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Vernachlässigungen der Pflegebedürftigen, mangelnde Pflege, schlechte Ernährung und mangelnde medizinische Versorgung sind Probleme, die sich in den Pflegeeinrichtungen immer wieder zeigen. Die Betreuten und auch ihre Angehörigen haben dabei oft Schwierigkeiten, ihre Interessen gegen die Pflegeeinrichtung durchzusetzen. Man will schließlich sich nicht im Ton vergreifen und das Arbeitsverhältnis zu den Personen, von denen der Pflegebedürftige abhängig ist, beschädigen. Es besteht oft die Sorge, dass der Pflegebedürftige dies dann "heimgezahlt" bekommt.

Hier helfe ich durch einen moderierenden, streitvermeidenden aber im Ton erforderlichenfalls klaren Eingriff von außen. Ich setze die Rechte und Interessen des pflegebedürftigen Patienten durch. Notfalls muss die Pflegeeinrichtung gewechselt werden.

Stürze im Pflegeheim

Immer wieder kommen Pflegebedürftige zu Fall und verletzen sich dabei erheblich. Bei diesen Unfällen bzw. Stürzen können dem Pflegebedürftigen Schadensersatzansprüche entstehen, wenn das Pflegeheim dabei schuldhaft gegen seine Pflichten aus dem Pflegevertrag verstoßen hat. Der Fehler kann darin liegen, dass der bereits aufgrund Demenz oder sonstiger Einschränkungen sturzgefährdete Patient unbeaufsichtigt gelassen wurde. Oder der Patient stürzte bei einer Pflegemaßnahme (z.B. beim Wechsel vom Bett in den Rollstuhl).

Das Pflegeheim haftet dann auf Ersatz des Schadens bei Sturz eines sturzgefährdeten Pfleglings sowie auf Schmerzensgeld.

Drückgeschwüre (Dekubitus)

Ein weiteres Thema sind Pflegefehler, die zu einem Wundliegen des Patienten (Druckgeschwür, Dekubitus) führen.

So kommt es vor, dass bereits die notwendige Dekubitusprophylaxe unterlassen wird. Bereits entstandene Druckgeschwüre werden zu spät erkannt. Die nach Entdecken eines Dekubitus erforderliche besondere und wechselnde Lagerung auf einer Spezialmatratze wird unterlassen oder verspätet eingeleitet. Es kommt auch vor, dass der Dekubitus nicht wie medizinisch erforderlich ärztlich behandelt wird (z.B. durch operativen Eingriff oder Hauttransplantationen).

Pflegefehler - Was ist zu tun?

Zuersteinmal sollten die Zustände fotografisch dokumentiert und es sollten Zeugen für Fehler ermittelt werden. Anschließend fordere ich die Behandlungsunterlagen bei dem Pflegeheim an und werte diese mit Hilfe eines Arztes auf Pflegefehler hin aus. Zeigt sich ein solcher Fehler, mache ich Schadensersatzansprüche und Schmerzensgeldansprüche gegen das Pflegeheim geltend. Soweit die Haftpflichtversicherung des Pflegeheimes eine Verantwortlichkeit ablehnt, führe ich das Verfahren vor Gericht.

Zum Thema:

Stichwortverzeichnis Pflegerecht
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Wieviel Pflegegeld erhalte ich und wie kann ich dies beantragen?

Die Höhe des Pflegegeldes ist abhängig von der dem Pflegebedürftigen erteilten Pflegestufe. Die wiederum hängt ab von dem Grad der Pflegebedürftigkeit. Diese wird von den Pflegeversicherungen unter Mithilfe des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) mittels ärztlicher Begutachtung ermittelt. Dabei kann es vorkommen, dass der Betreute oder seine Angehörigen der Meinung sind, der tägliche Pflegebedarf sei höher, als vom MDK ermittelt. In diesem Fall unterstütze ich Sie gerne bei der Suche nach einem Gegengutachter und bei der Geltendmachung Ihrer Interessen gegenüber der Pflegeversicherung.

Ich übernehme auch die Beantragung einer höheren Pflegestufe gegenüber der Pflegeversicherung, wenn sich der Pflegebedarf erhöht hat. 

Wann habe ich Anspruch auf stationäre Pflege?

