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Der von dem deutschen Arzt verwendete Aufklärungsbogen „Dokumentierte Patientenaufklärung Augmentationsplastik“ beschreibt die Risiken der Verwendung von Silikonimplantaten für die Brust hinreichend genau. Zusammen mit den handschriftlichen Eintragungen des Arztes über Folgeschäden etc. ist die Aufklärung des Patienten hier als erfolgt anzusehen. An der TÜV-Prüfung der Implantate musste der Arzt damals nicht zweifeln. Auch bei kosmetischen Operationen dürfen die Anforderungen an die Patientenaufklärung nicht überspannt werden (vgl. OLG Karlsruhe, Urteil vom 20.04.2016 - 7 U 241/14). Patienten können Erklärungen des Arztes über Risiken sicher nur mittels von ihm unterzeichneter Unterlagen beweisen. 

Brustoperationsaufklärungsformular

Der Fall:

Die Patientin warf dem Arzt vor, sie nicht ordnungsgemäß über die Risiken der Verwendung von Silikon-Brustimplantaten des Herstellers PIP aufgeklärt zu haben. Der Arzt bestritt dies. Allgemein bestehen verschiedene Risiken: u.a. Implantat-Ruptur, Kapselfibrose, Austritt von Silikon, Infektion, begrenzte Haltbarkeit. Das OLG Karlsruhe hörte einen Sachverständigen an und wertete die Behandlungsunterlagen inklusive des verwendeten Aufklärungsbogens aus.

Die Entscheidung:

Im Ergebnis lehnte das OLG auch unter Zugrundelegung der hohen Aufklärungsanforderungen bei kosmetischen Operationen einen Aufklärungsfehler ab.

Aus den Gründen:

Nach diesen (hohen) Maßstäben (für die Aufklärung bei kosmetischen Operationen) ist bei einer Brustaugmentation mit Silikonimplantaten neben den allgemeinen Operationsrisiken (Blutung, Infektion, Narbenbildung, Kapselfibrose, Folgeoperationen, mögliche Notwendigkeit des Austauschs des Implantats, Gefahr einer Asymmetrie, möglicherweise unbefriedigendes kosmetisches Ergebnis) insbesondere darüber aufzuklären, dass Silikonimplantate im Durchschnitt eine begrenzte Lebensdauer aufweisen, die nach zehn Jahren eine regelmäßige Kontrolle und gegebenenfalls einen Austausch der Implantate erforderlich macht.

Nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen Dr. D. weisen Silikonimplantate eine begrenzte Haltbarkeit auf. Sie beträgt nach Erfahrungswerten durchschnittlich etwa 10 bis 15 Jahre, wobei ab dem 10. Jahr engmaschig kontrolliert werden sollte. Die tatsächliche Lebensdauer ist nach den mündlichen Erläuterungen des Sachverständigen vor dem Senat individuell verschieden; sie hängt von der Reaktion der Implantate mit dem umliegenden Gewebe ab, die wiederum von seiner Größe, dem Weichteilmantel, der Lage der Implantate und den körperlichen Aktivitäten der Patientin beeinflusst wird. Zu den Umständen, die die Lebensdauer der Implantate begrenzen, gehört auch das Risiko einer langfristigen Materialermüdung, die zu Mikrorupturen der Implantathülle führt. Werden solche Mikrorupturen im Ultraschall oder durch kernspintomografische Untersuchung festgestellt, ist es aus Sicherheitsgründen geboten, das betroffene Implantat auszutauschen, weil die Ruptur in der Regel zu einem, wenn auch nur minimalen, Austritt von Silikon führt.

Zum Zeitpunkt der hier durchgeführten Brustaugmentation im Jahre 2007 ist man allgemein von einer Rupturrate von 10% nach zehn Jahren ausgegangen. Nach einer von dem Sachverständigen herangezogenen neueren Studie aus dem Jahr 2014 beläuft sie sich auf rund 7 % (vgl. auch OVG Münster, Beschluss vom 3. April 2014 - 13 B 1309/13, juris Rn. 92: Versagensrate von 2-15 % bei anderen als P...-Silikonimplantaten nach 10 Jahren).

