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(31.5.2018) Bietet die Schulmedizin bei der Behandlung eines lebensbedrohlichen Schilddrüsenkrebs nur noch schmerzlindernde (palliative) Möglichkeiten und bietet die Behandlung mit dendritischen Zellen dagegen die größte Heilungswahrscheinlichkeit bezüglich eines teilweisen Rückgangs der Krebserkrankung, so ist diese Behandlung medizinisch notwendig und im Einzelfall nauch von der privaten Krankenversicherung des Krebskranken zu zahlen, auch wenn die Behandlung mit dendritischen Zellen von der Schulmedizin nicht anerkannt ist (Landgericht Hannover, Urteil vom 21. Dezember 2017 – 2 O 215/16). 

Kosten der Behandlung mit dendritischen Zellen sind zu zahelnDendritische Zellen - was ist das?

Dendritische Zellen gehören zu den Zellen des menschlichen Immunsystems. Sie erkennen Zellen als "fremd" und "hetzen" das Immunsystem auf diese fremden Zellen, so dass das Immunsystem diese abtöten kann. Die Behandlung mit dendritischen Zellen (die im übrigen dem Patienten oder seinen Angehörigen oder anderen Spemdern entnommen und dann dem Patienten eingeführt werden) kann sowohl dazu genutzt werden, den Patienten gegen bestimmte Krebsarten zu impfen, als auch (wie hier) zur Rückbildungen von existierenden Tumoren.

Die Behandlung ist recht kostenintensiv, weshalb private Krankenversicherer sich regelmäßig sträuben, die Kosten zu übernehmen.

Tenor  des landgerichtlichen Urteils:

  1. Es wird festgestellt, dass die Beklagte verpflichtet ist, dem Kläger die Kosten für die beabsichtigte Behandlung im Rahmen einer dendritischen Zelltherapie in Höhe von voraussichtlich 20.407,52 € je Behandlungszyklus entsprechend dem Heil- und Kostenplans vom 27. Dezember 2016 zu erstatten.
  2. Die Beklagte wird verurteilt, an die pp., außergerichtliche Rechtsanwaltsgebühren in Höhe von 1.348,27 € zu zahlen.
  3. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtstreits.
  4. Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.
  5. Der Streitwert wird auf 20.407,52 € festgesetzt.

Tatbestand

Der Kläger begehrt die gerichtliche Feststellung, dass die Beklagte verpflichtet ist, die Behandlungskosten für eine dendritische Zelltherapie zu übernehmen.

Der am 23. Mai 1958 geborene Kläger unterhält bei der Beklagten eine private Krankenversicherung nach dem Tarif 761 für ambulante Heilbehandlungen und nach dem Tarif 780 für stationäre Heilbehandlungen. Teil des Vertrages sind die "Allgemeinen Vertragsbedingungen" (im Folgenden AVB) - die soweit hier relevant den Musterbedingungen der privaten Krankheitskosten - und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK) entsprechen - in denen es unter anderem heißt:

"§ 1 Was ist vom Versicherungsschutz erfasst?

(1) Gegenstand der Versicherung

wir bieten Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere in Abs. 2 genannte Ereignisse und erbringen, sofern vereinbart, damit unmittelbar zusammenhängende zusätzliche Dienstleistungen.

Wir erbringen im Versicherungsfall Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistung.

(2) Versicherungsfall

Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfall folgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. [...]

§ 4 Umfang der Leistungspflicht

[...]

(6) Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen; der Versicherer kann jedoch seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre.

[...]

§ 5 Einschränkung der Leistungspflicht

[...]

(2) Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. [...]"

Im Jahr 1999 erfolgte nach einer Erstdiagnose eines medullären Schilddrüsenkarzinoms eine anfänglich kurativ angelegte chirurgische Therapie. Die Erkrankung des Klägers stellt eine sehr seltene Krebserkrankung dar. Schilddrüsenkarzinome stellen ungefähr 1 % der malignen soliden Tumore dar. Das medulläre Schilddrüsenkarzinom wiederum macht ungefähr 1-​10 % der malignen Schilddrüsentumore aus. Der Kläger wurde mehrfach operativ sowie mit einer Radiopeptidtherapie behandelt, jedoch ohne durchgreifenden Erfolg.

Der Kläger stellte mit Schreiben vom 10. Mai 2016 einen "Antrag" auf Kostenübernahme für eine Behandlung einer Dendritischen Zelltherapie, den der behandelnde Arzt Dr. ... am 10. Mai 2016 begründete (Anlage BLD 1). Bei dieser Therapieform werden aus Blutzellen des Patienten die immunstimulierenden dendritischen Zellen gewonnen, um eine gezielte Immunantwort gegen den Tumor zu induzieren und somit dem Immunsystem die Möglichkeit zu geben, den Tumor zu bekämpfen. Bisher ist jedoch nur für das Prostatakarzinom eine zugelassene Immuntherapie auf der Basis von dendritischen Zellen verfügbar.