Grundsätzlich hat die häusliche Pflege Vorrang vor der teureren stationären Pflege. Erst wenn diese nicht mehr ausreicht, um den Pflegebedarf zu decken, hat der Versicherte Anspruch auf eine Tages- oder Nachtpflege oder eine vollstationäre Pflege in einer stationären Einrichtung. Dieser Pflegebedarf wird grundsätzlich durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) ermittelt.
Wer in die stationäre Pflege geht, ohne dass dies konkret aus Sicht der Pflegekasse erforderlich ist, erhält nur einen Zuschuss zum Pflegegeld und zahlt die restlichen Pflegekosten selbst.

Was kann ich tun, wenn die Pflegeversicherung es ablehnt, bestimmte Kosten zu übernehmen?

In diesem Fall ist zu prüfen, ob die Kosten erforderlich waren und ob sie gemäß den gesetzlichen Bestimmungen von der Pflegeversicherung zu tragen sind. Ist dies der Fall, widerspreche ich der Ablehnung durch die Pflegeversicherung. Lehnt diese weiterhin eine Kostenübernahme ab, reiche ich für Sie Klage beim zuständigen Sozialgericht ein. Das Sozialgericht beauftragt dann im Rahmen der Amtsermittlung einen Gutachter damit, zu prüfen, ob die Pflegeleistung erforderlich ist. Dann entscheidet das Gericht auf Grundlage dieses Gutachtens.

Welche Pflegestufe steht mir zu?

Die Pflegestufen reichen von I bis III.

Pflegestufe I erhält, wer einen Bedarf an Pflege hat mindestens einmal täglich für wenigstens zwei Verrichtungen der Grundpflege aus einem oder mehreren Bereichen und zusätzlich mehrfach in der Woche einen Hilfebedarf bei der hauswirtschaftlichen Versorgung. Der Zeitbedarf beträgt täglich im Wochendurchschnitt mindestens 90 Minuten, davon 45 Minuten Grundpflege.

Pflegestufe II erhält, wer einen Bedarf an Pflege hat mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten im Bereich der Grundpflege und zusätzlich mehrfach in der Woche einen Hilfebedarf bei der hauswirtschaftlichen Versorgung. Der Zeitbedarf beträgt täglich im Wochendurchschnitt mindestens 3 Stunden, davon zwei Stunden Grundpflege.

Pflegestufe III erhält, wer täglich rund um die Uhr, auch nachts der Hilfe im Bereich der Grundpflege und mehrfach in der Woche der Hilfe bei der gaswirtschaftlichen Versorgung bedarf. Der Zeitbedarf beträgt täglich im Wochendurchschnitt mindestens 5 Stunden, davon vier Stunden Grundpflege.
Zusätzlich kann ein Härtefall anerkannt werden bei außergewöhnlich hohem Pflegeaufwand. Darüber können dann Kosten aufgefangen werden, die der Pflegesatzbetrag nicht abdeckt.

Gerne helfe ich Ihnen bei der Beantragung von Pflegestufen.

Welche Pflegehilfsmittel kriege ich von der Pflegeversicherung bezahlt?

Pflegehilfsmittel und technische Hilfen machen einen erheblichen Teil der Kosten der Pflege aus. So ist beispielsweise ein elektrisch angetriebener Rollstuhl teuer sowohl in der Anschaffung als auch in der Wartung. Alle Hilfsmittel, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen, kann der Pflegebedürftige aber von seiner Pflegeversicherung beanspruchen.
Ob diese Hilfsmittel notwendig sind, sehen Pflegebedürftige und Pflegeversicherung allerdings oft unterschiedlich.
Gerne nehme ich Ihre Interessen hier wahr. Erforderlichenfalls mache ich Ihre Interessen vor dem Sozialgericht geltend.

Wie erhält ein Pflegeheim die Zulassung zur Pflege durch Versorgungsvertrag?

Versorgungsverträge werden zwischen der einzelnen Pflegeeinrichtung und den Landesverbänden der Pflegekassen oder zwischen einer Vereinigung von Pflegeinrichtungen und den Landesverbänden der Pflegekassen im Einvernehmen mit den überörtlichen Trägern der Sozialhilfe geschlossen. Dazu müssen die Pflegeinrichtungen die gesetzlichen Anforderungen hinsichtlich der Qualität der Pflegeleistung erfüllen, was zuvor geprüft wird.
Wird einer Pflegeinrichtung die Zulassung zur Pflege zu Unrecht verwährt, kann diese vor dem Sozialgericht auf Zulassung klagen; ein verwaltungsrechtliches Vorverfahren findet nicht statt.

