logo

(16.7.2018) Die Prüfzeiten/KV-Zeiten sind verbindlich. Erstellte Tagesprofile sind als Indizienbeweis für eine nicht ordnungsgemäße Abrechnung geeignet. Ergibt sich danach eine Gesamtarbeitszeit, die der Arzt unmöglich geleistet haben kann, so ist die Schlussfolgerung gerechtfertigt, er könne nicht alle abgerechneten Leistungen vollständig erbracht haben (Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 02. Januar 2018 – L 11 KA 39/17 B ER).

Regress führt zu HonorarrückforderungenDer Fall:

Die Beteiligten streiten um die sofortige Vollziehbarkeit einer Honorarrückforderung von 250.470,65 EUR wegen implausibler Leistungsabrechnung.

Der betroffene Arzt ist seit März 1991 als praktischer Arzt zugelassen und nimmt als Hausarzt an der vertragsärztlichen Versorgung teil.

Mit Bescheid vom 13.07.2016 hob die Antragsgegnerin die Abrechnungsbescheide für die Quartale III/2011 bis einschließlich IV/2015 im Rahmen sachlich-rechnerischer Richtigstellung teilweise auf und forderte insgesamt 1.088.136,97 EUR zurück. Als Sachverhalt legte die Antragsgegnerin dem zugrunde: Auch nach Abzug der für Wochenendtage abgerechneten Leistungen habe sich auf der Grundlage des Zeitkatalogs im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) für jedes der fraglichen Quartale eine Gesamtminutenzahl ergeben, die es als ausgeschlossen erscheinen lasse, die Leistungen im abgerechneten Umfang zu erbringen. Ausweislich der Tagesprofile habe der Arzt u.a. in den Quartalen II bis IV/2014 an fünf bis 20 Tagen die arbeitstägliche Zeit von 12 Stunden überschritten. Teilweise wurden so durchschnittliche Tagesarbeitszeiten von über 30 Stunden errechnet.

Es bestehe der Verdacht, dass der Arzt die jeweiligen Unterbringungsorte der Flüchtlinge und Asylsuchenden lediglich in wenigen Fällen angefahren, dort dann aber mehrere Patienten betreut habe. Der Ansatz der vom Arzt insoweit als Wegegebühren bei Einzelbesuchen abgerechneten Doppelkilometer wäre dann unzulässig gewesen. Außerdem sei bei Durchsicht der vom Arzt eingereichten Krankenhausunterlagen aufgefallen, dass er für einzelne Patienten auch während eines stationären Aufenthalts Leistungen abgerechnet habe.

Nachdem der Widerspruch des Arztes erfolglos blieb, beantragte er, die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs einstweilig anzuordnen. Das Sozialgericht wies diesen Antrag per Beschluss ab.

Der Bescheid sei nach summarischer Prüfung rechtmäßig.

Dagegen richtete sich die die Beschwerde des Arztes beim Landessozialgericht NRW.

Die Entscheidung:

Das Landessozialgericht wies die Beschwerde als unbegründet zurück.

Das Gericht stellt nur dann die aufschiebende Wirkung wieder her, wenn der angefochtene Regressbescheid offenbar rechtswidrig ist und der Betroffene durch ihn in subjektiven Rechten verletzt wird. Die Vollziehung des Bescheides soll nur dann ausgesetzt werden, wenn ernstliche Zweifel an der Rechtmäßigkeit des angefochtenen Verwaltungsakts bestehen oder die Vollziehung für den Arzt eine unbillige, nicht durch überwiegende öffentliche Interessen gebotene Härte zur Folge hätte (§ 86a Abs. 3 Satz 2 SGG).

Die Antragsgegnerin hätte dem Arzt zwar Gelegenheit geben müssen, sich zu den für die Entscheidung erheblichen Tatsachen zu äußern (§ 24 Abs. 1 SGB X). Dieser Mangel ist aber aus Sicht des Gerichts heilbar, weil die erforderliche Anhörung im Gerichtsverfahren nachgeholt wurde.

Das Ergebnis der Abrechnungsprüfung sieht das Gericht als richtig an. Zur Überzeugung des Gerichts hat der Arzt Leistungen abgerechnet, die er in diesem Umfang schlechterdings nicht erbracht haben kann. Auf der Basis der für die Beteiligten verbindlichen Prüfzeiten des Anhangs 3 zum EBM hat die Beklagte in rechtlich nicht zu beanstandender Weise die Implausibilität der Leistungserbringung durch den Arzt in den streitbefangenen Quartalen festgestellt. Es ergeben sich aus den Quartals- und Tagesprofilen Arbeitszeitüberschreitungen in so erheblichen Ausmaß, dass diese sich mit seinem Vorbringen im Verfahren nicht mehr erklären lassen. Damit wird die rechtliche Fehlerhaftigkeit der Abrechnung vermutet.