Mit Schreiben unter dem 22. Juni 2016 lehnte die Beklagte eine Übernahme der Kosten ab. Mit Schreiben unter dem 25. Juli 2016 und 9. August 2016 forderte der Prozessbevollmächtigte des Klägers erneut zu einer Übernahme der Kosten auf.

Der Kläger behauptet, eine palliative Polychemotherapie führe bei ihm mit einer Wahrscheinlichkeit von nahezu 100 % zu schwerwiegenden Nebenwirkungen und körperlichen Schäden. Bei der nun "beantragten" Behandlungsmethode handele es sich, um eine in der Praxis erfolgversprechende und bewehrte Behandlungsform. Insbesondere seien die zu erwartenden Nebenwirkungen weniger hoch.

Der Kläger hat zunächst beantragt, festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, dem Kläger die entstehenden Kosten für die Behandlung im Rahmen einer Dendritischen Zelltherapie im vertraglichen Rahmen zu erstatten.

Der Kläger beantragt nunmehr,

1. es wird festgestellt, dass die Beklagte verpflichtet ist, dem Kläger die entstehenden Kosten für die Behandlungen im Rahmen der dendritischen Zelltherapie in Höhe von voraussichtlich 20.407,52 € je Behandlungszyklus entsprechend des vorgelegten Heil- und Kostenplans vom 27. Dezember 2016 zu erstatten,

2. die Beklagte wird verurteilt, an die pp., 1.348,27 € zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte behauptet, eine medizinische Notwendigkeit der Behandlung des Klägers mittels der dendritischen Zellentherapie sei nicht feststellbar. Eine Erstattung komme nicht in Betracht, weil die Therapie keine etablierte, allgemein anerkannte Therapie im Sinne der Bedingungen darstellt.

Die Beklagte ist der Ansicht, eine Behandlungsmaßnahme sei nur dann als medizinisch notwendig anzusehen, wenn diese nach den objektiven medizinischen Befunden und der wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war.

Eine Begrenzung des Aufwendungsersatzes auf nur medizinisch notwendige Heilbehandlungen ergebe sich aus den allgemeinen Vertragsbedingungen (§ 1 Abs. 2 MB/KK). Diesbezüglich gelte außerdem ein grundsätzlicher Vorrang von schulmedizinischen Behandlungsmethoden (§ 4 Abs. 6 MB/KK) sowie das Verbot der Übermaßbehandlung (§ 5 Abs. 2 MB/KK).

Wegen der weiteren Einzelheiten des Parteivorbringens wird auf die wechselseitigen Schriftsätze sowie deren vorgetragenen Anlagen Bezug genommen.

Das Gericht hat gemäß dem Beschluss vom 3. März 2017 das Gutachten des Sachverständigen PD Dr. ... (im Folgenden: Gerichtssachverständiger) vom 5. April 2017 eingeholt und diesen hierzu ergänzend in der mündlichen Verhandlung am 5. Dezember 2017 angehört. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das schriftliche Gutachten sowie auf die Sitzungsniederschrift Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die Klage ist zulässig. Dem Kläger steht ein rechtliches Interesse (§ 256 Abs. 1 ZPO) an der von ihm begehrten Feststellung einer Einstandspflicht der Beklagten für künftige Behandlungen zu. Insoweit gilt zwar im Ausgangspunkt, dass auf rund der besonderen vertraglichen Gestaltung der privaten Krankenversicherung grundsätzlich nur ein vertraglicher Anspruch auf Erstattung entstandener Kosten, nicht aber ein solcher auf Zusage künftiger Erstattungen besteht. Ausnahmsweise kann der Versicherungsnehmer jedoch für abgegrenzte ärztlich geplante Behandlungsmaßnahmen die - gerichtliche - Klärung verlangen, ob der Versicherer die Kosten der beabsichtigten Maßnahme wird erstatten müssen. Die entsprechenden Voraussetzungen dafür liegen vor, da eine die geplante dendritische Zelltherapie bereits in ihren Einzelheiten umschrieben ist.

Die Klage ist begründet.

Der Kläger hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Übernahme der entstehenden Kosten für die Behandlung im Rahmen einer dendritischen Zelltherapie in Höhe von 20.407,52 € aufgrund der zwischen den Parteien geschlossenen Krankheitskostenvollversicherung in Verbindung mit §§ 192 VVG, 1 Abs. 2, 4 Abs. 6 AVB.