Wann und wie kann ein Versorgungsvertrag gekündigt werden?

Zum einen können die Vertragsparteien des Versorgungsvertrages den Vertrag ohne besonderen Grund fristgerecht mit einer Frist von einem Jahr kündigen.
Zum anderen ist eine sofortige Kündigung durch die Pflegekassen möglich, wenn die Pflegeeinrichtung ihre vertraglichen Verspflichtungen (z.B. hinsichtlich der Qualität der Pflegeleistungen) gröblich verletzt oder wenn der Pflegeinrichtung nach dem Heimgesetz die Betriebserlaubnis entzogen wurde.
Im Fall einer außerordentlichen, sofortigen Kündigung ist immer zu prüfen, ob der Kündigungsgrund tatsächlich vorliegt. Im Rechtsstreit vor dem Sozialgericht ist dies von dem Kündigenden zu beweisen. 

Was ist bei der Pflegesatzvereinbarung zu beachten?

Die Pflegesatzvereinbarung wird in einem Pflegesatzverfahren geschlossen zwischen der einzelnen Pflegeeinrichtung und den Kassen bzw. Sozialversicherungsträgern/Sozialhilfeträgern. In der Vereinbarung werden Art, Höhe und Laufzeit der Pflegesätze festgelegt. Es bedarf dazu auch einer Leistungs- und Qualitätsvereinbarung, in der u.a. Art und Inhalt der Pflegeleistungen und die Struktur des zu betreuenden Personenkreises festgelegt werden. Das Pflegeheim hat zur Beurteilung seiner Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit auf Verlangen einer Vertragspartei Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen. Dies ist häufig Gegenstand gerichtlicher Auseinandersetzungen.


Stichwortverzeichnis/Glossar zum Pflegerecht

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A
Antrag
Gemäß § 33 Abs. 1 SGB XI erhalten die Versicherten Leistungen der Pflegeversicherung auf Antrag, wenn die entsprechenden Vorversicherungszeiten erfüllt sind und wenn sie pflegebdürftig sind. Der Antrag sollte aus Beweiszwecken schriftlich gestellt werden.

 

Anspruchsvoraussetzungen Pflegeleistungen
Pflegeleistungen sind von der Pflegeversicherung zu bezahlen, wenn der Versicherte pflegebedürftig ist. Die Pflegebedürftigkeit ergibt sich dür gesetzlich Pflegeversicherte aus § 14 Abs. 1 SGB XI, für privat Pflegeversicherte aus § 1 Abs. 2 der Musterbedingungen für Private Pflegepflichtversichjerungen (MB/PPV).  

 

Alltagskompetenz
Maßgeblich für die Frage, wie pflegebedürftig eine Person ist, ist ob er die Fähigkeit besitzt, im Alltag die üblichen Verrichtungen zu erledigen, wie z.B. Essen zu sich nehmen.

 

B

 

Behandlungspflege
Behandlungspflege (z.B. das Abklopfen von an Mukoviszidose erkrankten Kindern) ist ein Gegenbegriff zur Grundpflege im Sinne des § 14 Abs. 4 SGB XI (z.B. beim Waschen oder Essen). Grundsätzlich trägt die Pflegeversicherung nicht die Kosten der Behandlungspflege. Einzelheiten dazu finden Sie unter dem Stichwort "medizinische Behandlungspflege". 

 

Behinderung
Ob der Pflegeversicherte behindert ist (GdB, Grad der Behinderung), ist unerheblich für die Frage, ob er pflegebedürftig ist im Sinne des § 14 SGB XI.

 

C

 

D

 

Dauer des Hilfebedarfs
Anspruch auf Pflegeleistungen besteht, wenn der Pflegeversicherte mindestens für die Dauer von sechs Monaten einer Hilfe bedarf, § 14 SGB XI. Dies dient zur Abgrenzung zu Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung, die bei kürzerem Pflegebedarf leistungspflichtig sind.Man muss aber nicht sechs Monate abwarten, um dann einen Antrag auf Pflegeleistungen stellen zu können. Vielmehr wird bei Antragstellung prognostisch geprüft, ob die Einschränkungen des Versicherten voraussichtlich länger als sechs Monate andauern werden.

 

Dekubitus
Der Dekubitus (Wundliegen) ist eine häufige Folge von Lagerungsfehlern bei bettlägerigen Pflegebedürftigen.