Beim Austritt von Silikon kann es, was auch schon im Jahr 2007 bekannt war, nach den Ausführungen des Sachverständigen zu lokalen Reaktionen kommen, wie etwa lokalen Gewebereaktionen oder einer Lymphknotenschwellung (vgl. auch OVG Münster, Beschluss vom 3. April 2014 - 13 B 1309/13, juris Rn. 95). Schwerwiegendere Folgen sind damit allerdings nach der Beurteilung des Sachverständigen nicht verbunden.

Letztes gilt auch für das sog. Gel-Bleeding, womit das Phänomen beschrieben wird, dass geringe Mengen des Gels aufgrund der Beschaffenheit der Implantathülle ausschwitzen können. Der Materialverlust ist allerdings bei den moderneren dickwandigen und mit dickflüssigem Gel gefüllten Brustimplantaten deutlich minimiert. Das Bleeding führt zu einem Volumenverlust von weniger als 10 %. Darin besteht nach den Ausführungen des Sachverständigen ein wesentlicher Vorteil von Silikonimplantaten gegenüber solchen mit Kochsalzlösung. Bei diesen besteht in wesentlich größerem Maß das - aufklärungspflichtige (OLG Hamm, Urteil vom 11. September 2006 - 3 U 74/06, juris) - Risiko des möglichweise auftretenden Volumenverlustes mit der Folge einer Fältelung der die Implantate umgebenden Brusthaut.

Schließlich besteht das Risiko, dass das Implantat durch eine massive Gewalteinwirkung, etwa einen Auto- oder Sportunfall, beschädigt wird. Allerdings gilt auch insoweit, dass modernere dickwandige und mit dickflüssigem Gel gefüllte Brustimplantate stumpfen Gewalteinwirkungen in erheblichem Umfang standhalten. Nach Herstellerangaben können sie etwa die Überfahrt mit einem Auto unbeschadet überstehen. Eher können solche Implantate durch spitze Gewalteinwirkung, wie etwa Messerstiche, verletzt werden. Auch in diesem Fall ist aber regelmäßig nicht mit einer Entleerung größerer Mengen der Silikonfüllung in den Körper zu rechnen. Denn es ist dickflüssig und in gewissem Umfang durch die körpereigene Kapsel eingeschlossen, die sich um das Implantat bildet. Über den durch die Beschädigung erforderlich werdenden Implantataustausch und möglicherweise lokale Gewerbereaktionen und Lymphknotenschwellungen hinaus ist daher auch bei einem solchen Ereignis nicht mit schwerwiegenden Gesundheitsschäden zu rechnen.

cc) Über diese Risiken hat der Beklagte zu 1 hinreichend aufgeklärt. Der Senat ist - wie schon das Landgericht - nach erneuter persönlicher Anhörung der Klägerin und des Beklagten zu 1 davon überzeugt, dass dieser über die in dem von der Klägerin unterzeichneten Aufklärungsbogen „Dokumentierte Patientenaufklärung Augmentationsplastik“ aufgeführten Risiken aufgeklärt und darüber hinaus auch die beschränkte Lebensdauer von Silikonimplantaten sowie das Risiko eines Gel-Bleeding und einer Implantatruptur mit den Folgen möglicher lokaler Gewebereaktionen erläutert hat.

Die erst- und zweitinstanzliche mündliche Anhörung der Klägerin und des Beklagten zu 1 hat bestätigt, dass rechtzeitig vor der Operation zwei Beratungs- und Aufklärungsgespräche stattgefunden haben. Die Klägerin hatte nach eigener Darstellung vor dem Aufklärungsgespräch am 7. April 2007 Gelegenheit, im Wartezimmer zur Vorbereitung auf das Aufklärungsgespräch den Aufklärungsbogen „Dokumentierte Patientenaufklärung Augmentationsplastik“ zur Kenntnis zu nehmen. In diesem sind die wesentlichen bei Brustimplantationen erforderlichen Risikohinweise enthalten wie insbesondere die Gefahr der Verletzung von Nerven und Blutgefäßen und einer korrekturbedürftigen Kapselfibrose, die in 5 % bis 12 % der Fälle auftritt und dann eine erneute Operation erforderlich macht. Die Klägerin hat den Aufklärungsbogen - wenn auch nach ihrer Darstellung vor Eintrag der handschriftlichen Ergänzungen - unterschrieben. Nach den handschriftlichen Eintragungen in dem Feld „Ärztliche Anmerkungen“ wurde anhand dieses Bogens ein dreißigminütiges Aufklärungsgespräch geführt, bei den außer den im Aufklärungsbogen genannten Risiken folgende mögliche Risiken und Komplikationen angesprochen wurden:

