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(20.6.2018) Telefonate mit Patienten und die Kenntnis von Arztbriefen allein genügen nicht, damit sich der Arzt ein umfassendes Bild vom Krankheitszustand der Patienten machen kann. Stellt ein Arzt Verordnungen von Medikamenten aus, ohne sich zuvor persönlich von dem Krankheitszustand der Patienten zu überzeugen, so verstößt er gegen das Fernbehandlungsverbot und damit gegen seine vertragsärztlichen Pflichten. Die so entstandenen Medikamentenkosten sind von ihm im Wege des Regresses zurückzuzahlen (Sozialgericht München, Urteil vom 15. Mai 2018 – S 28 KA 367/17). 

Regress wegen Verstoß gegen FernbehandlungsverbotDer Fall:

Der Kläger ist Praktischer Arzt, seit 1993 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und in A-Stadt niedergelassen. Auf seiner Homepage wirbt er für seine "Arztpraxis mit Schwerpunkt Strophantintherapie". Früher hieß es auf seiner Homepage im Zusammenhang mit Strophantin, einem Herzmittel: "Ich versende auch Medikamente für Patienten im Ausland. Ich versorge Sie mit Kassenrezepten und benötige von Ihnen: Versicherungskarte und zehn Euro Praxisgebühr und frankierten Rückumschlag." Im Anschluss an die Kontaktdaten hieß es: "Ich verschicke Ihnen Strophantin auf Kassenrezept". Der Kläger wurde von Patienten aus dem ganzen Bundesgebiet und dem Ausland kontaktiert. Diese übersanden ihm Arztbriefe. Der Kläger sprach mit den Patienten am Telefon. Ohne diese persönlich untersucht zu haben, verordnete er den Patienten die Herzmittel auf Kassenrezept.

Im Rahmen des dann eingeleitete Regressverfahrens verwies der Kläger auf eine telefonische Auskunft der Beigeladenen zu 1., wonach die Lösung G-Strophantin 12 mg/ml wie auch die Urtinktur Strophantus gratus auf Kassenrezept verordnungsfähig sei. Bei ihm meldeten sich aus ganz Deutschland verzweifelte kranke Patienten mit Herzinsuffizienz, die über Unverträglichkeiten und starke Nebenwirkungen durch Beta-Blocker, ACE-Hemmer und Diuretika berichteten. Er betreibe in seiner Praxis keine Wunschverordnungen, sondern behandele schwere Fälle von Herzinsuffizienz mit Begleitkrankheiten - Angina Pectoris, Herzinfarkt, Herzrhythmusstörungen. Er betreibe keine Werbung, sondern Patienten meldeten sich freiwillig bei ihm. Sie seien eine internationale Praxis, hätten Anrufe vorwiegend aus dem deutschsprachigen Raum: Österreich, Schweiz, Südtirol, Spanien. Jede Woche kämen neue Patienten aus der Ferne zu ihm und verlangten Strophantin; täglich bekäme er Anrufe von neuen Patienten mit Anfrage über Strophantin. Bei den Patienten, denen er Strophantin verordne, handele es sich um ausgeprägte Herzinsuffizienz und Linksherzinsuffizienz. Die Patienten seien mit dem Medikament ausgesprochen zufrieden. Es trete eine deutliche Besserung der Beschwerden ein. Die Patienten fänden ihn durch das Internet. Er selbst habe nie gesagt, dass es sich um ein Wundermittel handele, aber er kenne kein anderes besseres Medikament für das Herz als Strophantin. Der Kläger fügte seiner Stellungnahme exemplarisch mehrere Briefe von Patienten aus dem gesamten Bundesgebiet bei, in denen diese um die Ausstellung von Rezepten für Strodival baten.

Mit Prüfbescheid vom 25.6.2013 setzte die Prüfungsstelle aufgrund Wirtschaftlichkeitsprüfung (Prüfung der ärztlichen Verordnungsweise in Einzelfällen) einen Regress i.H.v. 43.259,40 € fest. Dieser beinhaltete neben den Fällen der Beigeladenen zu 2. aus den Quartalen 2/2009 bis 4/2009, die einen Regress i.H.v. 850,89 € netto ausmachten, zahlreiche weitere Behandlungsfälle der Beigeladenen zu 2. sowie verschiedener BKKs aus den Jahren 2009 bis 2011. Es handele sich um unzulässige Fernbehandlungen.