 

E

 

Erkrankungen
Folge von organischen Erkrankungen oder Behinderungen kann sein, dass der Pflegeversicherte einer Hilfe zur der vollständigen oder teilweisen Übernahme von Verrichtungen des täglichen Lebens bedarf. Andere benötigen lediglich eine Anleitung und Beaufsichtigung (jeweiliger individueller Hilfebedarf, § 14 Abs. 3 SGB XI).

 

Erwerbsminderungsrente
Ob der Pflegeversicherte eine Erwerbsminderungsrente erhält, eine Minderung der Erwerbsfähigkeit festgestellt ist oder er einen Grad der Behinderung aufweist, ist unerheblich für die Frage, ob er pflegebedürftig ist im Sinne des § 14 SGB XI. Die Pflegebedürftigkeit wird immer individuell ermittelt nach § 18 SGB XI durch den Medizinischen Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDK). Dieser prüft den Sachverhalt und stellt dann die Pflegebedürftigkeit und den jeweiligen Hilfebedarf fest.

 

Einschränkung der Alltagskompetenz
Je weniger der Versicherte seine täglichen Verrichtungen selbst erledigen kann (je mehr er also in der Alltagskompetenz eingeschränkt ist), desto höher ist sein Pflegebedarf.

 

F

 

Fehler, Pflegefehler
Wird der Pflegebedürftige falsch gepflegt oder kommt er bei der Pflege sonst zu Schaden (z.B. durch Sturz), spricht man von einem Pflegefehler. Für diesen hat das Pflegeheim zu haften und muss dem Pflegebedürftigen Schadensersatz und Schmerzensgeld leisten. Voraussetzung ist, dass das Pflegeheim den Schaden zu verantworten hat. Da das Heim aber die wesentlichen Umstände in dem Heim voll beherrscht, ist es auch weitgehend für diese Schäden verantwortlich.
siehe dazu auch "Haftung"

 

Feststellung des Hilfebedarfs
Die Hilfebedarf wird von der gesetzlichen Pflegeversicherung mittels der sachverständigen ärztlichen Einschätzung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) ermittelt. Dabei werden definierte Begutachtungsrichtlinien zu Grunde gelegt.
Die privaten Pflegeversicherungen lassen die medizinischen Begutachtungen von der hierfür geschaffenen Gesellschaft Medicproof durchführen.

 

Fremdgefährdung
Der zeitliche Aufwand, der erforderlich ist, um eine Selbst- oder Fremdgefährdung bei geistig Behinderten zu verhindern, wird bei der Bestimmung des Hilfebedarfs nicht berücksichtigt. Ebensowenig wird die Zeit berücksichtigt, die für die allgemeine Beaufsichtigung des Pflegeversicherten erforderlich ist. Nur ausnahmsweise kann ein solcher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung berücksichtigt werden nach Maßgabe der §§ 45 a, 45 b SGB XI (insbesondere bei Demezerkrankungen und geistigen Behinderungen, die dauerhaft zu einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz führen).

 

G

 

Grundsicherung
Die Pflegeversicherung soll nach § 4 SGB XI eine Grundsicherung zum Ziel haben, die die familiäre, nachbarschaftliche oder sonstige ehrenamtliche Pflege und Betreuung lediglich ergänzen. Daher ist die Pflegeversicherung nicht auf eine lückenlose Erfassung jeglichen Pflegebedarfs ausgerichtet.

 

Grundpflege
Für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und die Zuordnung einer Pflegestufe kommt es maßgeblich nur auf die erforderliche Pflege und Beaufsichtigung an, die für die gewöhnlichen und regelmäßigen wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens nach § 14 Abs. 4 SGB XI benötigt wird (die sog. Grundpflege, also Körperpflege, Ernährung, Hilfen zur Mobilität und hauswirtschaftliche Versorgung). Die hauswirtschaftliche Versorgung (also z.B. Vorbereitung der Nahrungsaufnahme) gehört nicht dazu.


H

Haftung
Das Pflegeheim haftet dem Heimbewohner für Schäden und Schmerzen, die dieser erleidet durch eine schuldhafte Verletzung der Rechtsgüter des Heimbewohners. Haftungsgrundlagen sind § 280 BGB in Verbindung mit dem Pflegevertrag und § 823 BGB, die sogenannte deliktische Haftung.
Klassische Fälle sind etwa die Lagerungsschäden (Dekubitus) und Stürze der Heimbewohner.