„Info über Folgeschäden, keine Übernahme durch Krankenkasse, eingeschränkte Lebensdauer der Implantate, Bleeding, LK-Schwellung, Dienstleistung ohne Garantie für Ergebnis u. Material“

Ob diese handschriftlichen Einträge von der Unterschrift der Klägerin gedeckt sind, kann dahinstehen. Es genügt, dass es sich um eine zeitnahe ärztliche Dokumentation des Aufklärungsgesprächs handelt. Insoweit sind die Eintragungen äußerlich unverdächtig. Irgendwelche Auffälligkeiten, die auf eine nachträgliche Ergänzung hindeuten, sind nicht ersichtlich. Die Eintragungen decken sich mit den handschriftlichen Eintragungen des Beklagten zu 1 in seiner Patientenkartei. Bei seinen erst- und zweitinstanzlichen Anhörungen hat der Beklagte zu 1 weitestgehend konsistent und in Übereinstimmung mit der schriftlichen Dokumentation ausgeführt, dass er den Patientinnen regelmäßig die begrenzte Lebensdauer von Silikonimplantaten erläutere, die zwar deutlich verbessert sei im Vergleich zu Kochsalzimplantaten, aber doch limitiert. Er sage den Patienten üblicherweise, dass die genaue Lebensdauer der Implantate nicht bekannt sei, dass sie aber „nicht ewig“ hielten, weil es zu Verschleißerscheinungen oder einer Ruptur kommen könne. In der Regel müssten die Implantate nach zehn Jahren ausgetauscht werden.

Ferner kläre er üblicherweise über das sog. Bleeding auf. Er erläutere seinen Patientinnen, dass es zu einem Austreten von Silikon durch die halbdurchlässige Wand kommen könne, dass es aber eine Bremse durch die körpereigene Kapsel gebe. Schließlich kläre er auch darüber auf, dass es bei Gewalteinwirkung zu einer Ruptur und zu einem Austritt von Silikon kommen könne.

Auch wenn der Beklagte zu 1 jedenfalls bei seiner Anhörung vor dem Senat verständlicherweise keine konkrete Erinnerung mehr an das rund sieben Jahre zurückliegende Aufklärungsgespräch mit der Klägerin hatte, ist mit diesen glaubhaften Angaben zum üblichen Vorgehen im Rahmen der Patientenaufklärung in Verbindung mit der übereinstimmenden schriftlichen Patientendokumentation der Beweis geführt, dass der Beklagte zu 1 die Klägerin in der geschilderten Weise über die Risiken der Brustaugmentation mit Silikonimplantaten aufgeklärt hat, nämlich insbesondere auch über die begrenzte Haltbarkeit der Implantate sowie das Risiko von Gel-Bleeding oder einer Implantatruptur.

Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs dürfen an den dem Arzt obliegenden Beweis einer ordnungsgemäßen Risikoaufklärung keine unbilligen und übertriebenen Anforderungen gestellt werden. Der Tatrichter hat die besondere Situation, in der sich der Arzt während der Behandlung des Patienten befindet, ebenso zu berücksichtigen wie die Gefahr, die sich aus dem Missbrauch seiner Beweislast durch den Patienten zu haftungsrechtlichen Zwecken ergeben kann. Ist einiger Beweis für ein gewissenhaftes Aufklärungsgespräch erbracht, sollte dem Arzt im Zweifel geglaubt werden, dass die Aufklärung auch im Einzelfall in der gebotenen Weise geschehen ist; dies auch mit Rücksicht darauf, dass aus vielerlei verständlichen Gründen Patienten sich im Nachhinein an den genauen Inhalt solcher Gespräche, die für sie etwa vor allem von therapeutischer Bedeutung waren, nicht mehr erinnern (BGH, Urteil vom 30. September 2014 - VI ZR 443/13, juris Rn. 8). So liegt es nach dem Gesagten hier.