1.

Es liegt ein Versicherungsfall vor. Dieser setzt gemäß § 1 Abs. 2 AVB unter anderem die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit voraus. Nach § 4 Abs. 6 AVB ist der Umfang der Leistungspflicht grundsätzlich auf Untersuchungs- und Behandlungsmethoden beschränkt, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Insoweit ist auch unstreitig, dass der Versicherer eintrittspflichtig ist, wenn die Eignung nach medizinischen Erkenntnissen feststeht (BGH, Beschluss vom 30. Oktober 2013 - IV ZR 307/12 -, Rn. 14, juris). Sie leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen. Ob eine Heilbehandlung medizinisch notwendig ist, bestimmt sich nach objektiven Kriterien, so dass die - hier gegebene - ärztliche Verordnung für eine Behandlung nicht zwangsläufig ihre medizinische Notwendigkeit nahe legt. Bei der Bestimmung der medizinischen Notwendigkeit ist ein gewisser Behandlungskorridor eröffnet, der auch mehrere Behandlungsmethoden als medizinisch vertretbar erscheinen lässt. Von der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung ist im Allgemeinen dann auszugehen, wenn sich eine Behandlungsmethode dazu eignet, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken (vgl. BGH, Beschluss vom 30. Oktober 2013 - IV ZR 307/12 -, Rn. 24, juris).

Ein anderer Maßstab gilt allerdings, sofern die Schulmedizin nur noch palliative, d.h. auf eine Reduzierung der Krankheitsfolgen gerichtete Therapie, Behandlungsmöglichkeiten anbietet und eine Alternativbehandlung über die palliative Standardtherapie hinausreichenden Erfolg bietet. Der an einer schweren lebensbedrohlichen oder lebenszerstörenden Krankheit leidenden Versicherte können nicht lediglich auf eine die Eindämmung oder Linderung von Krankheitsbeschwerden dienende Standardtherapie verwiesen werden, wenn eine alternative Behandlung die nicht ganz entfernte Aussicht auf weitergehende Heilung biete (vgl. Hanseatisches Oberlandesgericht in Bremen, Urteil vom 30. November 2015 - 3 U 65/13 -, Rn. 29, juris). Für die Wahrscheinlichkeit eines Behandlungserfolgs sei dabei nicht erforderlich, dass der Behandlungserfolg näher liege als ein Ausbleiben. Vielmehr reiche es aus, wenn die Behandlung mit nicht nur ganz geringen Erfolgsaussichten das Erreichen des Behandlungsziels als möglich erscheinen lasse (vgl. aao sowie BGH, Beschluss vom 30. Oktober 2013 - IV ZR 307/12 -, Rn. 15, juris). In solchen Fällen ist eine objektive Vertretbarkeit der Behandlung bereits dann zu bejahen, wenn sie nach medizinischen Erkenntnissen im Zeitpunkt ihrer Vornahme als wahrscheinlich geeignet angesehen werden konnte, auf eine Verhinderung der Verschlimmerung der Erkrankung oder zumindest auf ihre Verlangsamung hinzuwirken (BGH, Beschluss vom 30. Oktober 2013 - IV ZR 307/12 -, Rn. 17, juris). Diese Voraussetzungen liegen im Streitfall vor.

Die Schulmedizin bietet im vorliegenden Fall lediglich palliative Behandlungsmöglichkeiten. Die dendritische Zelltherapie ist im vorliegenden konkreten Fall darüber hinaus die Therapieform, bei der die Wahrscheinlichkeit einer größtmöglichen Heilungswahrscheinlichkeit gegeben ist. Die neben der dendritischen Zelltherapie möglichen Behandlungsmethoden mit Tyrosinkinaseininhibitoren (im folgenden TKI genannt) in Form von Vandetanib und Cabozantinib bieten für den Kläger nur eine eingeschränkte Heilungswahrscheinlichkeit aufgrund der körperlichen Disposition des Klägers.

Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme steht fest, dass die Behandlungstherapie medizinisch notwendig ist. Bei dem Kläger wird absehbar keine vollständige Remission mehr zu erwirken sein, so dass lediglich palliative Behandlungsmethoden zur Verfügung stehen.