 

Härtefall
Nach § 36 Abs. 4, § 43 Abs. 3 SGB XI liegt ein Härtefall vor bei außergewöhnlich hohen und intensivem Pflegebedarf. Die Einzelheiten ergeben sich aus den Härtefall-Richtlinien. Bei Vorliegen der Voraussetzungen besteht ein Anspruch auf zusätzliche Leistungen, die über die aus Pflegestufe III hinausgehen. Bei Pflegestufe III sollte daher stets eine Prüfung eines Härtefalls beantragt werden.

 

Häusliche Pflege
Leistungen der Pflegeversicherungen können erbracht werden für häusliche Pflege (§§ 36 ff. SGB XI) oder in stationärer Pflege (§§ 43 ff. SGB XI), wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist. Bei häuslicher Pflege muss der Pflegebedürftige selbst die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung sicherstellen und eine geeignete Pflegeperson finden, für deren Kosten dann die Pflegeversicherung aufkommt. Bei der stationären Pflege trägt die Pflegeversicherung die pflegebedingten Aufwendungen und die Kosten der medizinischen Behandlungspflege, nicht aber die Kosten der Verpflegung und Unterkunft.
Die häusliche Pflege hat Vorrang vor der teureren stationären Pflege.

 

Hauswirtschaftliche Versorgung (siehe Hilfebedarf)

 

Hilfebedarf
Die Ermittlung des Hilfebedarfs erfolgt auf Grundlage von Zeitkorridoren, also es wird geprüft, wie viel Zeit für die Pflege des Versicherten (zur Erledigung der nötigen Verrichtungen) im Einzelfall auf Grundlage von Begutachtungsrichtlinien erforderlich sind. Zu den Verrichtungen zählen: der Bereich der Körperpflege (u.a. Waschen und Zahnpflege), der Ernährung (z.B. Nahrungsaufnahme), der Mobilität (z.B. Gehen und Stehen) und der hauswirtschaftlichen Versorgung (z.B. Einkaufen, Kochen, Wäschewaschen). Einzelheiten ergeben sich aus § 14 Absatz 4 SGB XI.  


Hilfsmittel
Die Pflegeversicherung übernimmt die Kosten für erforderliche Pflegehilfsmittel und technische Hilfen des Versicherten. Dazu zählen z.B. Treppenlifte oder elektrische Rollstühle.
In der privaten Pflegeversicherung hat der Versicherte Anspruch auf die Hilfsmittel, die in dem Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt sind und nur auf diese, d.h. der Katalog ist abschließend. Bei der gesetzlichen Pflegeversicherung ist das Hilfsmittelverzeichnis nicht abschließender Natur, sondern es kommt auf den Einzelfall an.

I

 

isolierte Behandlungspflege
Die Kosten für isolierte Behandlungspflege von Erkrankungen sind von der gesetzlichen Krankenversicherung zu tragen, nicht von der Pflegeversicherung.


Insulin
Blutzuckertests und das Spritzen von Insulin gehören nicht zur von der Pflegeversicherung zu tragenden Grundpflege.

J

K

 

Klage
Lehnt die Pflegeversicherung die Erbringung/Erstattung von Pflegeleistungen endgültig ab, kann der Versicherte Klage vor dem Sozialgericht erheben und zwar sowohl bei der gesetzlichen wie auch bei der privaten Pflegversicherung.

 

Körperpflege
Die Körperpflege, also u.a. die Haut- und Haarpflege und die Reinigung des Körpers, gehört zu den gewöhnlichen und regelmäßigen wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens nach § 14 Abs. 4 SGB XI.

 

Kombinationsleistung
Der Pflegebedürftige hat auch die Möglichkeit, nur in einem gewissen Umfang Aufwendungsersatz für häusliche Pflegehilfe in Anspruch zu nehmen und darüber hinaus das anteilige Pflegegeld zu erhalten, § 38 SGB XI.

 

Krankheit
Krankheiten oder Behinderungen, die zu einer Pflegebedürftigkeit führen nach § 14 SGB XI, sind u.a. Verluste, Lähmungen am Stütz- und Bewegungsapparat, Funktionsstörungen der inneren Organe und Störungen des Zentralnervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen, endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen.
Folge von organischen Krankheit oder Behinderungen kann sein, dass der Pflegeversicherte einer Hilfe zur der vollständigen oder teilweisen Übernahme von Verrichtungen des täglichen Lebens bedarf. Andere benötigen lediglich eine Anleitung und Beaufsichtigung (jeweiliger individueller Hilfebedarf, § 14 Abs. 3 SGB XI).