Die Angaben der Klägerin und des Zeugen H. stehen, wie schon das Landgericht überzeugend dargelegt hat, dem Nachweis der Patientenaufklärung nicht entgegen.

Zwar hat die Klägerin auch vor dem Senat an der Darstellung festgehalten, der Beklagte zu 1 habe geäußert, die Implantate würden „ein Leben lang halten und sie würde diese mit ins Grab nehmen“. Diese Darstellung ist aber, ebenso wie die insoweit übereinstimmende Aussage des Zeugen H., die das Landgericht bereits zutreffend gewürdigt hat, nicht glaubhaft. Nach den Ausführungen des Sachverständigen widerspräche die Behauptung, Silikonimplantate würden sicher ein Leben lang halten, jeder medizinischen Erkenntnis. Es kann daher nicht angenommen werden, dass der Beklagte zu 1 eine solche Aussage getroffen hat. Zudem hat die Klägerin geschildert, dass sich der Wunsch nach einer Brustvergrößerung bei ihr schon vor den Besuchen bei dem Beklagten zu 1 „verfestigt“ hatte, weil sie mit dem Erscheinungsbild ihrer Brüste nach dem Stillen dreier Kinder unzufrieden war und ihr ohnehin die operative Entfernung einer Zyste in der Brust bevorstand. Es liegt daher nahe, dass die Klägerin entweder schon bei den Aufklärungsgesprächen für die mit der Operation verbundenen Chancen ein offeneres Ohr als für die Risiken gehabt hat, oder ihre Erinnerung an die gegebenen Risikohinweise im Nachhinein verblasst ist, nachdem sie bei ihrer persönlichen Abwägung den Chancen den Vorzug vor den möglichen Risiken gegeben und sich für den Eingriff entschieden hatte. Vor diesem Hintergrund spricht alles dafür, dass sie die vom Beklagten zu 1 geschilderten Vorteile von Silikonimplantaten gegenüber Kochsalzimplantaten überbewertet oder falsch in Erinnerung hat. Der Beklagte zu 1 räumt ein, dass er eine eindeutige Empfehlung für Silikonimplantate insbesondere wegen der gegenüber Kochsalzimplantaten verbesserten Haltbarkeit ausgesprochen hat. Dies war auch nicht falsch oder unzulässig verharmlosend. Nach den Ausführungen des Sachverständigen trifft es vielmehr zu, dass bei Silikonimplantaten in wesentlich geringerem Maß das Risiko eines (plötzlichen) Volumenverlustes mit der Folge einer Fältelung der die Implantate umgebenden Brusthaut besteht. Mit der Garantie einer lebenslangen Haltbarkeit kann dies nichts in Eins gesetzt werden.

Aus den gleichen Gründen erscheinen auch die Behauptung der Klägerin und die Aussage des Zeugen H. nicht glaubhaft, der Beklagte habe nicht über die Möglichkeit von Gel-Bleeding mit den Folgen möglicher lokaler Gewebereaktionen aufgeklärt. Die Implantathülle ist, wie auch der Sachverständige bestätigt hat, semi-permeabel. Das führt dazu, dass auch ohne Beschädigung Silikon in geringen Mengen nach außen treten kann. Wie der Sachverständige weiter ausgeführt hat, ist der Materialverlust allerdings bei den moderneren dickwandigen und mit dickflüssigem Gel gefüllten Brustimplantaten deutlich minimiert. Zudem ist das austretende Gel in gewissem Umfang durch die körpereigene Kapsel eingeschlossen, die sich um das Implantat bildet. Infolge von Gel-Bleeding ist daher regelmäßig nur mit lokalen Gewerbereaktionen und Lymphknotenschwellungen, nicht aber mit schwerwiegenden Gesundheitsschäden zu rechnen.