Im Rahmen der palliativen Behandlungsmethoden bietet die dendritische Zelltherapie die größte Heilungswahrscheinlichkeit bezüglich einer teilweisen Remission des medullären Schilddrüsenkarzinoms. Es hat sich in der mündlichen Verhandlung gezeigt, dass die zur Verfügung stehenden Behandlungsmöglichkeiten mit TKI bezüglich des Ansprecherfolges der Tumorentität des Klägers nur unzulänglich untersucht sind und somit - in der konkreten Fallgestaltung - nicht von einer schulmedizinisch anerkannten Behandlungsmethode ausgegangen werden kann. Darüber hinaus wird eine Behandlung mit TKI bei dem Kläger nur mit einer geringen Wahrscheinlichkeit zu einer Remission führen, da aufgrund der Disposition des Klägers ein Ansprecherfolg der Behandlungsmethode eher als gering einzuschätzen ist. In der mündlichen Verhandlung hat der Gerichtssachverständige seine Aussage im Gutachten vom 5. April 2017, dass nach bisherigen Stand der Wissenschaft für das Krankheitsbild des medullären Schilddrüsenkarzinoms die Therapien in Form der Tyrosinkinaseininhibitoren Vandetanib und Cabozantinib zur Verfügung stehen, diese zugelassen sind, deren klinische Wirksamkeit bewiesen ist und deren Nebenwirkungsprofil durch die Zulassungsbehörden als akzeptabel eingestuft wurden, dahingehend eingeschränkt, dass für die Behandlungsmethoden mit TKI zwar Phase III Studien vorliegen und er somit von einer gewissen Evidenz bezüglich des Behandlungserfolges ausgeht, jedoch die Studien sehr starke Mängel aufweisen. Somit sind diese Studien auch nicht sehr überzeugend. Insbesondere ist die Aussagekraft über die Langzeitfolgen nicht sehr hoch. Die Schwächen der Studien sind darauf zurückzuführen, dass es sich bei dem Schilddrüsenkarzinom um eine sehr seltene Krebsart handelt. Die Grundlage, nämlich eine große Anzahl von Versuchspersonen, liegt somit nicht vor. So gelangt er zu dem Ergebnis, dass für andere Krebsentitäten eine solche Studie als nicht ausreichend gelten würde. Hierneben ist ein weiterer Mangel der Studie, dass die Probanden in den Armen wechseln konnten, was die Aussagekraft der Studie wiederum insgesamt in Frage stellt. Ein weiteres Problem stellt die Übertragbarkeit der Studien auf die spezielle Tumorentität des Klägers dar. So ist das Schilddrüsenkarzinom eine sehr seltene Tumorentität und das medulläre Schilddrüsenkarzinom wiederum eine noch seltenere Unterart. Es gibt zwar Hinweise, dass auch bei der speziellen Tumorentität des Klägers eine Wirkung erzielt wird, aber wie stark diese ist, lässt sich nur abschätzen.

In Ansehung des Befundberichts der MHH vom 17. Oktober 2017 hat der Sachverständige weiter ausgeführt, dass der Ansprecherfolg beim Kläger mit der Behandlungsmethode TKI aufgrund der körperlichen Disposition des Klägers nicht erfolgversprechend ist. Demgegenüber ist - namentlich unter Berücksichtigung der geringen Ansprechwahrscheinlichkeit der Behandlung mit TKI bei dem Kläger - die Wahrscheinlichkeit einen weitergehenden Behandlungserfolg mit einer dendritischen Zelltherapie zu erzielen als gegeben anzusehen. Der Sachverständige hat hierzu ausgeführt, dass grundsätzlich keine Hinweise dafür vorliegen, dass die dendritische Zelltherapie der Behandlungsmethode der TKI unterlegen wäre. Hieraus ergibt sich aus dem eingeschränkten Ansprecherfolg bei der Behandlungsmethode mit TKI bei dem Kläger - aufgrund seiner körperlichen Disposition - dass die Heilungswahrscheinlichkeit im konkreten Fall mit der dendritischen Zelltherapie als höher einzustufen ist.

2.

Der Kläger hat gegen den Beklagten einen Anspruch auf Zahlung der vorgerichtlichen Kosten in Höhe von 1.348,27 € an die HUK Coburg Rechtsschutzversicherung AG, § 286 BGB. Diese setzen sich aus der 1,5 Geschäftsgebühr §§ 2, 13 RVG, Nr. 2300 RVG-​VV aus 20.000 € in Höhe von 1113,00 €, der Kostenpauschale nach Nr. 7002 RVG-​VV in Höhe von 20,00 € und nach Nr. 7008 RVG-​VV der Mehrwertsteuer von 19 % in Höhe von 215,27 € zusammen.

3.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 91 Abs. 1 ZPO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf §§ 708 Nr. 11, 709 S. 1 und 2, 711 S. 1 und 2 ZPO.