(27.3.2024) Um Wahlleistungen abrechnen lassen zu können, muß ein psychosomatischer Chefarzt die seine Disziplin prägende Kernleistung persönlich erbringen und der wahlärzlichen Behandlung des Patienten während seines stationären Aufenthalts insgesamt sein persönliches Gepräge gegeben haben. Dazu muß er das individuelle Behandlungskonzept entwickeln und überwachen, selbst regelmäßig Therapiemaßnahmen durchführen und die Therapie koordinieren und steuern (Amtsgericht Neuss, Urteil vom 05.04.2023 - 85 C 368/22).
Der Fall:
Eine Frau schloss mit dem klagenden psychosomatischen und psychiatrischen Krankenhaus eine Wahlleistungsvereinbarung über eine Chefarztbehandlung. Nach ihrer stationären Behandlung rechnete das Krankenhaus Wahlleistungen u.a. für autogenes Training in Höhe von rund 4.000 EUR ab.
Zwischen den Parteien streitig ist die Abrechenbarkeit der Ziffern 847, 849, 862, 45, 801, 804, 860, 861, und 719 GOÄ. Die beklagte Patientin bestreitet, dass diese Ziffern zu recht als ärztliche Wahlleistung abgerechnet worden seien.
Die Entscheidung:
Das AG Neuss wies die Klage ganz überwiegend als unbegründet ab.
Dabei lehnte sich das Gericht an obergerichtliche Entscheidungen des OLG Celle und des OLG Stuttgart an und verlangte, dass der Chefarzt die Kernleistung selbst erbringt und der Behandlung der Patienten so sein ganz persönliches Gepräge gegeben hat. Hierbei könne es genügen, wenn der Chefarzt in der Fachrichtung Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik wöchentlich 50-minütige Einzeltherapiesitzungen selbst durchführt, die die Gesamtbehandlung des Patienten mitprägen, im Rahmen der Visite beinahe täglich Kontakt zum Patienten hat und daneben die Behandlung in Form unterschiedlicher Therapien koordiniert und steuert. Dafür trage die Behandlungsseite die Beweislast.
Dem Chefarzt bzw. dem Krankenhaus ist dieser Nachweis im vorliegenden Fall nach Ansicht des Amtsgericht Neuss nicht gelungen.
Es reicht aus Sicht des Gerichts nicht aus, dass der Chefarzt die Station täglich besucht und jeden einzelnen Patienten mit dem gesamten Ärzte- und Psychologenteam besprochen hat sowie das therapeutische Konzept individuell für jeden einzelnen Patienten persönlich entworfen und dauerhaft und engmaschig überwacht hat. Es sei nämlich auch aus den vorgelegten Behandlungsunterlagen nicht ersichtlich, wann der Chefarzt selbst Einzeltherapien durchgeführt hat und welche Qualifikationen die Ärzte haben, an die Aufgaben delegiert wurden. Auch ist nicht ersichtlich, dass der Chefarzt nahezu täglich Kontakt zu der beklagten Patientin hatte. Es hätte dem klagenden Krankenhaus oblegen, substantiiert darzulegen, wann und wie oft er persönlichen Kontakt mit der Beklagten hatte.
Es sei auch nicht ersichtlich, inwieweit der Chefarzt über die Anordnung der Ergotherapie (GOÄ 719) sowie von Gruppentherapien deren Durchführung durch Supervisionen, Nachbesprechungen und Übergabegespräche koordiniert und gesteuert hat, so dass es auch hier an einer Abrechenbarkeit als Wahlleistung fehle. Die bloße Anordnung solcher delegationsfähiger Behandlungen reiche nicht, um diese als Wahlleistung anrechenbar zu machen. Vielmehr muss der Chefarzt hierfür darlegen, dass er den Inhalt der delegierten Behandlungen maßgeblich betreut hat.
Praxisanmerkung:
Die Entscheidung ist richtig und zu begrüßen. Fraglich ist nun, wie die Behandlungsseite die wahlärztliche Behandlung gestalten muss, um eine Abrechenbarkeit zu gewährleisten.