 

Kündigung des Versorgungsvertrages
Wird der Versorgungsvertrag gekündigt, stellt sich die Frage, ob der Gekündigte sich gegen die Kündigung wehren will. Insbesondere bei der außerordentlichen Kündigung des Versorgungsvertrages - etwa wegen des Vorwurfs von Pflegemängeln oder wegen der Entziehung der Betriebserlaubnis - ist zu prüfen, ob die Kündigungsvoraussetzungen tatsächlich gegeben sind. Sonst ist Rechtsschutz vor dem Sozialgericht zu suchen.

 

L

 

Leistungen der Pflegeversicherung
Die Pflegeversicherungen erbringen Leistungen in der häuslichen Pflege (häusliche Pflegehilfe, Pflegegeld, Kombination von Geld- und Sachleistung und Pflegehilfsmittel, Wohnumfeldverbesserungen, Tages- und Nachtpflege und Kurzzeitpflege) und in der stationären Pflege (Kosten der stationären Versorgung mit Ausnahme der Kostren für Unterkunft und Verpflegung).
Private Pflegeversicherungen erstatten die Pflegekosten, die ver Versicherte vorgeschossen hat, gesetzliche Pflegversicherungen zahlen diese Kosten direkt an die Pflegeperson (siehe Stichwort Sachleistungen).

 

Leistungserbringer
Leistungserbringer im Rahmen der Pflegeversicherung sind private Pflegekräfte, Pflegedienste oder Pflegeheime.

 

M

 

medizinische Rehabilitation
Die Pflegersicherungen haben nach § 5 SGB XI darauf hinzuwirken, dass der Pflegebedürftige seine Bedürftigkeit durch medizinische Rehabilitation überwindet. Rehabilitation hat Vorrang vor der Pflege, § 31 SGB XI. Die Pflegeversicherung ist nach § 32 SGB XI verpflichtet, im Eilfall Leistungen zur medizinische Rehabilitation vorläufig und ohne genaue Prüfung der Pflegebedürftigkeit zu erbringen, wenn dadurch eine unmittelbar drohende Pflegebedürftigkeit überwunden oder gemindert werden kann.

 

medizinische Behandlungspflege
Die für die medizinische Behandlungspflege erforderliche Zeit ist nur dann bei der Bestimmung der Pflegezeit und damit der Pflegestufe zu berücksichtigen, wenn sie in unmittelbarem Zusammenhang mit den vom Gesetz anerkannten Pflegetätigkeiten nach § 14 SGB XI steht. Ob dies der Fall ist, muss im Einzelfall geprüft werden. Die Rechtsprechung hat z.B. die Behandlung der Kopfhaut gegen Schuppenflechte im Zusammenhang mit dem Haarewaschen als "im Zusammenhang stehend" anerkannt. Nicht im Zusammenhang steht dagegen die Blutzuckerkontrolle bzw. Insulingabe bei Diabetikern oder die Heimdialyse bei Nierenkranken.

 

Minderung der Erwerbsfähigkeit
Ob bei dem Pflegeversicherten eine Minderung der Erwerbsfähigkeit festgestellt ist, ist unerheblich für die Frage, ob er pflegebedürftig ist im Sinne des § 14 SGB XI.

 

Mobilität
Ein Versicherter bedarf der Hilfe bei der Pflege im Bereich der Mobilität, wenn er nicht mehr selbständig zu Bett gehen und aufstehen kann, sich nicht mehr alleine an- oder auskleiden kann, etc., vgl. § 14 SGB XI.

 

N

 

Neurosen, siehe Krankheiten

O

 

Organe
Funktionsstörungen der Organe (wie z.B. Niereninsuffizienz) sind Krankheiten, die zu einer Pflegebedürftigkeit nach § 14 SGB XI führen können.

