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(14.11.2019) Eine stationäre Heilbehandlung eines privat versicherten Patienten ist nicht nur dann medizinisch notwendig, wenn der angestrebte Behandlungserfolg in der Prognose durch ambulante Maßnahmen nicht in gleichem Maße erzielt werden kann. Vielmehr ist die Durchführung einer stationären Heilbehandlung schon dann als medizinisch notwendig im Sinne von § 1 Abs. 2 MB/KK, anzushen und von der Versicherung zu bezahlen, wenn es nach den damaligen medizinischen Befunden und Erkenntnissen vertretbar war, sie als notwendig anzusehen. Das Landgericht Hildesheim schlägt sich in dieser in der oberlandesgerichtlichen Rechtsprechung umstrittenen Frage auf die Seite des versicherten Patienten (LG Hildesheim, Beschluss vom 7.10.2019 – 3 S 17/19). 

(8.11.2019) Letztlich erstattete die gesetzliche Krankenversicherung der Patientin die Behandlungskosten von rund 5.000 € nicht, nachdem sie sich auf ärztlichen Rat hin in einer Privatklinik am Rücken operieren ließ. Denn gesetzlich Krankversicherte können sich nur in Notfällen und Sonderfällen in Privatkliniken auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung behandeln lassen und ein solcher Fall lag hier nicht vor (Sozialgericht Aachen, Urteil vom 22.10.2019 – S 13 KR 168/19). Wie kann sich der Patient vor solchen Situationen schützen? Und inwiefern muss der Arzt den Patienten hier über die wirtschaftlichen Folgen einer Behandlung aufklären?

(7.11.2019) Durch Stichprobenprüfungen können die KVen relativ einfach herausfiltern, welche Patienten in einer Praxisgemeinschaft doppelt, gemeinsam bzw. überschneidend behandelt wurden. Dies ist auch der Fall, wenn ein Kollege der Praxisgemeinschaft vertretungsweise die Betreuung der Patienten eines anderen Arztes übernimmt, während dieser operiert. Dann liegt faktisch eine Gemeinschaftspraxis vor, die nur nach außen hin als Praxisgemeinschaft betrieben wird. Das Fatale daran ist, dass dann die gesamte Abrechnung falsch ist und die KV schätzen darf, wie hoch der durch die fehlerhafte Abrechnung entstandene Betrag ist. Im vorliegenden Fall kostete dies eine chirurgische Berufsausübungsgemeinschaft aus drei Chirurgen über 61.000 €. Das Sozialgericht Marburg hat diese Honorarrückforderung der KV nun bestätigt (SG Marburg, Gerichtsbescheid vom 1.10.2019 – S 12 KA 2/18).  

(6.11.2019) Platzen Brustvergrößerungsimplantate, die sich eine Frau implantieren ließ, ohne dass dies damals medizinisch erforderlich gewesen wäre, so kann die Krankenkasse die Frau einen Teil der Kosten für die operative Entfernung der Implantate zahlen lassen (hier: 2.294,90 Euro). Denn diese Kosten sind selbstverschuldet, so das Bundessozialgericht (BSG, Urteil vom 27.8.2019 – B 1 KR 37/18 R). Frauen sollten sich auch deswegen gut überlegen, ob sie eine medizinisch nicht indizierte (sprich kosmetische) Brustvergrößerung durchführen lassen wollen. Gleiches gilt für Piercings und Tätowierungen.

(23.10.2019) Eine bereits durchgeführte Prüfung der Abrechnung des Arztes (z.B. im Jahr 2013) schließt spätere Prüfungen (z.B. 2017) nicht aus bzw. verbraucht die Prüfungsmöglichkeit der KV nicht. Die KV ist bei Prüfungen der obligaten Leistungsinhalte des EBM nicht zur optimalen Prüfung der eingereichten Abrechnung zur Einhaltung des Regelwerks der EBM-Abrechnung verpflichtet (um so Abrechnungsfehler und deren Verfestigung zum Schutz des Arztes sogleich frühzeitig zu erkennen und dem Arzt aufzuzeigen) - genausowenig ist die KV nicht zu laufenden Prüfungen der eingereichten Abrechnungen verpflichtet, soweit diese eine intellektuelle Einzelfallprüfung erforderten. Bei sachlich-​rechnerischen Berichtigungen einer ärztlichen Abrechnung, die innerhalb der vierjährigen Ausschlussfrist erfolgt sind, findet die (nur einjährige) Frist zum Tätigwerden der KV nach Bekanntwerden der fehlerhaften Abrechnung des Arztes gemäß § 45 Abs. 4 S. 2 SGB X keine Anwendung (Sozialgericht Kiel, Urteil vom 16.10.2019 – S 2 KA 118/18). 

(21.10.2019) Röntgenaufnahmen des Thorax anzufertigen und zu befunden gehört (noch) in das Fachgebiet eines niedergelassenen Pneumologen. Diese Bilder dürfen also von diesem Arzt gemacht und ausgewertet werden. Hätte dagegen ein Allgemeinarzt den Thorax geröntgt und die Bilder ausgewertet, so hätte er sich damit in den Fachbereich eines Radiologen begeben und dann wäre seine Auswertung auch am (strengeren) Maßstab des Facharztes für Radiologie zu werten gewesen (Landgericht Flensburg, Urteil vom 2. August 2019 – 3 O 198/15).

(14.10.2019) Das Sozialgericht Berlin zeigt an einem exemplarischen Fall auf, was niedergelassene Ärzte beim Thema Vertretung immer noch falsch verstehen (oder falsch verstehen wollen): Vertretungen sind nur in strengen Grenzen möglich. Behandeln zwei niedergelassene Ärzte in einer Praxis dagegen mehrere Patienten gemeinsam, ohne dass eine echte und zulässige Vertretung vorliegt, so kann die KV Honorare von den Ärzten zurückverlangen (SG Berlin, Urteil vom 25. September 2019 – S 83 KA 23/18).  

(11.10.2019) Meist sind Honorarärzte als abhängig Beschäftigte anzusehen. Die Kliniken müssen also Sozialversicherungsbeiträge für ihre Tätigkeit abführen. Deshalb hat die Deutsche Rentenversicherung eine ehemalige katholische Klinik aus Dortmund zur Nachzahlung für die Tätigkeit eines Urologen verdonnert. Das Bundessozialgericht hat die Revison der Klinik gegen diesen Bescheid nun rechtskräftig abgewiesen (BSG, Urteil vom 04. Juni 2019 – B 12 R 22/18 R). 

(2.10.2019) Zwingende Voraussetzung für eine ordnungsgemäße Belieferung mit Arzneimitteln und damit für den Vergütungsanspruch einer Apotheke sind der Vertragsarztstempel und die Unterschrift des Arztes auf der Arzneimittelverordnung. Fehlt aber der Vertragsarztstempel, so ist dies nicht nur ein bloßer unbedeutender (formaler) Fehler. Vielmehr ist der Fehler so gravierend, dass der Apotheker in diesem Fall keinen Anspruch auf Zahlung des retaxierten Betrages hat (Sozialgericht Reutlingen, Urteil vom 13.2.2019 - S 1 KR 1134/18).