Clausen (jurisPR-MedizinR 3/2024 Anm. 3) empfiehlt dazu, das Behandlungskonzept so zu organisieren, dass im Streitfall nachgewiesen werden kann, dass der Wahlarzt zwar nicht alle wahlärztlichen Leistungen persönlich erbracht hat, der Patient durch die wahlärztliche Behandlung aber trotzdem den Mehrwert bekommen hat, der die Zahlung eines zusätzlichen Wahlarzthonorars neben den allgemeinen Krankenhausleistungen rechtfertigt. Dazu muss der jeweilige Wahlarzt
- das Behandlungskonzept entwickeln
- an der Behandlung des Patienten beteiligt sein, was in der Regel erfüllt sein sollte, wenn er einmal in der Woche eine Einzeltherapie mit dem Patienten durchführt
- täglich Kontakt zum Patienten hat
- Im Übrigen muss der Wahlarzt sein eigenes Behandlungskonzept engmaschig durch wöchentliche Teambesprechungen und Supervisionen überwachen und sollte
- Wahlarzt sollte dokumentieren, dass er ggf. bei Bedarf Veränderungen an dem Behandlungskonzept vorgenommen hat
- die dokumentierten Wahlleistungen sollten durch Hinzufügung eines Namenskürzels individuell zuordenbar dokumentiert werden
English Version:
In order to be able to have elective services billed, a psychosomatic chief physician must personally provide the core service that characterizes his discipline and must have given his personal stamp to the patient's elective medical treatment during his inpatient stay. To do this, he must develop and monitor the individual treatment concept, regularly carry out therapeutic measures himself and coordinate and control the therapy (Neuss District Court, judgment of April 5, 2023 - 85 C 368/22).
The case:
A woman concluded an optional service agreement with the plaintiff psychosomatic and psychiatric hospital for treatment by a senior physician. After her inpatient treatment, the hospital billed elective services, including autogenic training, amounting to around EUR 4,000.
What is in dispute between the parties is the billability of numbers 847, 849, 862, 45, 801, 804, 860, 861, and 719 GOÄ. The defendant patient denies that these figures were rightly billed as an elective medical service.
The decision:
The AG Neuss dismissed the lawsuit as largely unfounded.
In doing so, the court followed the higher court decisions of the Celle Higher Regional Court and the Stuttgart Higher Regional Court and demanded that the chief physician provide the core service himself and thus give the treatment of the patients his own personal character. It could be sufficient if the head physician in the field of psychiatry, psychotherapy and psychosomatics conducts weekly 50-minute individual therapy sessions that influence the overall treatment of the patient, has almost daily contact with the patient during the rounds and also coordinates the treatment in the form of various therapies and controls. The treatment side bears the burden of proof for this.
In the opinion of the Neuss District Court, the head physician or the hospital failed to provide this proof in the present case.
In the court's view, it is not enough that the head physician visited the ward every day and discussed each individual patient with the entire team of doctors and psychologists and that he personally designed the therapeutic concept for each individual patient and monitored it closely and permanently. It is not clear from the treatment documents presented when the head physician himself carried out individual therapies and what qualifications the doctors to whom the tasks were delegated have. It is also not apparent that the chief physician had almost daily contact with the defendant patient. It would have been the responsibility of the plaintiff hospital to provide substantiated evidence of when and how often it had personal contact with the defendant.
It is also not clear to what extent the head physician coordinated and controlled the implementation of occupational therapy (GOÄ 719) and group therapies through supervision, debriefings and handover discussions, so that here too there is no billability as an elective service. The mere ordering of such treatments that can be delegated is not enough to make them countable as elective services. Rather, the chief physician must demonstrate that he was responsible for the content of the delegated treatments.
Practical note:
The decision is right and to be welcomed. The question now is how the treatment side must structure the elective medical treatment in order to ensure billability.
Clausen (jurisPR-MedizinR 3/2024 note 3) recommends organizing the treatment concept in such a way that, in the event of a dispute, it can be proven that the doctor of choice did not personally provide all the services of the doctor of choice, but that the patient still received added value through the treatment of the doctor of choice received, which justifies the payment of an additional elective doctor's fee in addition to the general hospital services. The respective doctor of choice must do this
- develop the treatment concept
- be involved in the treatment of the patient, which should usually be fulfilled by carrying out individual therapy with the patient once a week
- has daily contact with the patient
- Furthermore, the doctor of choice must and should closely monitor his own treatment concept through weekly team meetings and supervision
- The doctor of choice should document that he has made changes to the treatment concept if necessary
- The documented elective services should be documented individually by adding a name abbreviation