Der Kläger erhob hiergegen Widerspruch. Er wies darauf hin, dass viele seiner Patienten zu ihm persönlich in die Praxis kämen. Schwerkranke, blinde, behinderte und arme Patienten seien jedoch nicht in der Lage, zu ihm zu kommen. Von denen verlange er ärztliche Befunde.

Der Widerspruch wurde zurückgeweisen und gegen den Kläger wurde ein Regress in Höhe von 850,89 € festgesetzt. Der Kläger klagte gegen den Regressbescheid. Er verschreibe Strophantin seit 1995 und habe ca. 20.000 Patienten damit behandelt. Er habe 100 % positive Rückmeldungen bei dieser Therapie. Er habe durch die Behandlung mit Strophantin Tausende Euro zu Gunsten der Kassen gespart. Die Krankenkassen hätten Anfragen der Patienten, ob der Arzt Strophantin zu ihren Lasten verordnen dürfe, stets bejaht. Er sei von den Krankenkassen bzw. von der Beigeladenen zu 1. nie davor gewarnt worden, das Medikament (weiter) zu verordnen. Die Fernbehandlung mit Strophantin betreffe schwer herzkranke, alte bzw. arme Patienten, die nicht in der Lage seien, zu ihm in die Praxis zu kommen.

Die Entscheidung:

Das Gericht läßt dies nicht gelten, bestätigt den Regress und führt dazu aus:

Der Kläger hat nach Überzeugung des Gerichts gegen seine vertragsärztlichen Pflichten verstoßen, indem er die streitgegenständlichen Verordnungen von Strodival und Strodival mr ausgestellt hat, ohne sich zuvor persönlich von dem Krankheitszustand der Patienten zu überzeugen.

Es handelt sich bei allen Patienten um solche, deren Wohnorte sich weit entfernt vom Vertragsarztsitz des Klägers befinden. Laut den Behandlungsausweisen hat der Kläger an den Tagen der Rezeptausstellungen jeweils die 01430 oder die 01435 EBM abgerechnet, die jeweils keinen persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt voraussetzen. Aus den Behandlungsscheinen ergeben sich auch keine früheren persönlichen Untersuchungen der Patienten durch den Kläger, so dass kein Hinweis für (ggf. zulässige) Ausstellungen von Wiederholungsrezepten besteht. Derartige persönliche Kontakte hat der Kläger auch nicht behauptet. Die Kammer hat keine Zweifel, dass es sich jeweils um Patienten handelt, die vom Kläger über seine Homepage, andere Informationen im Internet oder durch sonstige Empfehlungen erfahren haben, diesen - wie in den zahlreichen vorgelegten Briefen - schriftlich und/oder telefonisch wegen der Verordnung von Strodival/Strodival mr kontaktiert haben und von diesem die gewünschten Verordnungen erhalten haben, ohne zuvor von ihm (jemals) persönlich untersucht worden zu sein.

Hierin ist sowohl ein Verstoß gegen § 15 Abs. 2 BMV-Ä als auch gegen § 7 Abs. 4 BOÄ Bayern zu sehen.

§ 15 Abs. 2 BMV-Ä lautet:

"Verordnungen dürfen vom Vertragsarzt nur ausgestellt werden, wenn er sich persönlich von dem Krankheitszustand des Patienten überzeugt hat oder wenn ihm der Zustand aus der laufenden Behandlung bekannt ist. Hiervon darf nur in begründeten Ausnahmefällen abgewichen werden."

§ 7 Abs. 4 BOÄ Bayern lautet:

"Der Arzt darf individuelle ärztliche Behandlung, insbesondere auch Beratung, nicht ausschließlich über Print- und Kommunikationsmedien durchführen. Auch bei telemedizinischen Verfahren ist zu gewährleisten, dass ein Arzt den Patienten unmittelbar behandelt."