 

P

 

Pflegebedürftigkeit
Pflegebedürftig ist, wer auf Dauer, voraussichtlich aber für mindestens sechs Monate wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen oder regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe anderer bedarf, § 14 SGB XI. Der Begriff der Pflegebedürftigkeit gilt sowohl für die häusliche, als auch für die stationäre Pfelge.Die Hilfe muss sich auf auf die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung beziehen. Ein Pflegebedarf allein in der Grundpflege oder allein in der hauswirtschaftlichen Pflege ist nicht ausreichend, um eine Pflegebedürftigkeit zu begründen. Der Versicherte muss darüberhinaus mindestens für zwei Verrichtungen der Grundpflege der Hilfe bedürfen.

 

Pflegefehler (siehe Fehler)

 

Pflegegeld
Anstelle von Aufwendungsersatz (Sachleistungen) für häusliche Pflegehilfe kann der Pflegebdürftige gemäß § 37 SGB VI bzw. § 4 Abs. 2 MB/PPV ein Pflegegeld beantragen. Er kann dann alleine entscheiden, wie er das Pflegegeld verwendet, muss sich aber Qualitätskontrollen durch die Pflegeversicherung unterwerfen. Das Pflegegeld ist niedriger als die Sachleistungen im Rahmen der jeweiligen Pflegestufe.

 

Pflegestufe
Es gibt die Pflegestufen I bis III.
Pflegestufe I erhält, wer einen Bedarf an Pflege hat mindestens einmal täglich für wenigstens zwei Verrichtungen der Grundpflege aus einem oder mehreren Bereichen und zusätzlich mehrfach in der Woche einen Hilfebedarf bei der hauswirtschaftlichen Versorgung. Der Zeitbedarf beträgt täglich im Wochendurchschnitt mindestens 90 Minuten, davon 45 Minuten Grundpflege.
Pflegestufe II erhält, wer einen Bedarf an Pflege hat mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten im Bereich der Grundpflege und zusätzlich mehrfach in der Woche einen Hilfebedarf bei der hauswirtschaftlichen Versorgung. Der Zeitbedarf beträgt täglich im Wochendurchschnitt mindestens 3 Stunden, davon zwei Stunden Grundpflege.
Pflegestufe III erhält, wer täglich rund um die Uhr, auch nachts der Hilfe im Bereich der Grundpflege und mehrfach in der Woche der Hilfe bei der gaswirtschaftlichen Versorgung bedarf. Der Zeitbedarf beträgt täglich im Wochendurchschnitt mindestens 5 Stunden, davon vier Stunden Grundpflege.

 

Pflegedienst
Pflegedienste erbringen mobile pflegerische Dienste für Versicherte, die zu Hause betreut werden. Die Pflegeversicherungen erstatten die Kosten der Pflegedienste bis zur Höhe der jeweiligen Pflegestufe (Sachleistung).

 

Pflegezeit
Pflegezeit (auch Pflegeaufwand genannt) ist die zur Pflege erforderliche Zeit, die wiederum maßgeblich ist für die Bestimmung der Pflegestufe.

 

Pflegesatzvereinbarung
Wegen der Bemessung des Pflegesatzes kommt es immer wieder zu Streitigkeiten zwischen Kassen und Pflegeinrichtungen. Dann kann eine Auskunftsklage zur Vorbereitung einer Zahlungsklage eingereicht werden.

 

Q

 

Qualität der Pflege
Die Qualität der Pflege soll, so das gesetzgeberische Anliegen, verbessert werden. Zu diesem Zweck werden derzeit Qualitätsprüfungen bei den Pflegeeinrichtungen durchgeführt (Pflege-TÜV). Wie aussagekräftig diese Tests sind, kann derzeit noch nicht abgeschätzt werden, zumal bei weitem noch nicht alle Pflegeinrichtungen untersucht wurden. Wer sich für eine Pflegeinrichtiung interessiert, sollte dort unangemeldet vorstellig werden zur Mittagszeit und mit Angehörigen der Gepflegten Kontakt aufnehmen. 

 

Qualitätskontrollen beim Pflegeld (siehe Pflegegeld)

 

R

 

Rückstufungen
Sinkt der Bedarf an Pflege ab, wird der Pflegeversicherte in der Pflegestufe zurück gestuft und erhält wenioger Pflegeleistungen bzw. Pflegegeld. Dagegen kann er Widerspruch einlegen.

 

S

 

Sachleistung
Leistungen der Pflegeversicherung werden grundsätzlich als Sachleistung erbracht, d.h. durch Erstattung der entstandenen Kosten z.B. für Pflegepersonal. Bei der häuslichen Pflege kann der Versicherte Pflegegeld beantragen, § 37 SGB XI, das er dann selbst verwaltet und ausgibt. Allerdings ist das Pflegegeld geringer als die Sachleistung.