Der Arzt hat gegen die Berechnung der Prüfzeiten mehrere Einwände erhoben, die das Gericht aber samt und sonders nicht gelten ließ:

- Der Arzt wandte u.a. ein, dass die im Anhang 3 gelisteten Prüfzeiten empirisch nicht belegt und damit nicht verwertbar seien. Zur Begründung bezieht er sich auf ein vom IGES Institut GmbH für den GKV-Spitzenverband im Jahr 2010 erstelltes Gutachten. Dort werde angenommen, dass die im Rahmen der EBM-Kalkulation verwendeten Zeitangaben für den ärztlichen Leistungsanteil um durchschnittlich mehr als 30 % über den tatsächlich erbrachten Zeiten lägen. Das führt im Ergebnis aber nicht weiter, weil die richterliche Kontrolle einer untergesetzlichen Norm wie den EBM sich darauf beschränkt, ob diese sich auf eine ausreichende Ermächtigungsgrundlage stützen kann und ob die äußersten rechtlichen Grenzen der Rechtsetzungsbefugnis durch den Normgeber überschritten wurden. Das Gericht kann eine solche Überschreitung nicht erkennen.

Angesichts dieser Regelung ist der vom Arzt gerügte Ansatz der Prüfzeiten nicht zu beanstanden, soweit diese dem Anhang 3 zum EBM entnommen wurden. Mit Anhang 3 liegen bundeseinheitliche Messgrößen vor, die der Plausibilitätsprüfung nach Zeitprofilen zugrunde zu legen und die für Vertragsärzte und KVen verbindlich sind (LSG Hessen, Urteil vom 13.09.2017 - L 4 KA 65/14 -; Urteil vom 26.11.2014 - L 4 KA 2/11 -). Im Übrigen ist es mit dem BVerfG und dem BSG unbedenklich, wenn die Daten eines strukturierten und in sich stimmigen Regelungsgefüges auf komplexen Kalkulationen, Bewertungen, Einschätzungen und Prognosen beruhen, die nicht jeden Einzelfall abbilden können, sondern notwendigerweise auf generalisierende, typisierende und pauschalierende Regelungen angewiesen sind (vgl. BVerfG, Urteil vom 19.03.2003 - 2 BvL 9/98 -; BSG, Urteil vom 28.05.2008 - B 6 KA 9/07 R -). Auch wenn die Prüfzeiten nicht wissenschaftlich ermittelt sein mögen, sind sie doch "aufgrund von Expertenwissen, Einschätzungen von ärztlichen Berufsverbänden, medizinischen Fachgesellschaften, des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen und einzelner Ärzte" (Auskunft der KBV vom 06.09.2013; zitiert nach Gille, Prüfzeiten des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes - Validität sowie Korrelation mit Realzeiten am Beispiel der Koloskopie, 2015, S. 17) festgelegt und zum Bestandteil der im paritätisch besetzten Bewertungsausschuss getroffenen Vereinbarungen gemacht worden. Soweit in die Prüfzeiten auch Erkenntnisse aus dem in der Schweiz geltenden Abrechnungssystem (TARMED) eingeflossen sind (hierzu Gille, a.a.O., S. 58, 59 m.w.N.; IGES-​Expertise, S. 10), bestätigt dies, dass der Bewertungsausschuss versucht hat, eine breite Grundlage zu schaffen. Unschädlich ist dabei, dass die Zeiten der Arztleistung im TARMED auf Expertenmeinungen und Verhandlungsergebnissen beruhen, nicht empirisch erhoben, sondern normativ bestimmt wurden (Gille, a.a.O., S. 59 m.w.N.), denn eine solche Prozedur genügt grundsätzlich, um die Prüfzeiten in Anhang 3 des EBM zu rechtfertigen.

Soweit in der IGES-Expertise (S. 20) moniert wird, dass die EBM-Kostenkalkulation auf einer Vielzahl von normativen Annahmen beruhe, die nicht wie in § 87 Abs. 2 Satz 3 SGB V vorgegeben, mittels angemessener Stichproben ermittelt, vielmehr verhandelt bzw. aus Erfahrungswerten abgeleitet seien, führt das nicht weiter. Entgegen der IGES-Expertise verlangt § 87 Abs. 2 Satz 3 SGB V nicht, den für die Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand (§ 87 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V) mittels "sachgerechter Stichproben" auf "betriebswirtschaftlicher Basis" zu eruieren.

