Anspruches ausreichend sei.

Nach Ansicht des LSG sei die Erbin auch in der Lage, sich gegen den Bescheid zu verteidigen, etwa indem sie vorbringt, die Verordnung sei im Einzelfall medizinisch geboten gewesen. Denn sie dürfe auch Zugriff auf die Patientenunterlagen haben, die im Erbfall auf sie übergingen.

Der Einsichtnahme der Erbin in die Patientenunterlagen des Arztes stünden auch keine datenschutzrechtliche Vorschriften im Wege. Die Erbin verletzte auch keine ärztliche Schweigepflicht im Sinne des § 203 StGB, wenn sie der Prüfungsstelle gegenüber zur Wahrnehmung ihrer Interessen patientenbezogene Umstände zur Darlegung eines Ausnahmefalls vorbringe, denn § 298 SGB V erlaube ihr eine solche Offenbarung.

Sollte die Erbin im Einzelfall praktische Schwierigkeiten haben, eine ausnahmsweise gegebene Verordnungsfähigkeit vorzutragen (z.B. weil Notizen des Arztes unleserlich oder in unverständlichen Kürzeln abgefasst sind), so sei es im Übrigen Sache der Prüfungsstelle, diesen Schwierigkeiten ggf. bei der Sachverhaltswürdigung Rechnung zu tragen.

Praxisanmerkung:

Die Erben können sich nach alledem einer Haftung für Fehlverhalten des Arztes nicht entziehen. Die Entscheidung verdeutlicht, dass Erben eines Vertragsarztes auch Risiken und Pflichten auf sich nehmen, die zum Zeitpunkt des Erbfalles noch gar nicht erkennbar sind. Vor Annahme einer solchen Erbschaft ist es daher sinnvoll, wenn sich der Erbe über die möglichen Risiken aus nachlaufenden Verfahren anwaltlich beraten lässt. Die Frist zur Ausschlagung einer Erbschaft beträgt sechs Wochen ab Kenntniserlangung des Erbfalles, § 1944 Abs. 1 BGB.

Während einer Übergangsphase von bis zu sechs Monaten dürfen die Erben nach entsprechendem Antrag gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung die Praxis eines verstorbenen Vertragsarztes fortführen, § 4 Abs. 3 BMV-Ä. Binnen sechs Monaten können sie also die Praxis – z.B. mittels eines Vertreters am Leben erhalten und die Veräußerung auf einen Nachfolger in die Wege leiten.

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