Bei dieser Lage ist die Einlassung der Klägerin, über das Risiko von Gel-Bleeding sei nicht aufgeklärt worden, damit erklärbar, dass sie den Hinweis auf dieses - nach dem Gesagten im Hinblick auf seine Folgen nicht besonders schwerwiegende - Risiko entweder von Anfang an als für ihre persönliche Entscheidung unerheblich eingeordnet hat oder ihre Erinnerung hieran mit der Zeit verblasst ist.

Die Aufklärung des Beklagten zu 1 über dieses Risiko war auch unter Berücksichtigung der zusätzlichen Erläuterung, dass es „eine Bremse durch die körpereigene Kapsel gebe“ nicht irreführend oder verharmlosend. Wie der Sachverständige im Senatstermin erläutert hat, stellt die körpereigene Kapsel durchaus eine gewisse Barriere gegen den Übertritt von Silikon dar. Die Folgen eines Gel-Bleeding sind, selbst wenn die Kapsel im engeren Sinn überwunden wird, jedenfalls auf das umliegende Gewebe begrenzt.

Was eine mögliche Beschädigung der Implantate durch Gewalteinwirkung betrifft, hat die Klägerin selbst eingeräumt, dass dies bei dem Aufklärungsgespräch thematisiert wurde. Sie selbst hat den Beklagten zu 1 nach ihrer Darstellung vor dem Senat gefragt, ob die Implantate platzen könnten, wenn man z. B. in ein Flugzeug steige. Der Beklagte zu 1 habe dies verneint und erklärt, es handele sich um „superteure Produkte“, nämlich „TÜV-geprüfte Medizinprodukte“, da könne man mit einem Auto drüber fahren oder mit dem Messer hineinstechen.Im letzteren Fall seien die Implantate zwar defekt, aber „es passiere nichts“.

Der Klägerin war damit die - ohnehin naheliegende - Gefahr, dass ein Implantat durch extreme Gewalteinwirkung beschädigt werden kann, bekannt. Diese Gefahr wurde vom Beklagten zu 1 durch die zitierten, zugunsten der Klägerin als wahr unterstellten Aussagen auch nicht in unzulässiger Weise verharmlost. Denn nach den Ausführungen des Sachverständigen entspricht es durchaus den Herstellerangaben, dass die modernen Silikonimplantate die Überfahrt mit einem Auto unbeschadet überstehen können. Ferner trifft es zu, dass bei einer Implantatverletzung durch spitze Gewalteinwirkung, wie etwa einem Messerstich, regelmäßig nicht mit einer Entleerung größerer Mengen der dickflüssigen und in gewissem Umfang zusätzlich durch die körpereigene Kapsel eingeschlossen Silikonfüllung in den Körper zu rechnen ist. Über den durch die Beschädigung erforderlich werdenden Implantataustausch und möglicherweise lokale Gewerbereaktionen und Lymphknotenschwellungen hinaus ist daher auch bei einem solchen Ereignis nicht mit schwerwiegenden Gesundheitsschäden zu rechnen. In diesem Sinne musste die Klägerin die behauptete Äußerung, auch wenn man mit dem Messer hineinsteche „passiere nichts“, verstehen. Der Risikohinweis, dass austretendes Silikon lokale Gewebereaktionen hervorrufen kann, wird dadurch nicht relativiert.

dd) Auch im Übrigen hat der Beklagte die mit den Silikonimplantaten verbundenen Risiken nicht unzulässig relativiert oder verharmlost. Eine solche Verharmlosung liegt insbesondere nicht darin, dass der Beklagte zu 1 die Silikonimplantate empfohlen und als „TÜV-geprüfte Medizinprodukte“ bezeichnet hat. Diese Aussage war jedenfalls nach dem damaligen Erkenntnisstand richtig. Der Beklagte zu 1 hatte keinen Anlass, an der Qualität der TÜV-Prüfung zu zweifeln und musste daher auch nicht davon Abstand nehmen, hierauf im Aufklärungsgespräch hinzuweisen. Auch bei kosmetischen Operationen dürfen die Anforderungen an die Patientenaufklärung nicht überspannt werden. Dass eine schonungslose Aufklärung über Risiken geboten ist, bedeutet nicht, dass Risiken überdramatisiert werden müssen (OLG Köln, Beschluss vom 2. September 2015 - 5 U 57/15) oder dass der Arzt gar von dem Eingriff insgesamt abraten muss.