Telefonate mit Patienten und die Kenntnis von Arztbriefen allein genügen nicht, damit sich der Arzt ein umfassendes Bild vom Krankheitszustand der Patienten machen kann.

Der Kläger handelte mindestens fahrlässig und somit schuldhaft. Aufgrund seiner langjährigen Tätigkeit als Vertragsarzt musste er so essentielle Pflichten wie die persönliche Untersuchung des Patienten vor Verordnung eines Arzneimittels und die Dokumentations- und Übermittlungspflicht kennen.

Praxisanmerkung:

Ganz maßgebliches Element einer jeden Behandlung durch einen Arzt ist der sog. klinische Eindruck, den der Patient auf den Arzt macht. Dabei beobachtet der Arzt das Gesamtbild des Patienten. Wie sieht die Haut aus? Wie atmet der Patient? Hat er Temperatur? Wie sehen seine Augen aus, wie seine Zunge? Wie ist sein Gangbild? Ist seine Sprache verwaschen? Erst dieses Gesamtbild vermittelt dem Arzt ein Bild des Gesundheitszustandes des Patienten. Im persönlichen Gespräch kann der Arzt dann ergänzende Fragen stellen, sei es zur bisherigen Medikation, der Ernährung, zu weiteren Beschwerden oder auch zu familiären Vorbelastungen. Möglicherweise schließen sich dann Tests oder Laboruntersuchungen an. Erst dann kann der Arzt eine Diagnose treffen. All dies kommt in oben genannten § 7 Abs. 4 BOÄ Bayern (bzw. § 7 Abs. 4 MBO-Ä alter Fassung) zum Ausdruck

Zwar ist die Fernbehandlung nun neu geregelt worden. § 7 Abs. 4 MBO-Ä neuer Fassung (in der Fassung des Ärztetages in Erfurt vom Mai 2018) lautet nun:

Eine ausschließliche Beratung oder Behandlung über Kommunikationsmedien ist im Einzelfall erlaubt, wenn dies ärztlich vertretbar ist und die erforderliche ärztliche Sorgfalt insbesondere durch die Art und Weise der Befunderhebung, Beratung, Behandlung sowie Dokumentation gewahrt wird und die Patientin oder der Patient auch über die Besonderheiten der ausschließlichen Beratung und Behandlung über Kommunikationsmedien aufgeklärt wird.

Siehe Beschlussprotokoll des 121. Ärztetages in Erfurt, S. 285 ff.

Allerdings ist diese neue Regelung noch nicht in die Berufsordnungen der Länder übernommen worden und damit noch nicht wirksam. Maßgeblich sind die Länder-Berufsordnungen. Überdies ist dies auch eine Ausnahmeregelung ("im Einzelfall"). Es bleibt bei dem Grundsatz der Erforderlichkeit der Einholung des klinischen Eindrucks. Auch ist die neue Möglichkeit zur Fernbehandlung mit erheblichen rechtlichen Risiken für den Arzt verbunden (u.a. Regress, Arzthaftung wegen Übersehens von Befunden), weil noch nicht geklärt ist, wann genau diese "ärztlich vertretbar ist" und wann die erforderliche ärztliche Sorgfalt "gewahrt" ist. Dies muss im Einzelnen entweder in Leitlinien festgelegt oder von der Rechtsprechung ausformuliert werden. Auch der Inhalt der dann erforderlichen Aufklärung des Patienten über die Eigenheiten einer Fernbehandlung ist noch nicht klar. Der Ärztetag in Erfurt hat bereits jetzt verlangt, dass Medikamente, Physiotherapie, AU-Bescheinigungen, und Überweisungen nur verordnet werden dürfen im Rahmen einer Fernbehandlung, wenn zuvor ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt stattgefunden hat. Überdies sind die weiterbehandelnden Ärzte von dem fernbehandelnden Arzt über die Durchführung einer Fernbehandlung zu informieren. 

Nach derzeitigem Stand ist es daher für Ärzte der sicherste Weg, auf Fernbehandlungen zu verzichten, bis der rechtliche Rahmen geklärt ist.