- Der Arzt wandte ein, dass die Antragsgegnerin fehlende Prüfzeiten im Anhang 3 des EBM durch eigene Zeiten ersetzt hat (01411, 01411B, 01412 und 01415 EBM), dies ist aber aus Sicht des Gerichtes rechtlich unschädlich. Solche Zeitvorgaben müssen nicht vom Bewertungsausschuss beschlossen werden. Die Verwendung von Tages- und Quartalsprofilen ist nicht von der Existenz bundeseinheitlicher Zeitvorgaben oder gesamtvertraglicher Regelungen zu Plausibilitätskontrollen gemäß § 83 Abs. 2 SGB V abhängig.

- Der Einwand des Arztes, dass ein erfahrener, geübter und zügig arbeitender Arzt die Leistungen durchschnittlich in kürzerer Zeit ordnungsgemäß erbringen könne, trägt die Beschwerde nicht. Abgesehen davon, dass die Zeitvorgaben des Anhangs 3 EBM verbindlich sind, könnte dieses Vorbringen im einstweiligen Rechtsschutzverfahren nur dann weiterführen, wenn glaubhaft wird, dass die getroffene Regelung in einem "groben Missverhältnis" zu den mit ihr verfolgten legitimen Zwecken steht, d.h. in Anbetracht des Zwecks der Ermächtigung schlechterdings unvertretbar oder unverhältnismäßig ist. Dazu fehlt jeder Anhalt.

- Eine Vernehmung von Patienten und/oder Arzthelferinnen zum Beweis eines vermeintlich hohen Arbeitstempos des Arztes scheidet ohnehin aus (hierzu BSG, Urteil vom 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 -). Das würde der Zielrichtung der Plausibilitätsprüfung (§ 106d SGB V) zuwiderlaufen. Nur in Ausnahmefällen ist dies möglich.

- Auch den Einwand des Arztes, der angefochtene Bescheid beruhe nur auf Vermutungen, ließ das Gericht nicht gelten. Zwar reichen Vermutungen für eine sachlich-rechnerische Richtigstellung nicht aus. Der Bescheid stützt sich aber neben der auf der Implausibillität fußenden Vermutung unrichtiger Abrechnung auch noch auf weitere Ermittlungen der Antragsgegnerin: Sie hat sich vielmehr mittels weiterer Feststellungen die volle Überzeugung davon verschafft, dass der Arzt fehlerhaft abgerechnet hat (§ 5 Abs. 2 Satz 2 Halbsatz 1, 2. Variante RiL). Sie hat zunächst die zeitlichen Implausibilitäten dargestellt und dann auf ca. drei Seiten eine Vielzahl weiterer Feststellungen getroffen und bewertet. Hierzu rechnen u.a. die fehlerhaft abgerechneten "Besuche bei Asylbewerbern", auffällig wenig Abrechnungen über die Primärkassen und eine hohe Frequenz bei den "Sonstigen Kostenträgern" , Abrechnungsscheine geben die behaupteten Diagnosen nicht wieder, die behaupteten Krankheitsbilder (viele demente, schizophrene und bettlägerige Patienten) stimmen nicht mit den auf den Abrechnungsscheinen eingetragenen ICD- 10-Codierungen überein, Anlegen von Abrechnungsscheinen für ganze Familien (Luftleistungen), fehlerhafte Abrechnung für die Behandlung chronisch erkrankter Patienten, Falschabrechnung der Kompressionstherapie. Einen anderen Geschehensablauf hat der Arzt bislang nicht glaubhaft gemacht.

Praxisanmerkung:

Deutliche Umsatzsteigerungen in einem Quartal sollte der Arzt vor Abgabe der Quartalsabrechnung softwareseitig auf Implausibilitäten überprüfen. Zeigen sich keine Auffälligkeiten, ist es gleichsam ratsam, einen Teil der Umsatzsteigerung für den Fall einer Berichtigung, die wie in diesem Fall noch Jahre nach der Abrechnung erfolgen kann, zurückzustellen.

Leitet die KV eine Plausibilitätsprüfung ein, fordert sie regelmäßig eine Erläuterung des Arztes. Dieser Erläuterung ist hohe Bedeutung zuzumessen! Die dort gesetzte Frist zur Erläuterung ist dringend zu beachten. Gegebenenfalls soll der Arzt eine Fristverlängerung beantragen. Anwaltliche Hilfe ist in dieser Lage ratsam.

Der Arzt sollte zuerst Quartalsprofile und Tagesleistungsprofile von der KV anfordern und diese dann mit den EBM-Zeitlegenden vergleichen. Gegebenenfalls weist die Praxis für den Arzt günstige, eine Auffälligkeit erklärende Besonderheiten auf wie z.B. Beschäftigung eines Assistenten, Job-Sharing, Vertretungsfälle für andere Kollegen, Notfälle oder Praxisschließungen in der Umgebung oder überdurchschnittliche Öffnungszeiten der Praxis.