Anmerkung:

Das Urteil beschrfeibt informativ die allgemeinen und besonderen Risiken einer Brustimplantation.

Die Ausführungen des OLG sind nachvollziehbar und entsprechen der höchstrichterlichen Anforderungen. Nur in einem (wesentlichen) Punkt ist dem OLG nicht zuzustimmen. Hinsichtlich der Frage, ob der Arzt der Patientin sagte, die Implantate würden „ein Leben lang halten und sie würde diese mit ins Grab nehmen“ ist das OLG den Ausführungen des Arztes gefolgt, der erklärte, so etwas nicht zu der Patientin gesagt zu haben.

Nun ist bekannt, dass eine einzelne Äußerung eines Arztes eine (an sich völlig korrekte) Risikoaufklärung entwerten kann.

Dass die Äußerung des Arztes „das hält ein Leben lang“ medizinischem Standard widerspricht, ist kein Argument dafür, dass der Arzt dies nicht so gesagt hat. Auch Ärzte machen Fehler oder reden mal „Unsinn“ (insbesondere wenn sie eine einträgliche Brustoperation „an die Frau“ bringen wollen). Und dass die Klägerin für Vorteile ein offeneres Ohr hatte als für Risiken, ist nur eine vage Deutung des Gerichts, die überdies aus sich heraus nicht widerlegt, dass der Arzt gesagt hat, „das hält ein Leben lang“.

Gleichermaßen wenig überzeugend sind die sich anschließenden Ausführungen des OLG zur Aufklärung über das "Gel-Bleeding". Sie tragen das Urteil nicht. 

Tipp:

Patienten kann nur geraten werden, alles was Ihnen der Arzt sagt (z.B. „ich werde Sie selbst operieren (Chefarzt)“ oder „das (Implantat) hält ein Leben lang (smarter Brustchirurg)“ einfach 1:1 in das freie Feld des Aufklärungsformulars reinzuschreiben. Etwa so: „Arzt: Das Implantat hält ein Leben lang“. Wenn Arzt und Patient das dann so unterzeichnen (und der Patient eine Kopie erhält, wie es das Gesetz verlangt), dann ist alles geklärt und er wird im Nachhinein nicht behaupten (können) so etwas nie gesagt zu haben. Und wenn der Arzt nicht zu seiner mündlichen Aussage „stehen will“, dann ist das ein guter Zeitpunkt, die ganze Sache noch einmal zu überdenken.

Und bedenken Sie, dass das Hinzuziehen eines Zeugen beim Aufklärungsgespräch auch keine absolute Sicherheit bringt - auch im hiesigen Fall hatte die Patientin einen Zeugen hinzugezogen. Den fand das OLG aber nicht glaubhaft. 

Also: Was Ihnen als Patient gesagt oder zugesichert wurde, das schreiben Sie einfach mit dem Kugelschreiber in das freie Feld des Aufklärungsformulars oder einfach irgendwo unten hin oder an den Rand (jedenfalls aber noch räumlich vor dem Unterschriftenfeld) - seien Sie da ruhig ein Formular-Anarchist. Und Sie werden keine Probleme mehr haben, das Jahre später zu beweisen.

Dieser Tipp gilt übrigens auch für Kaufverträge, Mietverträge und überhaupt alle Verträge und Formulare. Denn nur was aufgeschrieben wurde, ist beweisbar. Nichts interessiert einen Richter so sehr, wie eine schriftliche Notiz, die (am besten noch datiert) unterschrieben wurde.

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