(18.12.2018) Ermächtigte Krankenhausärzte müssen nicht am ärztlichen Bereitschaftsdienst teilnehmen. Denn ein ermächtigter Arzt ist nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen, sondern lediglich für bestimmte Leistungen zur Deckung eines qualitativen Bedarfs in der ambulanten Versorgung der Versicherten ermächtigt. Die Ermächtigung stellt einen grundsätzlich anderen Grad der Einbeziehung in die vertragsärztliche Versorgung dar als die Zulassung (Bundessozialgericht, Urteil vom 12.12.2018 - B 6 KA 50/17 R).
Der Fall:
Der Kläger ist leitender Oberarzt der Klinik für Urologie am Klinikum A-Stadt in Hessen. Seit mehreren Jahren ist er als angestellter Krankenhausarzt tätig und zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt. Nach der Ermächtigung darf er 135 Fälle pro Quartal auf Überweisung niedergelassener Urologen behandeln.
Die Vertreterversammlung der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) beschloss am 25.05.2013 eine neue Bereitschaftsdienstordnung (BDO) als Grundlage für die Reform des Ärztlichen Bereitschaftsdienstes in Hessen. Die neue Bereitschaftsdienstordnung enthält im Gegensatz zu der bisherigen Notdienstregelung eine Teilnahmepflicht aller ermächtigten Krankenhausärzte. § 3 Absatz 1 der am 01.10.2013 in Kraft getretenen BDO lautet:
„Am ÄBD nehmen grundsätzlich, im Umfang ihres Versorgungsauftrages, alle Arztsitze in einer ÄBD- Gemeinschaft sowie alle ermächtigten Krankenhausärzte teil. Die Inhaber der Arztsitze nehmen mit der Anzahl ihrer Arztsitze teil. Medizinische Versorgungszentren (MVZ) nehmen mit der Anzahl der jeweiligen Vertragsarztsitze am ÄBD teil, die Verantwortung für die Teilnahme liegt beim ärztlichen Leiter des MVZ. Ermächtigte Krankenhausärzte nehmen im Umfang von 0,25 eines Versorgungsauftrags am ÄBD teil".
Gegen einen ihn zum Bereitschaftsdienst einteilenden Bescheid der Beklagten hat der Kläger unter dem 08.08.2014 Klage erhoben. Er ist der Ansicht, dass die Regelung des § 3 der BDO unwirksam sei, soweit ermächtigte Krankenhausärzte verpflichtet werden würden, am ÄBD teilzunehmen. Insoweit habe das BSG zuletzt mit Urteil vom 11.12.2013 (B 6 KA 39/12 R) entschieden, dass die Pflicht zur Teilnahme am ÄBD aus dem Zulassungsstatus des niedergelassenen Arztes folge. Insoweit habe das BSG klargestellt, dass der Gesetzgeber die Teilnahme am Bereitschaftsdienst als Annex zur Niederlassung in freier Praxis ausgestaltet habe. Zwischen Zulassung und Ermächtigung gebe es aber gravierende Unterschiede, da die Ermächtigung einen besonderen Versorgungsbedarf voraussetze. Die Arbeitskraft der Krankenhausärzte diene darüber hinaus auch in erster Linie der stationären Behandlung, so dass die Heranziehung rechtswidrig sei.
Das Sozialgericht wies die Klage ab (SG Marburg, Urteil vom 25.2.2015 - S 11 KA 11/15). Der Grundsatz der gleichmäßigen Belastung bei der Heranziehung zum vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst gebiete es, dass – abgesehen von den geregelten Ausnahmetatbeständen - möglichst alle vertragsärztlich tätigen Ärzte Berücksichtigung finden.
Der Urologe legte Berufung ein und das LSG gab nun dem Urologen Recht. Denn ermächtigte Ärzte seien nicht mit Vertragsärzten vergleichbar.
Die beklagte KÄV ging in Revision zum Bundessozialgericht.
Die Entscheidung:
Die Regelung der Bereitschaftsdienstordnung verstößt aus Sicht des BSG gegen höherrangiges Recht greife deshalb hier nicht ein.
Das Kernargument der beklagten KÄV - jeder Arzt, der zur ambulanten Versorgung berechtigt ist, müsse auch deren Pflichten wie die Mitwirkung am Bereitschaftsdienst mittragen - hat das BSG gleich entkräftet: Es stimme nicht, denn nach § 26 der Berufsordnung für Ärzte in Hessen sind (nur) die niedergelassenen Ärzte zur Teilnahme am Notdienst verpflichtet, Krankenhausärzte dagegen nicht.
Im Kern kommt das BSG in Fortführung seiner bisherigen Rechtsprechung zu dem Ergebnis, dass der Kläger nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sei, er sei vielmehr (ausnahmsweise) für bestimmte vertragsärztliche Leistungen zur Deckung eines qualitativen Bedarfs in der ambulanten Versorgung der Patienten ermächtigt. Damit werde eine Versorgungslücke befristet geschlossen. Die Ermächtigung stelle einen grundsätzlich anderen Grad der Einbeziehung in die vertragsärztliche Versorgung dar als die Zulassung. Damit knüpft das BSG an seine bisherige Rechtsprechung an.
Die Ermächtigung nach § 116 Satz 1 SGB V werde nur mit Zustimmung des jeweiligen Krankenhausträgers erteilt und ihre Ausübung stellt nur eine "Nebenfunktion" zur hauptberuflichen Tätigkeit des angestellten Arztes im Krankenhaus dar. Eine "Rund um die Uhr"-Verfügbarkeitsverpflichtung für die Sicherstellung der vertragsärztlichen ambulanten Versorgung treffe den ermächtigten Krankenhausarzt gerade nicht. Der ermächtigte Krankenhausarzt könne am Notdienst nur in Abstimmung mit seinem Arbeitgeber mitwirken. Der Dienstplan des Krankenhauses und der Notfalldienstplan müssten koordiniert werden.
Praxisanmerkung:
Zu Recht weist das BSG darauf hin, dass Klinikärzte in konkrete Dienstpläne der Klinik eingegliedert sind und damit nicht die Möglichkeit haben, den Dienst zu verlassen, um zu unvorhersehbaren Notfällen zu eilen. Eine Koordination von Dienstplan und Bereitschaftsdiensten ist praktisch kaum möglich. Oftmals sind Klinikärzte in Nachtschichten der einzige Arzt auf Station. Würde dieser für einen bereitschaftsdienst abgezogen, wäre die Station ärztlich unbesetzt und die Versorgung der Klinikpatienten - dies insbesondere bei Notfällen, die ärztlicher Hilfe bedürfen - wäre gefährdet. Insofern ist die Argumentation des BSG gut nachvollziehbar.
Ansonsten verpflichtet das BSG unbarmherzig jeden niedergelassenen Vertragsarzt zum Notdienst und läßt nur wenige Ausnahmen zu. Ermächtigte Ärzte sind aber keine Vertragsärzte, wie das BSG klarstellt.