 

stationäre Pflege
Kann die Pflege nicht mehr zu Hause gewährleistet werden, hat der Versicherte Anspruch auf stationäre Pflege. Bei der stationären Pflege trägt die Pflegeversicherung die pflegebedingten Aufwendungen und die Kosten der medizinischen Behandlungspflege, nicht aber die Kosten der Verpflegung und Unterkunft.

 

T

 

teilstationäre Pflege
Besteht die Möglichkeit, dass der Versicherte teilweise zu Hause und teilweise stationär betreut wird (teilstationäre Pflege, also wenn der Versicherte z.B. nur vormittags in einem Pflegeheim sich aufhält), so geht diese einer vollstationären Pflege vor.

 

U

 

Unterstützung
ist ein anderer Begriff für Hilfebedarf, § 14 Abs. 4 SGB XI

 

V

 

Verhinderungspflege
Erkrankt eine Pflegeperson, geht sie in Urlaub oder ist sie aus anderen Gründen an der Pflege des Pflegebedürftigen gehindert, so kann der Pflegebedürftige (auch stundenweise) einen Ersatzpfleger erhalten für den ausgefallenen Pfleger für maximal vier Wochen pro Jahr, § 39 SGB XI. Die Pflegeversicherung übernimmt dafür Kosten bis zu 1.470,00 Euro im Jahr.

 

Versorgung, hauswirtschaftliche (siehe Pflegebedürftigkeit)

 

Verrichtungen
sind die Tätigkeiten, die der Versicherte nicht mehr allein ausüben kann, z.B. Aufstehen, vgl. § 14 Abs. 4 SGB XI.

 

vollstationäre Pflege
Man spricht von vollstationärer Pflege, wenn der Versicherte rund um die Uhr einer Hilfe bei den täglichen Verrichtungen bedarf, die nicht mehr durch häusliche Pflege oder durch teilstationäre Pflege abgedeckt werden können.

 

W

 

Wirtschaftlichkeitsgebot
Die Leistungen der Pflegeversicherung müssen wirtschaftlich, wirksam und erforderlich sein, § 29 SGB XI. So kann die Übernahme der Kosten für einen teuren Treppenlift von der Pflegeversicherung abgelehnt werden, wenn der Versicherte auch mit Hilfe einer Pflegeperson Treppen steigen kann und nur zeitweilig ein Bedarf zum Treppensteigen besteht.

 

Wohnungsreinigung, Wäschewechseln, Wiederaufsuchen der Wohnung
Diese Tätigkeiten gehören zur Grundpflege, auf die der Versicherte Anspruch gegen seine Pflegeversicherung hat.

 

Widerspruch
Lehnt die Pflegeversicherung Leistungen oder eine Erhöhung der Pflegestufe ab, so kann der Versicherte binnen Monatsfrist schriftlich Widerspruch bei der Versicherung einlegen.Die Pflegversicherung prüft dann den Widerspruch und hilft ihm ab (kommt ihm also nach) oder weist ihn zurück. Weist sie den Widerspruch zurück, kann der Versicherte dagegen vor dem Sozialgericht klagen (siehe Klageverfahren).

 

Wohnumfeldverbesserung
Nach § 40 SGB XI bzw. § 3 Abs. 7 MB/PPV kann der Versicherte Zuschüsse zu Maßnahmen der Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes verlangen mit bis zu EUR 2.557 je Maßnahme, wie z.B. für die Verbreiterung von Türen für Rollstuhlfahrer, Badezimmerumbauten oder im Falle eines Umzuges des Versicherten.

 

X

 

Y

 

Z

 

Zentralnervensystem, Störung des (siehe Krankheit)

 

Zeit der Pflege (siehe Pflegezeit)

 

Zulassung zur Pflege durch Versorgungsvertrag
Pflegeinrichtungen dürfen Pflegeleistungen an gesetzlich püflegversicherten Personen erbringen, sobald sie mit den Pflegekassen einen entsprechenden Versorgungsvertrag geschlossen haben. In dem Versorgungsvertrag werden Art, Inhalt und Umfang der allgemeinen Pflegeleistungen festgelegt. Die Pflegeinrichtungen müssen den gesetzlichen Anforderungen, insbesondere bezüglich der fachlichen Eignung erfüllen. 

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